0 引言

       心肌炎是指由感染（尤以病毒感染最为常见）或其他病因引发的心肌炎症性疾病，特征为心肌炎症细胞浸润和/或非缺血性坏死^{[1, 2]}。急性心肌炎特指临床典型表现持续时间不足3个月，且伴随原因不明的肌钙蛋白水平升高或心肌损伤的心电图特征^[3]。该病临床表现异质性显著，预后差异大^[4]：轻者仅表现为轻微症状，重者则可出现胸痛、心力衰竭、心源性休克，甚至并发危及生命的室性心律失常及心源性猝死^[5]，此外，心肌炎是青壮年心源性猝死的重要病因之一^[6]。患者预后受多重因素影响，包括病因、临床表现、实验室指标及疾病阶段等^[7]，因此，准确评估其预后并进行风险分层，对于指导个体化临床决策至关重要，但目前其仍为临床面临的挑战。心内膜心肌活检（endomyocardial biopsy, EMB）虽是诊断急性心肌炎的“金标准”^[8]，但其在预后预测方面的价值尚存争议^[9]，且目前尚缺乏系统性的急性心肌炎预后评估指南。

       在此背景下，心脏磁共振（cardiac magnetic resonance, CMR）成像凭借其多参数、无创性及高软组织分辨率的独特优势，在急性心肌炎评估中展现出重要意义^[10]，已成为判断急性心肌炎长期预后的潜在有效工具^[11]。CMR不仅能全面、精准评估心脏结构、功能及瓣膜状态，而且可提供关键心肌组织学特征信息。研究显示其与EMB在急性心肌炎患者中的检测结果具有良好一致性^[12]。此外，现有研究明确了急性期初始CMR评估具有重要阴性预测价值（即结果正常提示良好预后）^{[13, 14]}，而发病后约3个月后的CMR随访复查对患者长期风险分层的重要性也已得到验证^[15]。另有一项纳入1050例临床疑似心肌炎患者的研究表明，欧洲心脏病学会诊断标准与CMR的路易斯湖诊断标准，均与心肌炎患者不良事件的发生有关^[16]。综上，围绕CMR在急性心肌炎预后评估中的应用，研究者们已开展了诸多探索。然而，目前尚无综述对其预后评估价值予以系统性梳理总结。进一步分析现有研究还可发现，当前研究一方面多侧重单一CMR技术的应用，未能充分整合多参数进行协同分析；另一方面，对技术应用中的争议问题及标准化难题探讨不足。因此，本文系统且深入地综述了CMR各核心技术在急性心肌炎患者风险分层及预后评估领域的最新研究进展，在系统剖析当前研究局限性的同时，进一步提出了未来潜在的研究方向，为个体化治疗策略的制订提供循证依据，最终改善患者的长期临床预后。

1 CMR电影成像在急性心肌炎预后评估中的价值

       CMR电影成像是无创评估心脏形态与功能的核心技术，通过量化心脏功能参数（如心室射血分数）及心肌应变指标，可识别心肌功能异常，为预后评估提供关键信息。

1.1 心脏功能参数的预后意义

       与急性心肌炎预后相关的心脏功能参数主要包括左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、右心室射血分数（right ventricular ejection fraction, RVEF）等，这些参数可直接反映心室收缩功能受损程度，且因检测便捷、结果直观，成为临床广泛应用的预后评估指标。

1.1.1 左心室功能与预后

       SANGUINETI等^[17]对CMR确诊的急性心肌炎患者的前瞻性研究发现，初始LVEF降低是主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event, MACE）的独立预测因子（HR=0.92，P=0.04）；BOHBOT等^[18]在纳入388例CMR确诊急性心肌炎患者的研究中也得出类似结论，即初始LVEF是MACE的独立危险因素（HR=0.94，P<0.001）。在特殊类型心肌炎，如免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICI）相关心肌炎中：SONG等^[19]的系统综述与Meta分析整合了5项队列研究数据，发现发生MACE的患者LVEF显著降低8.00%。因此，无论是普通急性心肌炎还是ICI相关心肌炎，LVEF都是评估患者MACE风险的关键且独立的预测指标。但LVEF的预后评估存在局限：其反映心脏整体泵血能力，当心肌仅出现节段性收缩减弱时，未受累心肌可通过代偿维持LVEF正常，易漏诊潜在风险，且疾病进展中LVEF动态变化与长期预后的关联尚不明确，需大样本长期随访验证。

