0 引言

       发育性静脉畸形（developmental venous malformation, DVA）是颅内最常见的慢血流静脉畸形^[1]，DVA的发病率约为5%~10%^[2]，绝大多数DVA是无症状的，当DVA导致临床症状时，被称为症状性发育性静脉畸形（symptomatic developmental venous malformation, SDVA）。SDVA可能因与血栓形成、静脉高压或对邻近脑组织的影响而表现出症状，这些症状包括出血或梗死、占位效应和机械压迫引发的头痛、癫痫发作或局灶性神经功能障碍。DVA可以单独存在，也可以与其他血管畸形共存。既往研究对SDVA影像学特征及其与临床表现关联的探讨不够深入和全面。本文在总结SDVA及其伴发病变的影像学特征与临床表现的基础上，分析相关影像学特征与临床表现之间的联系，旨在提高临床医生对症状性发育性静脉畸形的关注与认识。

1 SDVA的常规MRI序列及特殊成像技术在SDVA及其伴发病变研究中的应用

       MRI是诊断SDVA的首选影像学检查，其多序列成像的优势使得MRI在SDVA的诊断中具有不可替代性。通过MRI我们可以观察到DVA的典型“海蛇头”征象，即放射状髓静脉汇聚成一条或多条引流静脉^[3]。通过不同的成像序列，如T1WI、T2WI、液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR）序列、扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）、磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging, SWI）、T1对比增强加权成像（T1-weighted contrast-enhanced imaging, T1WI-CE）、灌注加权成像（perfusion weighted imaging, PWI）及动脉自旋标记（arterial spin labeling, ASL）等，MRI能够全面评估DVA及其周围脑组织的结构、信号强度和血流动力学特征^[4]。

1.1 SWI

       SWI通过利用不同组织间的磁敏感性差异，能够清晰显示静脉结构、血液降解产物及微小出血灶^[5]。既往研究发现SWI检测DVA引流区域内微出血灶的敏感性高于常规MRI序列，有助于在早期识别潜在的出血风险^{[4, 6]}，多项研究也均表明了SWI在评估DVA及其伴发病变过程中的关键作用，并且SWI能够清晰显示DVA合并其他血管畸形的复杂结构^[3]。但目前SWI在不同症状的SDVA及其伴发病变中的特异性研究尚不够深入，与其他影像技术联合应用研究较少。未来应进行影像特征与临床表现关联的特异性研究，并开展联合研究以提供诊断依据。

1.2 T1WI-CE

       T1WI-CE经由静脉注射对比剂，明显提高了脑组织跟血管结构的对比度，能够清晰显示DVA的典型"海蛇头"结构，显示引流静脉的扩张程度、静脉壁强化现象或周围水肿情况，判断症状是否跟DVA引流静脉高压或血栓形成存在关联。以往的研究表明，在部分SDVA患者中，T1WI-CE可观察到引流静脉的局部狭窄或血栓形成，患者临床症状的严重程度和引流静脉的改变存在显著关联^[7]。因此，T1WI-CE不仅可用于DVA的诊断，还可为症状的病因分析提供关键依据，未来应深入探究T1WI-CE在不同症状的SDVA及伴发病变中的应用价值。

1.3 DWI

       DWI借助测量组织里水分子的扩散运动，可灵敏地对组织微观结构的变化做评估，鉴别细胞毒性水肿和血管源性水肿。在DVA及其伴发病变的研究中，DWI通过量化表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）值，为判定病变区域的脑组织水肿类型提供了关键佐证。JUNG等的研究利用DWI对DVA相关信号强度异常区域进行了评估，发现这些区域的ADC值显著高于正常白质^[8]，这体现出DVA的引流区域存在血管源性水肿现象，这一发现为认识DVA及其伴发病变的病理生理机制提供了关键线索。但目前研究存在的问题主要是样本的局限性，且对DWI在复杂DVA伴发病变中的应用研究不足，今后研究应聚焦于扩大样本量并深入复杂病变的研究。

1.4 PWI

       PWI以动态监测对比剂在脑组织中的首过效应为手段，可精准测定脑组织的血流动力学相关参数，包括相对脑血容量（relative cerebral blood volume, rCBV）、相对平均通过时间（relative mean transit time, rMTT）和达峰时间（time to peak, TTP）等，从而全面评估DVA及其伴发病变的血流动力学改变及脑灌注状态^{[9, 10, 11]}。既往一项单中心回顾型研究发现DVA相关信号强度异常区域的rCBV、rMTT和TTP值均显著高于正常白质^[12]，rCBV的升高提示DVA引流区域里静脉高压引起的血液淤滞，而rMTT和TTP延长提示血流通过异常静脉结构的阻力增加，此研究的结论说明DVA作为异常的静脉引流系统，其扩张的髓静脉和引流静脉可能导致局部血流速度减慢、静脉淤血及脑组织灌注异常，这些发现不仅能协助理解SDVA的病理生理机制，还为临床治疗方案的规划提供了关键支撑。

