本研究为回顾性研究，遵守《赫尔辛基宣言》，并经过南京大学附属鼓楼医院医学伦理委员会审核批准，免除受试者知情同意，批准文号：2023-563-02。

       患者男，37岁，半月余前无明显诱因出现头痛，右侧为主，间断发作，偶有恶心，无呕吐，有一过性晕倒在地，无视物糊、言语不清、肢体运动障碍、四肢抽搐等，于2024年2月来南京大学附属鼓楼医院就诊。头颅CT平扫检查示右侧颞叶囊实性占位，实性部分呈稍高密度（图1A）。

       MRI表现：右侧颞叶囊实性巨大肿块，占位效应明显，与周围组织分界清晰，中线结构左偏，右侧脑室受压移位。肿块实性部分可见斑片状T1WI高信号、T2WI高信号影，液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery, FLAIR）序列呈混杂高信号，提示含有脂肪。周围见环状低信号影，弥散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）及表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）显示弥散受限；肿块囊性部分T1WI呈稍高信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号；瘤周水肿不明显（图1B~1F）。增强见肿块实性部分呈不均匀明显强化（图1G），病变大小约7.7 cm×5.6 cm。诊断：右侧颞叶囊实性占位（含脂肪），考虑良性肿瘤，畸胎瘤可能。

       手术及病理：术中十字切开右侧颞部脑膜后，见肿瘤迅速向外膨出。肿瘤血供丰富，色灰红，其内部混杂黄色脂肪组织，肿瘤与周围脑组织界限相对清晰。完整切除肿瘤组织，病变常规送病理检查（图1H~1I）。肉眼所见：灰白灰红不整形组织一枚，大小约3.0 cm×3.0 cm×0.8 cm，切面灰白灰红，实性，质软。镜下：镜下见肿瘤细胞弥漫片状生长伴脂肪瘤分化，部分肿瘤细胞围绕血管生长，细胞胞浆丰富红染。肿瘤细胞可见无细胞的胶质纤维区/神经原纤维区形成神经毡岛样结构，核分裂像少见（0~1个/10 HPF）。部分区域小血管增生伴血管内皮肿胀，未见明确坏死。免疫组织化学：胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein, GFAP）、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁核蛋白（alpha thalassemia/mental retardation syndrome X-linked nuclear protein, ATRX）、肿瘤蛋白P53、突触素（synaptophysin, Syn）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen, EMA）、S100钙结合蛋白均呈阳性，Ki-67阳性率约10%；少突胶质细胞转录因子2（oligodendrocyte transcription factor 2, Olig-2）、神经元核抗原（neuronal nuclei, NeuN）、钙视网膜蛋白（calretinin, CR）、造血祖细胞抗原34（cluster of differentiation 34, CD34）、神经丝蛋白（neurofilament, NF）、甲状腺转录因子-1（thyroid transcription factor-1, TTF-1）、细胞角蛋白（cytokeratin, CK）、胰岛素瘤相关蛋白1（insulinoma-associated protein 1, INSM1）、嗜铬粒蛋白A（chromogranin A, CgA）、足细胞标记蛋白D2-40（podoplanin, D2-40）、细胞角蛋白（cytokeratin, CK）均呈阴性；分子未检测到1号染色体短臂/19号染色体长臂联合性缺失（1p/19q co-deletion）[荧光原位杂交法（fluorescence in situ hybridization, FISH）]。病理诊断：幕上室管膜瘤伴脂肪瘤样分化，CNS WHO 2级。本例患者于术后3个月进行随访，头颅MRI平扫+增强未发现复发及转移病灶。

       讨论　根据2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类（第五版），室管膜瘤可根据发病部位分为幕上室管膜瘤、后颅窝室管膜瘤、脊髓室管膜瘤、黏液乳头型室管膜瘤和室管膜下瘤。其中，黏液乳头型室管膜瘤和室管膜下瘤被分为WHO 1级，其余为WHO 2级，而具有更高侵袭性的室管膜瘤（过去被称为间变型室管膜瘤）被分为WHO 3级。室管膜瘤在原发中枢神经系统肿瘤中较少见，根据美国中枢脑肿瘤登记处（Central Brain Tumor Registry of the United States, CBTRUS）统计，其分别占儿童和成人原发性中枢神经系统肿瘤的5%和4%^[1]；其中，40%的室管膜瘤位于幕上^[2]，而幕上室管膜瘤位于脑实质者较脑室内更多见^[3]。据现有文献分析，幕上脑实质室管膜瘤发病高峰年龄在18~25岁，常位于顶叶和额叶^[3]，而本病例患者为37岁且病灶位于颞叶，与文献报道有偏差。幕上室管膜瘤合并脂肪瘤样分化的形态在国内外罕有报道，有研究统计脂肪瘤型室管膜瘤占所有室管膜瘤的2.5%，占所有颅内肿瘤的0.05%，且男性多见^[4]。本例的病理诊断为成人右侧颞叶的幕上脑实质室管膜瘤伴脂肪瘤样分化，CNS WHO 2级，该组织学形态罕见。

