0 引言

       淋巴系统是人体重要免疫系统，由淋巴结、淋巴管、淋巴细胞及其他一些相关的淋巴组织或器官组成，是人体内重要的防御功能系统，具有清洁、造血等功能^[1]。淋巴水肿是一种因淋巴液回流障碍，淋巴管超负荷并影响淋巴系统输送能力，进而引起皮下组织淋巴液积聚并导致纤维化的疾病^[2]，其病因包括先天性发育异常（原发性）和继发性损伤（如癌症术后）^{[3, 4]}。全世界约有2.5亿人受到该疾病的影响，这些病例中超过99%与继发性原因有关，比如乳腺癌、丝虫病、手术或创伤、慢性静脉功能不全、肥胖等^[5]。由于尚无根治性治疗，早期诊断和治疗对于控制水肿恶化、延缓疾病进展以及提升患者生活质量至关重要^[6]。淋巴系统解剖结构及功能的准确评估是淋巴水肿早期诊断、精准分期及个性化治疗方案制订的关键。近年来关于淋巴水肿影像诊断的研究日益增多，但各种影像学方法的临床适用性、技术特点等问题尚未得到充分阐明。因此，本文回顾了当前核素淋巴造影、吲哚菁绿淋巴造影（indocyanine green, ICG）、双能X线、超声、电子计算机断层扫描（computed tomography, CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）等影像学技术在淋巴水肿诊断及治疗反应中的应用进展，并对未来的研究方向进行了初步展望，旨在为淋巴水肿影像学诊断提供综合参考，为临床实践中的早期诊断、个性化治疗策略制订及疗效评估提供理论依据。

1 核素淋巴造影术的技术进展与临床应用

       核素淋巴造影术（又称淋巴闪烁造影）是国际淋巴学会和国际血液联合会推荐为淋巴水肿诊断的金标准^[7]。该技术通过注射标记示踪剂的大分子进入组织，利用γ射线成像来显示淋巴液的输送情况，不仅能显示淋巴管和淋巴结的形态，还能反映淋巴液回流的动力学变化，掌握淋巴系统的形态结构和功能状态^[8]。这种成像方式对于判断淋巴水肿的发生、评估淋巴阻塞的严重程度起着至关重要的作用，是选择治疗方法和跟踪疗效评估的重要环节^[9]。核素淋巴造影术作为一种经典的淋巴系统评估方法，广泛应用于淋巴回流、淋巴水肿的诊断和分期^[10]，如HASSANEIN等^[11]的临床研究所示，该技术对淋巴水肿诊断的敏感度和特异度分别高达96%和100%。不仅如此，核素淋巴造影术的显像分期与疾病临床表现具有相关性，这在PAPPALARDO等^[12]和YOON等^[13]的研究中均有证实，他们的研究显示，该技术的淋巴显像分期与蜂窝织炎发作、水肿肢体周径差异等临床表现具有统计学相关性（P<0.05）。此外，临床上这种显像技术也被用于评估淋巴显微手术的治疗效果，特别是对乳腺癌相关淋巴水肿患者的术后评估及后期随访^[14]。HONG等^[15]的研究显示，核素淋巴造影术的显像分期是乳腺癌术后患者上肢过度围度的独立变量，通过后续淋巴显像进行淋巴重定位可以帮助观察淋巴系统的功能变化，从而指导乳腺癌术后相关性淋巴水肿的治疗。然而，有研究对核素淋巴造影术在淋巴水肿早期诊断的应用提出质疑，通过与ICG淋巴造影术的对比，发现该技术在早期淋巴水肿的诊断中存在局限性，其显像准确性低于ICG淋巴造影检测^[16]。

       核素淋巴造影术对淋巴水肿的诊断和分期具有重要意义，并对术后相关性淋巴水肿的评估和治疗具有指导作用，但因分辨率较低，实时成像和动态评估淋巴功能方面的不足，限制了该技术在早期淋巴水肿诊断和手术规划中的应用。未来研究或许应侧重于开发新型示踪剂，这不仅能提高影像分辨率，还能减少辐射暴露风险，进一步提升临床适用性和诊断准确性。