1.5 ASL

       ASL作为一种非侵入性的脑灌注成像技术，是一种无须注射对比剂，依靠磁化标记的动脉血作为内源性示踪剂的"血管显像仪"，能够定量评价脑组织的血流灌注状况^{[13, 14, 15]}。在DVA及其伴发病变的研究中，ASL可用于鉴别静脉为主的动静脉畸形（venous predominant arteriovenous malformation, vpAVM）和DVA。YOO等的研究利用ASL技术发现vpAVM在ASL上表现为显著的高信号，而DVA则无显著信号改变^{[16, 17]}，该差异是因为vpAVM存在动静脉的短路，标记的动脉血直接进入静脉系统里，形成局部的高灌注区，而DVA属于静脉变异，其血流流动速度迟缓，也不存在动静脉分流，因而ASL信号和周围的脑组织无明显差异。总体而言，ASL作为一种非侵入性、无需对比剂即可定量评价脑组织血流灌注的技术，能有效鉴别vpAVM和DVA，但目前这项技术应用较局限，未来可深入探讨ASL在SDVA及伴发病变中的应用价值。

2 DVA的MRI基本影像学特征

       在MRI上DVA典型表现为多条髓静脉呈放射状汇聚至一条或几条增粗的引流静脉，“海蛇头征”是诊断DVA的重要标志^{[18, 19]}。DVA可以位于脑内的任何部位，一项520例脑静脉畸形的MRI表现研究发现DVA更常见于幕上区域（约70%），尤其是额叶（40%）^[3]，这与既往文献报道一致^[20]。VALAVANIS等提出将DVA按深度分为三类，分别为皮质旁型（浅型）、皮质下型和脑室周围型，这种分类方法与引流静脉的方向有关。DVA按引流静脉的方向可以分为表浅引流型、深部引流型及混合型。表浅引流型指表浅引流静脉将血液从深部脑组织引流至脑表面的浅静脉系统，最终汇入静脉窦。深部引流型指深部引流静脉将血液从深部脑组织直接引流至室管膜下深静脉系统，如Galen静脉或基底静脉等。混合引流型则指DVA的引流静脉同时具有表浅和深部引流的特点。VALAVANIS等认为皮质旁型DVA多为表浅引流，脑室周围型DVA多为深部引流，皮质下型DVA则多为混合引流，Kıyak等研究发现表浅引流型DVA较多^{[3, 21]}。在MRI上，多条髓静脉汇聚使得引流静脉的直径较髓静脉粗，引流静脉的粗细可以通过测量其直径来评估^[22]，引流静脉的直径和数量可能与其临床症状和并发症的发生有关^{[3, 20]}。

       在T1WI上，DVA的髓静脉和引流静脉一般呈现为低信号影，于T2WI上，DVA的信号表现多样，多数髓静脉以及引流静脉表现出高信号影，若周围脑组织水分子扩散受限，T2WI也可能出现高信号区^[18]，在FLAIR序列里，DVA的髓静脉与引流静脉呈现为高信号。在SWI影像上，DVA的髓静脉及引流静脉表现为明显的低信号，跟周边脑组织形成了清晰的对比^[3]。增强扫描通过注射对比剂，让DVA的髓静脉以及引流静脉显影，进一步展现出“海蛇头”的影像特点，增强扫描不仅能诊断DVA，还能够评估其与周围脑组织的联系，以及是否存在类似血栓形成的并发症。

3 症状性DVA的MRI特征性表现

3.1 DVA引流区域的脑白质高信号

       多项研究发现，在T2WI-FLAIR序列上SDVA周围可以观察到脑白质高信号区^{[8, 23]}, 该高信号主要由脱髓鞘改变构成，其分布特征与患者的认知功能下降、步态不稳等非特异性症状密切相关^[24]。ROGERS等研究发现在伴有DVA的多发性硬化（multiple sclerosis, MS）患者中，DVA引流区域内的脑白质病变发生率显著增高，且这些病变在FLAIR序列上呈现高信号，与典型的MS脱髓鞘斑块相似^[25]，这一发现与近期的研究相符合^{[26, 27]}。脱髓鞘改变在症状性DVA患者中的出现，可能解释了部分患者出现的神经功能障碍。静脉高压或静脉回流受阻导致的脑组织缺氧和代谢障碍，可能诱发局部炎症反应和免疫介导的脱髓鞘过程。这种脱髓鞘改变不仅可能导致患者出现的头痛、癫痫发作等症状，还可能加重原有的神经功能障碍^[28]。综上所述，SDVA的MRI特征性表现中，引流区域内的脱髓鞘改变是一个重要的特征，未来的研究应进一步探索脱髓鞘改变在症状性DVA中的作用机制。对于伴有脱髓鞘改变的SDVA患者，早期识别和治疗静脉回流受阻可能有助于改善患者的预后。

