本回顾性研究遵守《赫尔辛基宣言》，经兰州大学第二医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2025A-105。

       患者女，33岁，自诉半年前无明显诱因出现“情绪低落、反应迟钝”症状，因持续半年余无好转，于2023年10月7日就诊于兰州大学第二医院神经内科，患者自述缓慢起病，开始出现情绪低落，反应迟钝症状，表现为反应慢，呼之不应，哭笑不可控，拒绝交流，同时伴心急、心慌，就诊于当地医院诊断为“抑郁症”，按照抑郁症治疗服药后上述症状未见明显好转，遂就诊于我院。病程中，患者一般情况尚可，体质量增加20 kg；患者无任何既往病史，无家族遗传史，无CO暴露史。专科查体：双侧腱反射减弱，左侧巴氏征可疑阳性，余专科查体未见异常。实验室检查：肿瘤标志物CA125 44.7 U/mL，神经元特异性烯醇化酶 23.7 ng/mL；肝功能示钠135.8 mmol/L（轻度降低）、钾3.48 mmol/L（轻度降低）、碱性磷酸酶114 U/L（轻度升高）、白蛋白36.9 g/L（轻度降低）；铜蓝蛋白阴性；脑脊液生化及常规检查未见异常。

       2023年10月5日行颅脑MRI检查示：双侧尾状核头、豆状核T1WI（图1A）呈等信号，T2WI（图1B），T2-液体衰减反转恢复（T2-fluid attenuated inversion recovery, T2-FLAIR）信号对称性增高（图1C），扩散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）、表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）呈等信号（图1D、1E），增强检查示病变部位未见异常强化（图1F），余未见明显异常，考虑脑炎或代谢性脑病。

       眼科检查未见K-F环，以鉴别诊断肝豆状核变性。

       患者于2023年10月13日行腰椎穿刺术取脑脊液送检，检查结果：N-甲基-D-天冬氨酸受体（anti-N-methyl-D-aspartate receptor, NMDAR）抗体IgG++1：3.2，确诊为“抗NMDAR脑炎”。

       诊疗及随访：确诊后，给予患者静脉人免疫球蛋白（Ph4）＋甲泼尼龙琥珀酸钠治疗，加入免疫抑制剂吗替麦考酚酯联合治疗，后减量至醋酸泼尼松片口服，患者一般情况好转，安排出院，定期复查。一月后电话随访，患者近期一般情况尚可，入院时表现出的情绪低落、反应迟钝、呼之不应、情感控制障碍及交流意愿低下等症状，以及心悸、心慌等主观感受均已得到显著改善。

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图1  女，33岁，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎。颅脑MRI轴位平扫显示：双侧尾状核头、豆状核对称性异常信号（箭），T1WI（1A）呈等信号，T2WI（1B）呈对称性高信号，T2- FLAIR（1C）呈高信号（箭），扩散加权成像（DWI）（b=1000 s/mm²）（1D）、ADC（1E）均呈等信号（箭），增强扫描（1F）示病灶无明显强化。
Fig. 1  Female, 33 years old, anti-N-methyl-D-aspartate receptor (anti-NMDAR) encephalitis. Axial plain scan of brain MRI shows symmetrical abnormal signals in the heads of bilateral caudate nuclei and lenticular nuclei (arrows). T1WI (1A) shows equisignal, T2WI (1B) shows symmetrical high signal, T2-FLAIR (1C) shows high signal (arrows), and diffusion-weighted imaging (DWI) (b = 1000 s/mm²) (1D) and ADC (1E) both show equisignal (arrows). Enhanced scan (1F) shows no obvious enhancement of the lesion.

讨论

       由自身免疫机制介导的脑炎称为自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis, AE）^[1]，其在所有脑炎病例中的患病比例约为10%~20%。以抗NMDAR脑炎最为常见，约占AE患者的54%~80%^[2]。NMDA受体作为中枢神经系统兴奋性神经递质谷氨酸门控的离子通道，由NR1（必需功能亚基）、NR2和NR3亚基组成，其中NR1亚基与认知功能如精神行为和记忆密切关联。其核心机制是抗NR1-IgG抗体的产生。由于NMDAR广泛表达于神经元和胶质细胞，且存在细胞类型特异性分布模式，导致该病可累及全脑并呈现多样化的临床表现^[3]。抗NMDAR脑炎可见于任何年龄段，多为儿童及青年，女性好发，其临床表现包括严重的精神症状、记忆丧失、癫痫发作、运动障碍和自主神经不稳定^[4]，因此有77%的成人患者首诊于精神科，极易漏诊、误诊^[5]。本例患者主要表现为情绪低落、反应慢、呼之不应以及哭笑不可控等精神症状，符合该病临床表现。