1.1.2 右心室功能与预后

       早期EMB及近年CMR研究均表明，右心室受累在急性心肌炎患者中其实较为常见^{[20, 21]}。作为多种心血管疾病不良结局的重要预测因子^{[22, 23]}，RVEF在急性心肌炎中的预后价值也得到验证：BERNHARD等^[24]通过对736例临床疑似心肌炎患者的CMR评估发现，相当比例的患者存在右心室受累（表现为RVEF降低、右室水肿等），且RVEF是MACE的独立预测因子（HR=0.974，P=0.006），其预后价值独立于临床变量、CMR心肌特征及左室功能，可提升风险分层精度，但当前RVEF研究亦存在不足：样本量差异大、边界定义与计算方法不统一导致可比性受限，且轻症或早期异常检出率低，难识别亚临床损伤，影响早期评估应用。

       综上，LVEF、RVEF等心脏功能指标因获取便捷，在设备有限的医疗机构中具实用价值，可初步区分急性心肌炎患者预后风险。但这类指标仅反映心脏整体泵血能力，心肌节段性减弱或微小损伤时，未受累心肌代偿会维持射血分数正常，掩盖早期风险，单靠其难以实现“早期识险、精准分层”，亟需更敏感指标在射血分数明显变化前捕捉心肌细微异常。

1.2 心肌应变分析的预后意义

       特征追踪（feature tracking, FT）是基于CMR电影序列的新型组织追踪技术，通过定量分析心肌应变、应变率等参数，客观反映心肌运动与形变功能。相较于传统心功能指标，心肌应变参数对早期及亚临床阶段的心肌功能障碍具有更高的敏感性，为识别亚临床性心脏功能异常提供了传统评估手段难以获取的增量信息^[25]。

1.2.1 左心室应变与预后

       FISCHER等^[26]对455例CMR确诊心肌炎患者进行心肌应变分析显示，左心室整体纵向应变（global longitudinal strain, GLS）的降低与MACE显著相关。在多变量模型中，左心室GLS仍是患者死亡的独立危险因素（HR=1.21，P=0.001）。SOEIRO等^[27]研究同样发现急性心肌炎患者的左心室GLS与预后独立相关（HR=1.282，P=0.007），研究不仅限于左心室GLS，其他方向应变也具有预后意义。LEE等^[28]通过分析CMR衍生的左心室短轴及长轴应变测量值发现左心室长轴径向应变可独立预测急性心肌炎患者的MACE发生率（HR=0.77，P=0.004）和左室功能的恢复情况（HR=0.54，P=0.042）。VOS等^[29]回顾性分析了162例急性心肌炎患者中的左心室、右心室和左心房应变，发现左心室整体径向应变（global radial strain, GRS）（HR=0.98，P=0.03）、左心室GLS（HR=1.07，P=0.02）及左心室整体周向应变（global circumferential strain, GCS）（HR=1.15，P=0.02）均是患者复合终点（如全因死亡、心衰、复发或MACE）的独立预测指标。此外，在LVEF保留患者中，PORCARI等^[30]的多中心研究专门纳入256例LVEF≥50%的急性心肌炎患者，发现左心室GLS是LVEF≥50%的急性心肌炎患者MACE的预测因子（HR=1.12，P=0.008），具有独立预后价值。这凸显了应变指标识别亚临床功能障碍和风险的独特优势。在特殊类型心肌炎中，ZHAO等^[31]首次在ICI相关心肌炎中探讨应变的预后价值，发现左心室GLS是MACE的强有力独立预测因子（HR=2.115，P=0.001），并且在LVEF保留的患者中依然有效（HR=1.358，P=0.045）。