3.2 DVA引流区域的微出血灶及局部脑组织改变

       SWI能够清晰地显示SDVA周围脑组织中的微出血灶，这些微出血灶可能与静脉高压导致的微血管破裂有关或与合并海绵状血管瘤或其他血管畸形有关，DVA引流区域内的微出血灶是SDVA患者常见的MRI表现之一^{[3, 23]}。微出血灶的存在不仅增加了颅内出血的风险，还可能与患者的头痛、头晕等症状直接相关，国外一项319例成人DVA的出血危险因素回顾性研究发现微出血的数量和分布可能与SDVA的严重程度和临床症状的严重性成正比，国内马林等研究认为DVA合并出血与临床关系更密切^{[4, 21, 29]}。此外，SDVA还可能导致局部脑组织软化，与脑组织的缺血坏死有关^[18]。SDVA导致的慢性静脉高压和缺血还可能引发临近脑实质的脑萎缩，在MRI上，脑萎缩表现为脑沟增宽、脑室扩大以及脑实质体积的减小^{[4, 23]}。以上研究表明DVA引流区域内出现微出血灶及脑萎缩、脑软化灶提示DVA的存在与相应的临床症状有关。

3.3 血流动力学障碍及动脉瘤样DVA

       SDVA的引流静脉常表现为明显的扩张，是静脉回流受阻、静脉内压力增高所致^{[18, 20, 23]}。引流静脉的直径与SDVA的严重程度密切相关，PEREIRA等研究发现引流静脉狭窄与DVA的并发症具有强相关性^[30]。此外，血流淤滞或血栓形成也是SDVA常见的血流动力学改变之^[20]。近期报道过一例COVID-19感染的年轻患者DVA合并脑出血伴血栓形成，近期研究也发现COVID-19感染导致血液高凝状态增加了DVA血栓形成的风险^{[31, 32]}。动脉瘤样DVA是一种罕见的亚型，其影像上表现为引流静脉的扩张和迂曲，形似动脉瘤。这种形态学改变也许是因为静脉壁存在先天性薄弱，也或是由创伤、炎症这类后天因素引发。在动脉瘤样DVA中，扩大且迂曲的引流静脉阻碍了静脉血的顺畅流动，导致上游静脉压力升高。这种静脉高压可表现为头痛、癫痫发作或局灶性神经功能缺损，具体依据静脉充血的位置和程度而定^[33]。众多研究已着重提及静脉回流障碍和DVA临床症状间的关系^{[34, 35]}。现阶段对DVA的局部血流动力学障碍与临床症状发生的相关性研究仍比较少，未来可以利用脑灌注成像、脑功能成像及ASL等技术^[36]，进一步评估跟SDVA相关的局部血流动力学方面的障碍，理解DVA引流区域内血流动力学异常的病理生理机制，寻觅跟SDVA发生相关的影像学特征性标志物。

4 SDVA并发症的MRI表现

       颅内出血是SDVA最严重的并发症之一^[3]，患者可能出现突发头痛、呕吐、意识障碍等症状，严重时可危及生命。其MRI表现具有特征性时相演变，急性期表现为T1WI等低信号、T2WI低信号、SWI显著低信号，亚急性期因正铁血红蛋白形成出现T1WI高信号环，慢性期则表现为含铁血黄素沉积导致的T2WI持续低信号。出血发生机制与SDVA引发的静脉高压和微血管破裂密切相关，好发部位依次为脑室旁白质、额叶及基底节区。既往中发现孤立性DVA很少出血，DVA出血风险与伴发海绵状血管瘤有关^{[37, 38]}，另有一项303例对比成人与儿童DVA合并出血的队列研究中发现儿童组DVA合并出血是成人组的7倍^[39]。癫痫是SDVA的常见并发症之一。在MRI上，癫痫病灶可能表现为SDVA周围的脑组织软化灶、胶质增生或微出血等改变^[40]，这些改变可能导致局部脑组织兴奋性增高，导致病灶周围脑组织缺血缺氧^[20]，国外一项系统综述研究总结出当DVA位于额叶或顶叶，通过上矢状窦或Galen静脉引流时更容易诱发癫痫发作，近期也有一项Meta分析发现DVA合并出血可以预测引流静脉血栓形成后的晚期癫痫发作^{[40, 41]}。除了颅内出血和癫痫外，SDVA还可能引发其他并发症，如脑积水、脑梗死、压迫性神经功能障碍等^{[42, 43, 44]}，近期曾报告过数例中脑发育性静脉畸形压迫致导水管狭窄和梗阻性脑积水^{[45, 46, 47]}。MRI能够清晰显示这些并发症的特征性表现，如脑积水的脑室扩大、脑梗死的局部脑组织低信号改变等这些并发症的出现进一步加重了患者的病情，需要及时诊断和治疗。