       室管膜瘤是一种原发性中枢神经系统肿瘤，通常起源于侧脑室和脊髓中央管的单层上皮（室管膜）。起源于脑实质的室管膜瘤与脑室内者组织学特征类似，均起源于脑实质中异位或胚胎残余的室管膜细胞^[5]。

       脑实质室管膜瘤的常见影像学表现依据WHO分级有所区别。WHO 2级的脑实质室管膜瘤常表现为边界清晰的混合巨大囊实性肿块（一般为单囊），囊变可能是由于肿瘤细胞分泌脑脊液所致^[5]。其多位于脑实质表浅部位，呈T1WI呈低信号，T2WI呈不均匀高信号，增强实性部分呈不均匀明显强化，肿块周边可有少量水肿，内可有斑片状钙化或出血。WHO 3级的脑实质室管膜瘤常位于脑实质深部，常见多囊性改变，形态不规则，信号更为混杂，增强可见花环状强化^[5]。本例患者MRI表现基本符合，但除此之外还有脂肪信号出现，给诊断带来巨大困难。

       进一步搜索关于脑实质室管膜瘤伴脂肪瘤样分化相关报道，该型室管膜瘤CT表现常为边界清晰的高密度囊实性肿块，可伴囊变、出血及钙化，囊性部分呈脑脊液样密度改变。邻近侧脑室呈受压改变，可有梗阻性脑积水^[6]。MRI常表现为囊实性肿块，界限清晰，在T1及T2加权图像上，肿块实性部分见斑片状高信号，提示脂肪成分存在，增强扫描可见实性部分呈不均匀中度至明显强化，通常囊性部分边缘也常见明显强化^{[7, 8]}，而本病例强化并不明显。磁共振波谱成像（magnetic resonance spectroscopy, MRS）见谷氨酰胺和谷氨酸增加，胆碱/肌酐比值升高，N-乙酰天门冬氨酸（N-acetylaspartate, NAA）峰降低^[2]。病理方面，大体上，肿瘤边界较清楚，质软、灰红色，有时呈囊状、灶状坏死和出血；镜下显示是由胞浆稀少的小圆形和卵圆形细胞组成，可见典型的围绕玻变血管排列的室管膜菊形团和室管膜裂隙，部分区域胞质内的空泡结构将细胞核推挤至一侧^[2]，呈印戒样或者脂肪细胞样形态，组织学上类似真正的脂肪细胞，需依赖免疫表型加以鉴别。常见室管膜瘤病理组织结构为伸长细胞型室管膜瘤，当细胞出现异型性，血管内皮增生伴坏死形成时，要考虑WHO 3级室管膜瘤。免疫组织化学染色GFAP、S100阳性，表明其为胶质细胞来源，EMA在室管膜细胞的腔缘阳性和核旁点状阳性表达是室管膜瘤的特点，Ki-67一般在5%到10%左右^[6]，本例基本符合。电镜下可见室管膜细胞呈立方或者柱状，游离面有微绒毛或纤维结构，除此之外还可见脂肪滴，为本型室管膜瘤的独特之处。关于中枢神经系统肿瘤细胞内脂肪形成的机制目前尚未统一定论，有研究推测肿瘤性脂肪细胞可能来源于原始神经外胚层肿瘤的一个组成部分^[6]。此外，正常的胶质细胞在白质髓鞘化过程中，会经历一个脂质化阶段。因此有学者提出一种假说，即当胶质细胞受损时，脂质化可能反映了其细胞内代谢变化，而并非因为其吞噬了脂质^[9]。另有研究认为胶质细胞可从外渗的血浆中吸收脂质^[10]，但总之根据多则报道来看，目前学界均一致认为此种改变并非化生的结果。综合报道病例随访分析，室管膜瘤的脂肪瘤样改变可能会增加复发的概率^[11]，而本例患者仍需长期随访来验证。

