0 引言

       近期皮质下小梗死（recent small subcortical infarct, RSSI）是临床常见的脑小血管病之一，通常被临床使用的是“急性腔隙性脑梗死”。研究发现RSSI结局可演变为腔隙灶（空腔）、脑白质高信号（white matter hyperintensities, WMH）、完全消失或少许含铁血黄素沉积^{[1, 2]}。这表明即便MRI上没有陈旧性腔隙灶（空腔），也应询问脑卒中的病史，这有助于脑卒中二级预防。有文献报道28%~94%^{[3, 4]}的RSSI在随访影像上演变为腔隙灶，差异较大。研究表明，脑梗死后形成腔隙灶所导致的神经功能障碍比WMH更为严重，对人群认知能力下降和痴呆风险增加的影响也更大^{[5, 6]}。而RSSI病灶不同影像学转归受许多因素影响，但研究结果存在差异。本研究旨在观察RSSI影像演变结局及其演变的影响因素进行分析。

1 材料与方法

1.1 一般资料

       本研究回顾性分析广州医科大学附属番禺中心医院2019年8月至2024年9月期间确诊为RSSI的患者105例，男78例，女27例，年龄（62.77±13.28）岁。收集患者临床资料。纳入标准：（1）RSSI病灶在头颅MRI轴位弥散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）序列上表现为孤立性高信号，且最大层面直径≤20 mm；有≥1次随访MRI；（2）存在与MRI影像相对应的神经功能缺损。排除标准：（1）病灶早期进展恶化，不再符合RSSI表现；（2）有潜在心脏栓塞来源，如心脏黏液瘤、心房颤动、心房扑动、感染性心内膜炎等；（3）颈动脉等颅内外大动脉及其分支狭窄≥50%或闭塞。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经广州医科大学附属番禺中心医院伦理委员会批准，批件号：PYRC-2025-123-01，免除全体受试者知情同意。

1.2 检查方法

       对所有患者于入院72 h内及随访时均行3.0 T头颅MRI（MAGNETOM Prisma, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany）检查，包括T1加权成像（T1-weighted imaging, T1WI）、T2加权成像（T2-weighted imaging, T2WI）、液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery, FLAIR）序列和DWI，部分患者在入院及随访时均加做磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging, SWI）检查。

1.3 基线MRI图像分析

       记录基线MRI时间、梗死部位，测量梗死灶基线DWI最大轴位直径。基线陈旧性腔隙灶数量评估标准^[7]：指在T1WI序列为低信号，T2WI序列为高信号，FLAIR序列上低信号周围有或无高信号环，类似于脑脊液信号，且直径为3~15 mm的圆形或者卵圆形空腔样病灶；基线WMH严重程度主要依据FLAIR序列并应用Fazekas评分法^[8]对深部WMH和侧脑室旁WMH分别进行评定，相加计算总体WMH严重程度（0~6分）。MRI资料由2名放射科医师（分别从事MRI诊断工作7年的主治医师和12年的副主任医师）进行盲评，意见不一致时通过协商达成共识。

1.4 随访MRI图像分析

       记录随访MRI时间，测量梗死灶随访T2WI最大轴位直径。记录RSSI演变结局。（1）腔隙化：随访T1WI呈与脑脊液信号相同或接近的低信号，T2WI呈与脑脊液信号相同或接近的高信号，FLAIR通常为低信号（周围可有高信号环）。（2）WMH：随访T1WI呈等或略低信号，T2WI和FLAIR序列呈高信号。（3）梗死灶消失：随访T1WI、T2WI、FLAIR和DWI序列均未见原梗死病灶显示。（4）含铁血黄素沉积（hemosiderin deposits, HDs）：随访SWI图像上呈点、线状、环状低信号。

1.5 统计学分析

       所有统计学分析均采用统计学软件SPSS 25.0完成。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用中位数（四分位间距）表示，两组组间比较采用非参数Mann-Whitney U检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。为确定腔隙化形成的影响因素，进行多因素二分类logistic回归分析。检验假设结果以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征及影像资料比较