1.2.2 左心房应变与预后

       CAU等^[32]对141例心肌炎患者的研究发现，中位随访23个月后，多变量分析显示：左心房储存应变（HR=0.93，P=0.02）和左心房泵血应变（HR=0.87，P=0.04）为心室心律失常独立影响因素，验证了左心房应变对急性心肌炎患者不良事件（尤其是心室心律失常）的独立预测价值。此外，LEE等^[33]回顾性分析47例患者，通过CMR-FT获取左心房储存和导管应变等CMR参数，发现左心房储存应变（HR=0.90，P=0.002）和左心房导管应变（HR=0.91，P=0.013）是复合终点（MACE、房颤或栓塞性脑卒中）事件的独立预测因子，CMR量化的左心房应变参数可作为预测急性心肌炎患者不良结局的独立预后标志物。

1.2.3 右心室应变与预后

       研究表明，CMR-FT衍生的右心室应变参数可敏感地检测出急性心肌炎患者右心室早期损伤，即使在RVEF保留的患者中亦然^{[21, 34]}，然而，关于右心室应变在急性心肌炎预后中的具体作用仍存在争议。有研究发现右心室应变参数与急性心肌炎患者结局无关^{[29, 35]}，提示其预后价值可能有限。

       综上，应变分析可为急性心肌炎患者的预后评估提供重要预测价值，其优势在于能在LVEF发生改变前早期识别预后可能不佳的患者，为临床及早干预创造条件。然而，CMR-FT技术仍存在一定局限：目前利用该技术分析左心房应变及应变率的正常值参考范围尚未统一，且不同软件供应商的测量结果存在差异。因此，未来在临床应用中，需进一步统一心肌应变的分析方法，建立标准化的参考值体系，以提升其在预后评估中的可靠性与实用性。此外，当前关于右心室应变参数对急性心肌炎患者长期临床预后的确切影响尚不明确，亟需通过未来大规模、多中心的前瞻性研究加以验证和阐明。

2 CMR延迟强化成像在急性心肌炎预后评估中的价值

       CMR延迟强化（late gadolinium enhancement, LGE）成像的原理是钆对比剂分布并滞留于扩大的细胞外间隙。在急性心肌炎中，LGE反映心肌细胞坏死/凋亡导致的细胞膜完整性破坏，以及炎症细胞浸润引发的间质水肿和纤维化。LGE的存在、范围、分布模式及定量特征对急性心肌炎患者的预后评估具有重要价值。

2.1 LGE量化方法与预后

       GRÄNI等^[36]首次系统比较了CMR量化心肌纤维化的不同方法在疑似心肌炎风险分层中的效能，结果显示半高宽法—即采用瘢痕内最大信号的一半作为阈值的技术—是最优的预后评估工具：该研究纳入670例患者，随访结果表明，经半高宽法量化的LGE范围与MACE的相关性最强（HR=1.04，P=0.009），其预测效能显著优于4~7个标准差阈值法，且评分者间一致性最高。此外，该研究还显示LGE视觉评分法是可靠的替代方法，该评分通过视觉判断心肌各节段LGE“存在/缺失”实现量化，在多变量模型中，该评分仍与MACE显著相关（HR=1.07，P=0.005），证实其可作为FWHM法的有效补充，评估患者预后。

2.2 LGE阳性与预后

       GRÜN等^[37]在经活检证实的病毒性心肌炎长期随访研究中发现，LGE阳性是全因死亡率（HR=8.4，P=0.004）和心脏死亡率（HR=12.8，P<0.01）的独立预测因子。GRÄNI等^[38]对670例疑似心肌炎患者进行回顾性研究发现，15%的患者发生了MACE，LGE的存在是MACE的独立预测因子（HR=1.72，P=0.023）。SONG等^[19]的Meta分析显示，ICI相关心肌炎中发生MACE的患者LGE发生率更高（OR=4.18，P=0.002）。

2.3 LGE多参数特征与预后

       在急性心肌炎的风险分层体系中，LGE的特征分析占据重要地位^[39]。其具体表现，包括透壁程度、范围、位置及定量指标，均与患者预后显著关联。CHOPRA等^[40]的研究揭示了临床表现与LGE特征的关联：表现为典型“梗死样”（胸痛、肌钙蛋白显著升高、ST段抬高）的患者，其发生MACE的风险是非梗死样表现者的2.4倍（HR=2.4，P=0.04），此研究同样得出LGE质量>17 g的阈值对MACE的发生具有很高的区分性（AUC=0.81），证实了LGE质量是MACE发生的独立预测因子（HR=1.07，P=0.007）。