2 ICG淋巴造影术的技术进展与临床应用

       ICG淋巴造影术是一种常用的淋巴管功能检查方法，因具有简单、微创的优势而广泛用于淋巴水肿的诊断^[17]。作为淋巴静脉吻合术（lymphatico-venous anastomosis, LVA）的成像工具，ICG淋巴造影术能够实时显示淋巴管，清晰显示淋巴管的分布并实现淋巴管功能可视化，已从手术室扩展至门诊用于评估淋巴手术的适应性^{[18, 19, 20]}。研究表明^[21]，通过确定最合适的ICG注射部位和次数，可以全面评估下肢淋巴系统，并区分前内侧、前外侧以及后内侧、后外侧四条淋巴管通路，同时基于光声技术的淋巴造影术，可将吸光小分子物质（血红蛋白或黑色素）以及ICG在淋巴管中的分布可视化。有研究表明，注射微克级剂量的ICG后，ICG与白蛋白和脂蛋白结合，可在1.5 cm深度内清晰可视化浅表淋巴结构，实现淋巴管功能评估^[22]，但该技术实际成像深度可能会根据个体皮肤厚度和注射部位的差异有所变化，并且显影速度无法量化，尚不能满足淋巴系统功能状态的精确评估。为了克服传统ICG成像的局限，段曼^[23]设计的纳米颗粒载体提升了ICG的淋巴管靶向性和体内循环时间，为量化显影速度提供了更稳定的成像基础。

       由于ICG淋巴造影术具有显像清晰和淋巴管功能可视化等优点，该技术能为早期淋巴水肿的诊断和指导治疗提供重要依据，如LIU等^[24]和SORAN等^[25]的研究表明，即使患者尚未出现明显的临床症状，ICG淋巴造影术也能识别乳腺癌术后轻度水肿患者的淋巴管异常，其敏感度达到95%以上，ICG阳性组淋巴水肿发生率明显高于ICG阴性组（P=0.027）。ICG淋巴造影术不仅用于淋巴水肿的早期诊断和LVA术前检查，还在其他手术规划中广泛应用。CHEN等^[22]为泌尿生殖系统癌症患者行微创和开放性手术时，通过静脉给药ICG促进血管识别和组织灌注评估，以获得切除时的精确边缘，提高手术成功率并改善肿瘤预后。

       ICG淋巴造影术具有无辐射、显像清晰和实时成像等优势，能很好地应用于临床早期淋巴水肿的诊断、手术规划及术中导航。然而，该技术在深度成像及标准化量化评估方面存在一定局限，如仅能对皮下1.5 cm以内的浅表淋巴管实现清晰的可视化，且无法量化显影速度以精确评估淋巴功能。因此，如何增强深部淋巴管的可视化和量化淋巴显影速度是未来研究的关键方向。新型纳米载体装载的ICG可有效改善稳定性和成像时间量化等问题，但成像深度问题依然有待解决，且纳米载体的选择和应用仍需更多基础和临床研究验证。

3 双能X线的技术进展与临床应用

       X线淋巴成像是最早用于淋巴管定位的传统技术，通过皮内注射亚甲蓝来标记淋巴管和淋巴结，还可通过淋巴结穿刺注入碘化油进行造影^[26]。然而，该技术由于时间耗费大且侵入性强，且无法显示淋巴功能，现已被更现代的成像方法取代。双能X线技术是一种用于测量骨密度和身体成分的无创方法，通过两种不同能量的X线测量组织的吸收差异，评估骨密度、脂肪和瘦肌量。淋巴水肿常引起肢体肿胀，伴随脂肪和瘦肌量的变化，双能X线能精确测量水肿肢体中脂肪、瘦肌的质量分布，间接推算体积，因此也被应用于淋巴水肿的评估^[27]。另外，结合患肢与健肢软组织成分的比值及标准化参数，如肌肉萎缩或脂肪沉积等变化，双能X线能够量化淋巴水肿的程度，同时评估水肿对组织结构的具体影响^[28]。近年来有多项研究表明双能X线与其他影像学技术结合，可为淋巴系统的状态提供更全面的信息。AMMITZBOLL等^[29]的研究表明，结合双能X线和核素淋巴造影术用于乳腺癌患者的术后检查，能通过对淋巴周围组织的显像和测量，精确评估淋巴水肿情况。JORGENSEN等^[30]的研究发现，在ICG淋巴造影基础上结合双能X线，相比于传统体积测量方法（如卷尺测量、周径测量法等），能更准确地评估乳腺癌相关淋巴水肿患者的多余脂肪和瘦组织含量，从而为治疗提供更精准的指导。