       本研究共纳入105例RSSI患者，其中63例（60.00%）梗死灶演变为腔隙灶，34例（32.38%）梗死灶演变为WMH（非腔隙化），8例（7.62%）梗死灶消失（非腔隙化）（图1, 图2, 图3）。腔隙化组、非腔隙化组间年龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、入院卒中评分量表（National institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分、随访MRI间隔时间、梗死灶部位、基线总WMH评分差异均无统计学意义（P>0.05，表1）；腔隙化组、非腔隙化组间性别、初始DWI梗死灶直径、陈旧性腔隙灶数量差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

       随访期间，RSSI病灶中位直径从9.7 mm降至6.3 mm。有29例（27.6%）患者出现卒中复发，其中腔隙化组20例（31.7%），非腔隙化组9例（21.4%），两组间差异无统计学意义（P=0.247）；在29例RSSI卒中复发患者中，2例为出血性卒中，3例为大面积脑梗死，5例表现为多发急性梗死灶，其余19例仍符合RSSI诊断标准。

       此外，23例RSSI患者入院时及随访期间均加做了SWI检查，中位随访时间为7.50（3.90，12.80）个月。其中12例患者在随访SWI图像上发现HDs现象，呈点状、线状SWI低信号（图4），中位随访时间为8.15（4.30，13.38）个月，其余11例未观察到明显HDs，中位随访时间为6.90（3.30，12.80）个月，HDs阳性组与阴性组间随访时间差异无统计学意义（P=1.000）。12例HDs患者中，8例演变为腔隙灶，4例演变为WMH。

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图1  男，58岁，近期皮质下小梗死灶腔隙化。头颅DWI（1A）示左侧内囊梗死灶，随访4.5个月后，FLAIR（1B）及T2WI（1C）上演变为腔隙灶。
图2  女，41岁，近期皮质下小梗死灶演变为WMH。头颅DWI（2A）示右侧丘脑梗死灶，随访6个月后，FLAIR（2B）及T2WI（2C）上演变为WMH。
图3  男，51岁，近期皮质下小梗死灶消失。头颅DWI（3A）示中脑一梗死灶，随访3.6个月后，FLAIR（3B）及T2WI（3C）上病灶消失。DWI：弥散加权成像；FLAIR：液体衰减反转恢复；T2WI：T2加权成像；WMH：脑白质高信号。
Fig. 1  Male, 58 years old, recent small subcortical infarct lesions develop to cavities. DWI (1A) of the head image shows infarct in the left internal capsule, after 4.5 months of follow-up, the infarct lesion develops to cavitation on FLAIR (1B) and T2WI (1C).
Fig. 2  Female, 41 years old, recent small subcortical infarct lesions develop to WMH. DWI (2A) of the head image shows infarct in the right thalamus, after 6 months of follow-up, the infarct lesion develops to WMH on FLAIR (2B) and T2WI (2C).
Fig. 3  Male, 51 years old, recent small subcortical infarct lesions disappear. DWI (3A) of the head image shows infarct in the midbrain, after 3.6 months of follow-up, the infarct lesion disappears on FLAIR (3B) and T2WI (3C). DWI: diffusion-weighted imaging; FLAIR: fluid attenuated inversion recovery; T2WI: T2-weighted imaging; WMH: white matter hyperintensities.

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图4  女，59 岁，近期皮质下小梗死灶中出现HDs。4A：头颅DWI 示右侧丘脑梗死灶；4B～4C：随访1.3 个月后，SWI（4B）示病灶内线状低信号（箭），FLAIR（4C）示病灶内部分腔隙化。HDs：含铁血黄素沉积；DWI：弥散加权成像；SWI：磁敏感加权成像；FLAIR：液体衰减反转恢复。
Fig. 4  Female, 59 years old, recent small subcortical infarct lesions with hemosiderin deposits. 4A: DWI of the head image shows infarct in the right thalamus; 4B-4C: After 1.3 months of follow-up, SWI (4B) shows the linear dark signal in the lesion (arrow), FLAIR (4C) shows partial cavitation within the lesion. HDs: hemosiderin deposits; DWI: diffusion-weighted imaging; SWI: susceptibility weighted imaging; FLAIR: fluid attenuated inversion recovery.