       ISAAK等^[41]的研究明确显示，在类似心梗表现的急性心肌炎患者中，透壁性LGE是预后不良的强力标志，其导致MACE的风险较非透壁性（心外膜下/中层）LGE增加（HR=6.34，P<0.001），提示非缺血性透壁性LGE与较差的长期预后相关。

       LGE的解剖分布位置亦是关键的预后决定因素。累积证据表明，相较于预后相对良好的下侧壁心外膜分布模式，LGE定位于室间隔（尤其中层）强烈提示不良预后^[42]。GRÄNI等^[38]的研究证实了这一观点：在疑似心肌炎患者中，LGE的心肌受累模式和位置与预后显著相关。斑片状受累使MACE风险增加两倍以上（HR=2.93，P<0.001），当LGE位于室间隔区域时，与MACE呈强相关性（HR=2.55，P<0.001），而下壁位置的LGE则与MACE无显著关联。此外，LI等^[43]对39例经病理证实的心肌炎患者开展的回顾性研究中，依据心脏MRI表现将患者分为心内膜下受累组与无心内膜下受累组。研究发现，心肌炎患者心内膜下受累的心脏MRI表型不仅提示更严重的临床特征，且与更差的预后相关—其MACE发生率显著高于无心内膜下受累组（83% vs. 33%，P=0.002）。即使在LGE范围及LVEF相当的亚组中，两组MACE发生率的差异仍具有统计学意义（88% vs. 50%，P=0.02）。

       在暴发性心肌炎这类危重亚型中，LGE占左心室质量的百分比也有研究提示可以为患者提供预后信息，LGE占左心室质量的百分比高的患者心功能恢复程度受限^[44]。

       基于LGE图像的影像组学分析（如量化心肌信号强度异质性）正展现出革新风险分层的潜力。例如左心室熵可以量化左心室心肌LGE图像信号分布的异质性，刘方圆等^[45]通过计算急性心肌炎患者左心室熵值等特征发现，熵值≥7.805可有效识别总体生存率显著下降的高危患者，其预测效能（AUC=0.871）甚至超越了单纯依靠LGE范围的传统评估方法。

       为克服传统单参数评估的局限性并显著提升风险预测精度，未来研究可致力于开发基于动态数字映射系统或机器学习驱动的个体化计算模型。此类模型通过整合包括LGE图像（解剖分布、影像组学特征如左心室熵）、心脏电生理-结构特征、临床资料、遗传因素及多模态成像数据在内的多源信息，将推动急性心肌炎预后评估向精细化、个体化方向迈进。

3 T1 mapping在急性心肌炎预后评估中的价值

       在评估急性心肌炎心肌损伤时，单靠心脏功能及LGE仍有不足：LGE虽可识别局灶性损伤，但对弥漫性病变评估有限，部分弥漫性水肿、炎症浸润患者的LGE可为阴性^[46]。因此，需结合量化弥漫性心肌改变的技术。T1 mapping技术通过直接测量图像中每个体素的T1弛豫时间，能更敏感、定量地评估心肌变化，及早发现心肌异常^[47]。利用平扫（初始）T1值和对比剂增强后的T1值，可计算出细胞外容积分数（extracellular volume, ECV）^[48]。ECV主要反映心肌细胞间质的扩张状态，两者共同无创反映心肌水肿、充血等组织改变。其在评估弥漫性心肌炎症方面优势尤为突出，实现了无需参考组织的直接心肌评估^[49]。

       GRÄNI等^[50]对179例疑似心肌炎患者的研究中发现，ECV每增加10%，MACE风险升高2.09倍，在多变量模型中，ECV≥35%是心肌炎患者发生MACE的独立预测因子（HR=3.14，P=0.012）。WANG等^[51]也发现，初始T1值（每增加10 ms，MACE风险增加1.61倍）和ECV（每增加5%，MACE风险增加1.70倍）均是急性心肌炎患者MACE的独立预测因子，在初始T1升高或ECV升高的患者中，与传统参数评估相比，联合应用这两项指标可显著提升风险分层准确性。