       双能X线虽不能直接诊断淋巴水肿，但与其他淋巴成像技术结合使用时，如核素淋巴造影术和ICG淋巴造影术，可显著提升淋巴水肿诊断、分期和治疗的精确性和可靠性。未来研究应聚焦于双能X线与其他影像学技术的联合应用，以更全面评估淋巴水肿。

4 超声的技术进展与临床应用

       超声是淋巴水肿影像学检查的重要手段，通过评估皮肤增厚和低回声区能够区分淋巴水肿与脂肪水肿，并因操作简便、无创，成为临床上广泛应用的诊断工具^[31]。皮下组织回声的均匀性和高回声纤维条索的清晰度分析是超声评估的关键，这些特征也被用于判断淋巴水肿的严重程度，并提供一种基于影像的分期系统^[32]。通过这种分期系统，临床医生能够更准确地掌握病情进展，从而优化和调整治疗策略^[33]。在淋巴水肿患者中，超声图像通常表现为间歇性均匀的低回声区和镜面畸形，当淋巴液在浅筋膜间隙内裂隙状积聚时，超声还能进一步细化分期标准^[34]，这些特点使超声成为评估淋巴水肿的重要手段之一，但如何观察以及评估这些显影需要依赖操作者的经验。最新的研究发现^[35]，剪切波弹性成像技术能够无创地评估淋巴水肿肢体的皮下组织纤维化情况，进一步提升了超声在临床中的应用价值。通过结合对比剂，超声在早期乳腺癌患者的前哨淋巴结识别中表现出高达100%的识别率，高于传统的亚甲蓝方法，进一步证实其在淋巴系统疾病诊断中的广泛应用前景^[36]。尽管ICG淋巴造影术是LVA术前标准检查，但有研究表明超高频超声在无ICG淋巴造影术的情况下，也能为LVA术前规划提供良好参考。例如，BIANCHI等^[37]通过术前和术中超高频超声，评估淋巴水肿患者适合LVA的淋巴管，并结合淋巴通道与受体小静脉的动态信息进行术后定量分析，为LVA的术前规划提供了重要指导。同样，KIM等^[38]对25例淋巴水肿患者行术前和术中超高频超声检查，仅1例因术中无法识别静脉而未完成LVA，成功率高达96%。

       超声检查简便、无创、能提供淋巴水肿的影像学分期，已在临床评估中发挥重要作用。超高频超声能精准显像淋巴管并提供受体小静脉动态信息，有效指导LVA术前规划，这使缺乏ICG设备的机构或ICG过敏患者也能顺利开展LVA。然而，超声检查对深层淋巴结构可视化的局限性，以及结果的可靠性一定程度上依赖于操作者的经验是该技术公认的不足。因此，未来的研究应致力于提升超声成像的空间分辨率与诊断客观性，如开发新一代高效超声对比剂以增强淋巴管的可视化效果，进一步推动其在淋巴水肿早期诊断和疗效评估中的应用。