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表1  RSSI患者临床及影像资料比较
Tab. 1  Comparison of clinical and image data of patients with RSSI

2.2 多因素二分类logistic回归分析

       将腔隙化组、非腔隙化组间性别、梗死灶部位、初始DWI梗死灶直径、陈旧性腔隙灶数量纳入logistic回归分析，在梗死部位中，以脑干或小脑半球组为参照，结果显示初始DWI梗死灶直径、陈旧性腔隙灶数量是RSSI演变为腔隙灶的独立预测因素（表2），性别、梗死灶部位（基底节区、丘脑、放射冠、半卵圆中心、脑干或小脑半球）均不是RSSI演变为腔隙灶的影响因素（表2）。

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表2  RSSI演变为腔隙灶的logistic回归分析
Tab. 2  Logistic regression analysis of RSSI develop to cavitation

3 讨论

       RSSI是临床中常见疾病，约1/4缺血性脑卒中由RSSI引起^[9]，通常短期预后较好，但长期预后如卒中复发、认知功能障碍等风险随时间延长而增加^{[10, 11, 12]}。本研究回顾性分析RSSI影像演变及相关因素，结果显示RSSI影像特征会动态变化，包括病灶腔隙化、演变为WMH以及部分病灶消失，还有部分病灶内出现HDs，为理解RSSI的自然病程提供了数据。有文献报道RSSI形成腔隙灶的数量及体积与脑小血管病患者的认知能力下降有关，对临床预后具有重要意义^{[13, 14, 15]}。本研究发现大部分RSSI演变为腔隙灶，梗死灶直径越大、陈旧性腔隙灶数量越多，越容易腔隙化，这对认知功能障碍患者诊断及预后具有重要价值。

3.1 RSSI演变结局及影响因素分析

       本研究显示RSSI病灶在随访中均有缩小，与LOOS等^[4]研究结果一致，初始病灶DWI直径比随访T2WI直径缩小约35%（中位直径9.7 mm比6.3 mm）。DWI显示急性期小梗死灶伴随着血管源性水肿消退后，周围胶质细胞增生改变，使病灶在随访中缩小。其次我们发现有10例RSSI病灶在随访FLAIR序列中未见显示，可在T1WI、T2WI序列中显示（不属于梗死灶消失），其中5例位于脑干或小脑半球，可能由于病灶太小，或者FLAIR序列受病变部位和WMH严重程度的影响，降低了其敏感性^{[16, 17]}，故需要综合多序列来判断RSSI演变结局并在随访T2WI序列上测量直径。另外本研究显示RSSI腔隙化与病灶直径相关，与既往多项研究结果相符^{[15, 18, 19, 20]}，越大的梗死核心伴随更多的神经元和神经胶质细胞丢失、液化坏死而形成腔隙灶，越小的梗死核心伴随较少的神经元丢失、脱髓鞘以及神经胶质细胞增生修复代偿，可能更会演变为WMH或者梗死病灶消失^[18]。

       有文献报道^{[19, 20]}较多数量的陈旧性腔隙灶与RSSI腔隙化相关，与本研究结果一致，较高的脑小血管病变危险因素可能影响RSSI腔隙化形成。MOREAU等^[16]报道WMH严重程度与腔隙化相关；HONG等^[21]发现WMH边缘的RSSI更容易形成腔隙灶，因为WHM周围的缺血半暗带脑血流量比全脑血流量低，可能使RSSI更容易腔隙化。本研究与王媚媚等^{[18, 22]}的研究结果一致，发现全脑WMH与梗死灶结局无关，可能是因为WMH不仅是脑小血管病变的影像学标志，而且与大动脉粥样硬化有关^{[23, 24]}。