       伴脂肪瘤样分化的脑实质室管膜瘤影像学上需与以下常见伴有脂肪分化的肿瘤相鉴别。（1）髓母细胞瘤：儿童多见，好发于小脑蚓部或第四脑室顶部，病理学主要鉴别点在于有神经细胞分化，Syn、NF、神经特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）均呈阳性。影像学上，肿瘤T1WI呈等或略低信号，T2WI呈等或略高信号，囊变范围较小且内壁光滑，钙化少见，常呈轻至中度强化，强化程度低于室管膜瘤。病理上由高度密集的一致圆形细胞组成，具有灶性脂肪样细胞分化。（2）黄色瘤型室管膜瘤：多位于第四脑室或侧脑室，幕上脑实质罕见。影像学上与常规室管膜瘤类似，除含有脂肪信号以外，钙化比较常见，常呈中度至明显强化，与幕上脑实质室管膜瘤伴脂肪瘤样分化鉴别困难。病理学上主要鉴别点在于胞质内的空泡常为多个小囊泡，过碘酸希夫染色（periodic acid-Schiff stain, PAS）染色阳性，而伴脂肪瘤样分化的脑实质室管膜瘤胞质内为一个大的空泡，将胞核推挤至一侧，PAS染色阴性。（3）多形性黄色星形细胞瘤：常位于幕上，好发于青少年，影像学上通常为囊性，瘤周水肿不明显，可以累及大脑皮层以及邻近软脑膜。病理学上，该类肿瘤无假菊形团结构，免疫组化EMA阴性。（4）中枢神经细胞瘤：多位于侧脑室透明隔或室间孔区，影像学上，在T1加权像上可以看到等信号的实体肿瘤，低信号的钙化区及血管流空现象。T2加权像上可以看到肥皂泡样的高信号囊肿病变及等信号的实质部分。可出现囊肿骨刺样表现，常伴脑积水。病理上存在神经细胞分化。（5）颅内脂肪瘤样错构瘤：多位于中线区（如胼胝体），影像学上瘤体T1WI呈均匀高信号，T2WI呈中等至高信号，脂肪抑制序列信号显著减低，罕见钙化、囊变或出血，无占位效应及水肿，弥散不受限，增强常呈无强化或仅分隔轻微强化。病理学上颅内脂肪瘤样错构瘤由真正的脂肪细胞组成，而并非具有脂肪细胞样外观的GFAP阳性的肿瘤细胞。

       综上所述，脑实质室管膜瘤在日常中较少见，尤其伴脂肪瘤样分化者容易误诊。以本例为例，日常工作中不仅要意识到室管膜瘤发生在脑实质的可能性，也要了解到伴脂肪瘤样改变的室管膜瘤的常见影像及病理征象，降低误诊率，为临床治疗提供更准确的参考依据。

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图1  男，37岁，幕上脑实质室管膜瘤伴脂肪瘤样分化。1A：CT扫描示右侧颞叶巨大囊实性占位，边界清晰。实性成分呈分叶状略高密度（黑色虚线箭），实性成分内另见脂肪密度影（白色实线箭）。囊性部分为脑脊液密度（黑色实线箭）。病灶周边有少量低密度水肿带（白色虚线箭）；1B~1C：MR平扫显示肿块实性部分T1WI呈稍高信号，T2WI呈混杂高信号（黑色实线箭），其中另可见斑片状T1WI高信号、T2WI高信号影（白色实线箭），考虑为脂肪成分。囊性部分呈脑脊液样信号（黑色虚线箭）；图1D~1E：DWI（b=1000 s/mm²）图像和对应ADC图像显示肿块实性部分弥散受限（白色实线箭）；图1F：FLAIR图像显示肿块实性部分呈混杂信号（白色实线箭）；图1G：MR增强扫描显示肿块实性部分呈不均匀明显强化（黑色实线箭）；图1H：病理图（HE ×200）镜下示肿瘤细胞围绕玻璃样变的小血管呈放射状排列形成室管膜菊形团，伴脂肪瘤样分化（黑色实线箭），局灶可见神经毡岛样结构（白色实线箭），核分裂像罕见；图1I：免疫组化染色显示EMA核旁点状阳性（黑色实线箭）。
Fig. 1  Male, 37 years old, supratentorial parenchymal ependymoma with lipomatous differentiation. 1A: CT scan shows a large cystic-solid mass in the right temporal lobe with well-defined boundaries. The solid component appears lobulated and slightly hyperdense (the black dotted arrow), with areas of fat density within the solid portion (the white solid arrow). The cystic component demonstrates cerebrospinal fluid (CSF) density (the black solid arrow). A small hypodense edema zone is observed around the lesion (the white dotted arrow); 1B-1C: Non-contrast MR images reveal that the solid portion of the mass is slightly hyperintense on T1WI and heterogeneously hyperintense on T2WI (the black solid arrow). Patchy T1WI hyperintense and T2WI hyperintense areas within the solid component suggest fat content (the white solid arrow). The cystic portion exhibits CSF-like signal (the black dotted arrow); 1D-1E: DWI (b = 1000 s/mm²) and corresponding ADC maps demonstrate restricted diffusion in the solid portion of the mass (the white solid arrow); 1F: FLAIR image shows heterogenous signal in the solid component (the white solid arrow); 1G: Contrast-enhanced MR scan reveals heterogeneous marked enhancement in the solid portion (the black solid arrow); 1H: Histopathological image (HE ×200) demonstrates tumor cells arranged radially around hyalinized small blood vessels, forming ependymal perivascular pseudorosettes, accompanied by lipomatous differentiation (the black solid arrow). Focal neuropil-like islands are observed, with rare mitotic figures (the white solid arrow); 1I: Immunohistochemical staining shows EMA paranuclear dot-like positivity (the black solid arrow).