       综上，T1 mapping技术及ECV能够有效评估急性心肌炎患者的预后。然而，该技术的应用仍面临两大关键挑战：不同设备厂商间T1值的可比性差异，以及ECV量化对钆对比剂增强检查的依赖性。后者尤其限制了其在肾功能不全或对比剂过敏患者中的适用性。为突破这些局限，未来研究需聚焦于两大方向：持续优化T1值的自动化分析流程，并着力开发稳健的无创ECV替代方案。这些进展将显著拓宽T1 mapping技术的临床应用范畴，使其成为更安全、普适的心肌组织定征工具，最终惠及无法接受对比剂检查的患者群体。

4 T2 mapping在急性心肌炎预后评估中的价值

       T2 mapping通过直接量化心肌组织内自由水含量，评估急性心肌炎特征性的心肌水肿，并能够在不使用对比剂的情况下评估组织损伤的严重程度^{[52, 53]}。SPIEKER等^[54]发现急性期心肌T2值升高及T2时间>80 ms的心肌节段比例增加均与1年内发生MACE或心衰住院显著相关。然而，有研究显示心肌水肿的存在并不一定与预后不良相关。AQUARO等^[55]对心肌炎患者进行了基线和重复心脏MRI检查，发现随访时出现LGE但无水肿与预后较差有关，而出现水肿则表明心肌组织炎症活跃，有可能完全康复。

       在急性心肌炎中，水肿的存在可能既有保护作用，也有一定的有害性。这也使得T2值在患者预后评估中的价值仍存争议。因此，亟需通过设计严谨的大规模前瞻性研究，结合病理学特征及长期临床结局，深入探究不同强度、范围及动态演变的T2值变化与预后的复杂关联，以明确其在预后评估中的实际价值。

5 机器学习与影像组学在急性心肌炎预后评估中的价值

       影像组学是一种新兴的影像分析技术，通过高通量计算从医学图像中提取大量定量特征，将图像信息转化为可挖掘的高维数据，为疾病的诊断、鉴别诊断及预后评估提供新视角^[56]。

       HU等^[57]首次构建了基于CMR多参数的机器学习预测模型用于儿童心肌炎预后评估。该研究纳入77例临床诊断的儿童心肌炎患者，通过CMR获取16项参数（包括LGE存在与否、LVEF等），并基于逻辑回归、随机森林等4种算法建立预测模型。结果显示，逻辑回归模型预测效能最佳（AUC=0.893）。该研究为临床提供了可量化的儿童心肌炎预后评估工具。

       目前，机器学习在儿童心肌炎预后评估中已有初步探索，人工智能在预测患者心血管不良预后事件中作用日益凸显，但在急性心肌炎领域，放射组学及机器学习相关研究仍处于起步阶段，尚未形成预测心血管事件的可靠模型，未来需扩大样本量，深入挖掘影像组学特征，开发并验证整合多源数据的智能预后预测模型。

6 小结与展望

       CMR不同序列参数对急性心肌炎患者的预后评估及风险分层具有重要价值：电影成像借助心功能参数及应变分析早期识别心肌功能异常；LGE、mapping技术等组织特征量化技术可从病理生理层面评估心肌损伤（水肿、充血、纤维化）的程度与演变；新兴影像组学与机器学习技术为预后预测提供了挖掘高阶影像信息的新维度。此外，CMR新兴技术尚待深入研究：心脏弥散张量成像通过量化水分子扩散特征（如平均扩散率、各向异性分数）为评估心肌微观结构重塑及功能恢复潜力提供独特视角，可区分心肌功能可恢复与不可恢复区域，对疗效及预后评估具重要临床价值^[58]，但因需在毫米级相干运动背景下探测微米级非相干运动，当前MRI设备成像可靠性仍存挑战，且与其他原因所致心肌水肿的鉴别需深入研究；T2^*WI通过反映组织铁代谢变化，为病毒性心肌炎诊断及疗效评估提供分子水平定量依据，尤其在无需对比剂时具应用潜力，但目前研究多局限于动物实验及小样本人群^[59]，未来需扩大样本量，并与组织病理学结果进行相关性分析。随着CMR新序列的技术突破、成像标准化的推进及人工智能的成熟，基于CMR多序列参数的评估体系有望为急性心肌炎患者提供更精准的个体化预后预测及风险分层，助力临床医生制订针对性治疗方案，及时干预以改善患者远期预后。