       本研究结果显示RSSI腔隙化的患者占60%，与KWON等^[20]（58.2%）、WANG等^[22]（67.8%）结果相近。POTTER等^[3]研究报道随访时间会影响RSSI病灶腔隙化，约五分之一有症状的梗死灶会发生明确的腔隙灶，腔隙化病灶的随访时间明显晚于非腔隙化病灶随访时间（中位时间228天比72天；P=0.0003）；而LOOS等^[4]研究显示RSSI腔隙化占比94%，他们认为在2年随访时间里几乎所有有症状的深部脑区梗死灶均会出现腔隙灶。有研究表明RSSI病灶演变在3个月后会趋于稳定^[25]。本研究中腔隙化组与非腔隙化组间MRI随访时间差异无统计学意义，中位随访时间约9个月，虽然足以观察脑缺血性损伤后的胶质细胞增生，可能需继续随访观察病灶是否变化。

       KWON等^[20]研究则显示随访时间与RSSI病灶演变无关，他们认为RSSI病灶腔隙化与梗死部位有关，前循环脑梗死位于放射冠、基底节区等部位的病灶较后循环（丘脑、脑干及小脑半球）更易形成腔隙灶，此部位主要由神经纤维束组成，神经元相对稀疏，缺血后较容易胶质增生而形成腔隙灶，而后循环神经元相对丰富，更易形成非腔隙灶。本研究中前循环腔隙化例数较后循环多（38比25），前循环非腔隙化例数较后循环少（15比27），但两组间差异无统计学意义，可能与样本量少有关。另外我们发现有8例（7.62%）患者RSSI病灶消失，其中5例位于脑干，2例位于小脑半球，1例位于半卵圆中心，可能与病灶部位更易耐受缺血或病灶太小有关^[16]，常规MRI上无法显示。

       在随访期间，有29例RSSI患者卒中复发，其中2例为出血性卒中；3例为大面积脑梗死，5例表现为多发急性梗死灶，推测其病因可能为大动脉粥样硬化型或动脉栓塞型；其余19例仍符合RSSI诊断标准，提示RSSI可能存在相同的病理生理机制，后续研究需增加样本量进一步探讨RSSI卒中复发的风险因素。

3.2 RSSI随访SWI序列上HDs现象

       有研究表明HDs与慢性微出血或血管渗漏导致的铁沉积有关，这种沉积可能反映慢性血管损伤，或与血脑屏障破坏后红细胞外渗相关^{[26, 27, 28]}。本研究中23例患者入院及随访期间均加做了SWI检查，HDs发生率为52.2%（12/23）提示其并非少数现象。这一结果与两项前瞻性研究结果接近，XU等^[29]报道108例RSSI患者中，55%的患者在卒中发作后3个月内在SWI上出现HDs，76.9%的患者在卒中发作后12个月内在SWI上出现HDs；JIANG等^[30]发现在随访约12个月后，将近一半（45/101）RSSI患者在梗死灶内出现HDs。这些研究均表明，HDs在RSSI中较为常见，且与较长的随访时间、较大的病灶体积相关^{[29, 30]}。在本研究的12例HDs患者中，8例演变为腔隙灶，4例演变为WMH，提示HDs与腔隙化结局相关，间接表明HDs与梗死灶直径相关，然而，由于本研究仅部分患者接受了SWI检查，仅初步增进了对RSSI长期演变中HDs现象的理解，未来研究需通过标准化影像检查和延长随访时间，进一步探讨HDs在RSSI演变中的意义。

3.3 局限性

       本研究尚存在一定局限性：首先，研究对象来自单中心，样本量小，可能存在选择偏倚；其次，仅有少部分患者完成SWI检查，样本量的限制使我们无法明确其临床意义，后续研究将扩大样本量、完善多模态MRI序列、延长随访时间观察RSSI演变为HDs的影响因素。

4 结论

       综上所述，本研究显示约60%有症状的RSSI患者在随访MRI中会出现腔隙化，并且病灶均有缩小，梗死灶直径越大、陈旧性腔隙灶数量越多是RSSI腔隙化的独立预测因素。