5 CT的技术进展与临床应用

       CT是一种非侵入性影像技术，通过精确准直的X射线进行多角度旋转扫描，结合高灵敏度探测器采集多角度透射数据，并利用计算机重建生成反映人体器官和组织密度差异的断层影像，用于检测病变。CT增强扫描通过注射对比剂，使不同组织和病灶的密度差异更为显著，提升了病灶的可视性，从而提高诊断的准确性，但这也带来了更高辐射风险^[39]。淋巴水肿的CT典型表现为蜂窝状外观和脂肪小叶的改变，能够有效区分淋巴水肿与其他病变，如蜂窝织炎和全身性水肿。研究表明^[40]，CT在淋巴水肿诊断中的敏感度和特异度分别为93%和100%，对隐匿性淋巴水肿的诊断显示出极高的准确性。CT的另一个优势在于其能够进行精确的定量分析，例如，通过CT扫描，可以测量皮肤、皮下组织和肌肉的体积，以及具有蜂窝状特征的小梁区域的范围，这些定量数据对于淋巴水肿的评估和治疗具有重要的参考价值。YOON等^[41]的研究发现，CT显示的蜂窝状体积比与肢体淋巴水肿的临床严重程度（r=0.814，P<0.001）和核素淋巴造影分期（r=0.799，P<0.001）呈显著的正相关，这与YOO等^[42]的研究结果一致，并且YOO等还开发了一种基于CT的算法，进一步提升了CT在下肢淋巴水肿量化分析中的应用潜力。不仅如此，CT还能够帮助识别静脉病因和偶发的恶性肿瘤，尤其在淋巴结转移的手术准备期间，CT能帮助确定将被摘取的淋巴结血管的大小和走向，评估这些淋巴结的数量和分布，这对淋巴结转移术的规划至关重要^[43]。近年来CT与人工智能（artificial intelligence, AI）技术的结合已经应用于淋巴水肿的研究与诊断。GENG等^[44]的研究发现，AI对于低剂量淋巴CT图像，具有评估与提高影像质量的作用，它可以通过图像重建算法提高图像质量，减少噪声和伪影。

       CT通过提供详细的解剖信息和组织分布特征，不仅有助于淋巴水肿的诊断，还在病情监测和治疗方案制订中发挥着重要作用。尽管CT增强扫描可以显著提高诊断的准确性，但辐射暴露和对比剂的使用仍然带来一定的风险，这要求在临床应用中权衡其利弊。此外，CT与AI结合的应用展现出巨大的潜力，尤其是在自动化图像分析、诊断精确度提升以及治疗监测方面。未来研究可聚焦于开发新型对比剂，助力AI技术与CT的结合，以降低增强CT的辐射暴露风险并提高影像质量，从而实现CT在淋巴水肿诊断中的高效、精准应用。

6 MRI的技术进展与临床应用

       MRI凭借其高分辨率和软组织对比度，已成为诊断淋巴水肿的关键工具^[45]。与其他技术相比，MRI具有独特优势。它能够通过调整脉冲序列突出水肿、脂肪及对比剂的信号，同时避免电离辐射的暴露，适合长期监测，但复杂的成像原理和扫描序列等原因也让该技术的成像时间变长。磁共振淋巴管成像（magnetic resonance lymphangiography, MRL）技术对淋巴水肿的诊断显示出明显优势，尤其是在提供更高分辨率、三维成像以及深层淋巴通道可视化方面，相比淋巴核素成像和近红外淋巴造影更具优势^{[46, 47]}。MRL分为增强型和非增强型两类，增强型磁共振淋巴管成像（contrast-enhanced magnetic resonance lymphangiography, CE-MRL）通过使用对比剂来增强淋巴管的可视化效果，清晰地显示淋巴管的扩张、阻塞以及周围组织的变化，从而帮助医生准确诊断淋巴水肿的程度^[48]。淋巴管在MRI下具有较高的T2弛豫时间（约600 ms），重T2加权成像能够增强淋巴系统液体体积的信号，同时抑制周围组织的信号传导，从而获得淋巴水肿的精确影像，因此大多数成像方案采用重T2加权序列来清晰显示扩大的淋巴管系统^[49]。对比剂的使用虽然可以增强淋巴管系统的信号，但由于其部分被血液吸收，特异性较低，可能影响诊断的准确性^[50]。随后，KAYADIBI等^[51]研究发现超声引导下的钆对比剂注射结合T1加权成像在术前及术后评估中具有很好的应用前景，特别适用于淋巴显微外科手术的围手术期监测，该技术能够动态显示中央淋巴结构的可视化，为临床提供重要信息，弥补了重T2加权序列这一不足。CE-MRL虽然能够提供精准的淋巴系统解剖图像，为评估淋巴水肿的分期和程度提供有价值的信息；但由于需要使用对比剂，CE-MRL可能存在一定的风险，例如对比剂过敏或对肾功能有潜在影响^{[52, 53]}。相比之下，非增强型磁共振淋巴成像（non-contrast-enhanced magnetic resonance lymphangiography, NCE-MRL）无需使用对比剂，通过特定的成像序列（如重T2加权序列）无创地评估淋巴管及周围液体的特征，风险较小^[54]。重要的是，多项研究已经证实NCE-MRL对癌症患者的四肢淋巴水肿的诊断和分期与临床淋巴水肿分期（P=0.002）和核素淋巴造影显像（P=0.000 2）有很好的相关性^{[55, 56]}，因此在某些特殊临床场景，如对比剂过敏或肾功能不全患者，NCE-MRL也能为患者提供有效且更安全便捷的检查手段。