       抗NMDAR脑炎诊断目前主要依靠脑脊液、抗NMDA抗体检测^[3]，诊断依据为在脑脊液检测中发现谷氨酸受体（NMDA型）抗体lgG为阳性^[6]。本例患者确诊依据为抗NMDAR抗体++1为3.2；而国内可以实现该抗体检测的实验室并不多，因此早期诊断较为困难^[3]。

       而MRI可以为抗NMDAR脑炎的早期诊断提供参考，MRI上病灶范围较广，大多为非对称的多发病灶，单侧发病多见，可位于颞叶、海马、额顶叶、枕叶、岛叶等部分，病灶多表现为片状或斑片状，呈长T1长T2信号，T2-FLAIR多呈高信号，DWI多呈等或稍高信号，部分病灶可见脑沟样脑膜强化，部分病灶受累白质及深部神经核团可见淡薄片样或明显异常强化^[3]，因此MRI中FLAIR和/或T2WI序列的高信号及部分强化提示可能为抗NMDAR脑炎。对于该病发病部位，其通常累及边缘系统，如内侧颞叶、扣带回等，这都有助于抗NMDAR脑炎的早期诊断；而也有研究报道，它可以发生在一些非典型部位，比如基底节、丘脑、脑干等^[7]，基底节发病较为少见，受累率低于5%^[8]，基底节是成对的深层灰质结构，具有广泛的代谢活动，从而使他们受到各种疾病的伤害。有研究指出，其发病机制是由于谷氨酸受体在基底神经节中丰富，抑制谷氨酸受体的抗NMDAR抗体可能容易损伤基底神经节^[9]；且基底节（basal ganglia, BG）具有调节运动的作用，但其作用超出锥体外系，并延伸到记忆、情感和其他认知功能，因此其损伤通常引起自主运动障碍^[10]，如口面运动障碍或舞蹈手足徐动症，这在抗NMDAR脑炎患者中可见；本例便是一名对称性发生在基底节区的患者。而双侧基底节病变可发生于多种情况之下，比如遗传性疾病，代谢性疾病，感染、中毒^[11]等。但由于该患者无任何遗传病史，感染及中毒病史；且目前尚未有研究显示对称性病变与抗NMDAR脑炎之间存在关联，因此其对称性病变还需进一步探究其原因。正是由于这些非典型部位以及发生在非典型部位患者的临床表现，72.2%的患者最初被误诊为其他疾病，临床和影像学结局较差^[7]。本例患者最初根据其临床表现被诊断为抑郁症而导致误诊。

       首次发现抗NMDAR脑炎是在患有卵巢畸胎瘤的患者中，且畸胎瘤中包含神经组织并表达NMDAR，有报道指出，约45%的18岁以上抗NMDAR脑炎患者和9%的14岁以下女孩患有卵巢畸胎瘤，除卵巢畸胎瘤之外，常与抗NMDAR脑炎合并的肿瘤还有小细胞性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等^[12]，而本例患者子宫附件超声检查示声像图未见明显异常。

       鉴别诊断：（1）中毒性疾病，如CO、甲醇中毒。CO中毒多累及苍白球，可表现为基底节区T1WI、T2WI均呈高信号，DWI弥散受限。甲醇中毒通常会导致严重的代谢性酸中毒，它会选择性累及壳核，表现为对称性基底节坏死，出现对称性T2WI、T2-FLAIR高信号，磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging, SWI）呈低信号；尽管二者均表现为T2WI及T2-FLAIR的稍高信号，但前者有明确的CO暴露史，临床表现为意识障碍以及认知功能障碍，而后者则更多表现为视神经和视乳头水肿。（2）肝豆状核变性。该病是由染色体隐性遗传性铜代谢障碍引起铜在肝、脑、角膜及肾脏异常沉积造成肝硬化、基底节损害为主的脑变性疾病，多见于儿童和青少年，男性好发，主要表现为锥体外系受损的症状，如震颤、语言障碍、共济失调等；MRI典型表现为双侧豆状核对称性T2信号异常，形态呈“八字征”“蝴蝶征”，增强扫描无明显强化；约89%的患者角膜会出现K-F环，其可作为鉴别二者的特征性表现。（3）单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis, HSE）。该病是由单纯疱疹病毒感染引起的中枢神经系统疾病。MRI显示病灶分布多不对称，可从颞叶内侧面、额叶眶面延续累及扣带回、岛叶，而基底节区通常豁免，形成典型的“刀切征象”；病灶早期表现为T1WI灰白质分界不清晰，T2WI及T2-FLAIR呈高信号，晚期时病灶可出现点状出血，表现为脑回状的T1WI高信号，因此其特征性影像表现可以作为二者鉴别点；此外，抗NMDA受体脑炎患者肿瘤标志物增高较HSE更为常见^[13]，这也可以区分二者。

       综上，尽管抗NMDAR脑炎是AE中最常见的疾病，但其影像学表现具有多样性，若病灶累及一些非典型部位，临床诊断则需结合其临床表现，暴露史以及其他辅助检查提高诊断准确性。