       三维重建技术是MRI的一大优势，该技术在淋巴水肿临床应用中也发挥着重要作用，它不仅能精确测量肢体容积，为术前术后病情评估和随访提供有力支持，还可动态监测淋巴水肿患者的病情变化^{[48, 57, 58]}。例如，QUARTUCCIO等^[59]对11项同时进行MRI和淋巴闪烁显像检查的临床研究进行回顾性分析发现，在评估上肢淋巴水肿时，MRI的敏感性优于淋巴闪烁显像，并且MRI技术提供了淋巴闪烁显像的补充结果，实时监测淋巴流量，提高了淋巴水肿诊断的准确性。对于需要长期监测和深层淋巴结构可视化的患者，MRI无疑是最佳选择，因为其明显弥补了超声在这些方面的局限^[60]。随着技术的进步，新型成像剂的出现，淋巴系统可视化更加精确，而AI技术则可以通过图像分析以及自动识别和量化淋巴管的功能变化，辅助医生进行早期诊断和病情评估^{[61, 62, 63]}，这些成果使得MRI在淋巴水肿诊断和分期中的作用进一步提高，为精确医学提供更多支持。

       MRI在淋巴水肿的临床应用中仍面临诸多挑战，如成像时间较长、对比剂选择受限，以及在淋巴管细节可视化方面的局限性，尤其在不同淋巴水肿亚型的诊断与评估中，难以精准识别和区分。未来研究应聚焦于技术创新和新型对比剂研发，推动MRI与AI的深度结合，以及与其他影像学技术（如核素淋巴造影术，超声等）的联合应用。通过缩短成像时间、增强影像细节能力，弥补单一技术的不足，深入探索MRI在不同亚型淋巴水肿诊断与评估中的应用，为精准诊断和个性化治疗方案的制订提供更有力的支持。

7 小结与展望

       淋巴水肿作为一种组织水肿疾病，虽然肢体肿胀是其最典型的表现，但由于早期症状较轻或与其他类型水肿相似，临床诊断仍面临一定挑战。影像学检查在定位淋巴组织解剖位置，评价淋巴组织功能方面具有重要作用，对淋巴水肿的诊断（尤其是早期诊断）以及指导治疗与评估至关重要。深入了解和掌握各种影像学技术的临床应用场景，有助于更准确地把握疾病，避免医疗资源浪费，为患者带来更好的治疗和预后。总体而言，尽管CT和MRI等影像学技术能准确评估淋巴系统的形态学变化，特别是MRI能清晰显示淋巴管及淋巴结的解剖形态，发现淋巴结内微小转移病灶，在诊断中展现出高分辨率、三维成像和深层淋巴通道可视化等优势，但无法提供淋巴功能的定量动力学信息，而相较于ICG淋巴造影术，核素淋巴造影术具有显示全身淋巴系统的优势，因此核素淋巴造影术目前仍是淋巴水肿诊断的首选。随着新型成像剂的不断研发和AI技术的飞速发展，尤其是AI在疾病预测、风险评估以及辅助精确诊断等方面的应用，推动了影像学检查的自动化和智能化进程，这将极大地提高淋巴水肿诊断的准确性。未来，随着多模态影像技术的进一步发展和融合，结合AI辅助诊断的精准性，淋巴水肿的早期诊断和病程监测有望实现更高效的动态评估，为临床提供更全面的信息支持，为个性化治疗方案的制订和精准医学的发展提供坚实的技术支持。