5 DVA合并其他血管畸形的MRI影像学特征及其临床表现

5.1 DVA合并海绵状血管畸形

       当DVA合并海绵状血管瘤（cavernous malformation, CM）时，CM在MRI上的典型表现为“爆米花样”混杂信号，这是由于CM内部反复出血及含铁血黄素沉积所致^[48]。在T1WI上，CM常为高信号，反映亚急性期出血；而在T2WI上，则可见低信号环围绕中心的高信号或混杂信号区，提示含铁血黄素沉积^[49]。SWI对检测CM中的含铁血黄素沉积尤为敏感，能够清晰显示其分布范围，有助于精确评估CM的稳定性和出血风险^[3]。DVA与散发性CM有关已成为为专家共识^{[50, 51, 52, 53, 54]}，当DVA合并CM时，DVA的临床症状可能更加复杂，包括头痛、癫痫发作以及因CM出血导致的急性神经功能缺损^{[54, 55]}。目前研究多关注于DVA合并CM的病理生理机制，对于DVA合并CM的影像学特征研究较少，未来需要补充相关的研究，有必要进行前瞻性研究寻找DVA合并CM的特征性影像学标志物，提前预判未来会并发CM的DVA。

5.2 DVA合并动静脉畸形

       动静脉畸形（arteriovenous malformation, AVM）在MRI上通常可见到明确的供血动脉、畸形血管团及引流静脉^{[56, 57]}。供血动脉在T1WI上可能表现为流空信号，增强扫描时显著强化，提示血流速度快。畸形血管团在MRI上呈现为混杂信号区，内部可见迂曲扩张的血管流空信号。既往研究发现DVA合并AVM的平均发病年龄为31岁^[58]，当DVA合并AVM时由于AVM内部血流动力学异常，患者可能出现多种临床症状，包括头痛、癫痫发作、颅内出血、进行性神经功能障碍等^{[2, 59]}。

5.3 DVA合并毛细血管扩张症

       毛细血管扩张症（cerebral capillary telangiectasia, CCT）在MRI上表现为局部脑组织微小血管的扩张和增多，这些微小血管在T2WI上可能呈现为稍高信号或等信号，与周围正常脑组织相比界限不清晰^{[3, 60]}。当DVA合并毛细血管扩张症范围较大或位于关键脑区时，患者可能出现癫痫发作、认知功能障碍或进行性神经功能缺损。既往曾报道过一例位于左侧小脑脚的DVA合并CCT的罕见病例，患者临床表现为进行性加重的共济失调^[7]。DVA合并CCT在影像学上诊断难度较大，当诊断SDVA合并毛细血管扩张症时，需结合患者的病史、症状及MRI表现进行综合分析。

5.4 DVA合并其他类型静脉畸形

       DVA合并其他类型静脉畸形时，MRI可表现为特征性的囊状或梭形静脉扩张及静脉湖形成^[3]，由于静脉高压和血液淤滞可能引发周围脑组织的缺血、缺氧性损伤，部分患者可能出现颅内压增高、癫痫发作，此外静脉性血管瘤还可能因血栓形成或出血而导致急性神经功能缺损^[1]。

6 研究进展

6.1 神经血管假说

       DVA病因学的神经血管假说认为脑静脉系统在胚胎发生过程中受到非特异性损伤后的神经血管适应性改变，这一损伤导致妊娠晚期第一阶段髓静脉的发育停滞。在胎儿期及婴儿早期，当脑静脉系统处于可塑性阶段时，为应对浅表或深部静脉循环中的异常，大脑静脉系统会形成代偿性通路，这一特征得到了在胎儿期及围生期均观察到DVA存在的证据支持^[61]。

6.2 遗传学与MRI表现的相关性

       目前关于DVA的遗传学研究尚处于起步阶段，但多种疾病已被证实与DVA的存在有关。现有研究不仅发现DVA与蓝色橡皮疱样痣综合征、先天性错配修复缺陷综合征等单基因病存在关联，更通过全外显子测序在散发性DVA患者中鉴定出多个致病基因变异，如PTEN、PIK3CA、MAP3K3等^{[1, 54, 61]}。这些遗传学发现为理解DVA的发病机制提供了新的视角。未来的研究应致力于揭示这些遗传学因素与MRI表现之间的具体联系，从而为SDVA的精准诊断和治疗提供遗传学依据。

7 SDVA相关治疗

       对于大多数无症状或症状轻微的SDVA患者，保守治疗是首选方案。针对部分有静脉血栓形成或血流动力学改变现象的SDVA患者，可以采用抗凝或抗血小板治疗手段，但抗凝治疗有提升出血风险的可能性，需综合相关因素分析^[24]。针对少数症状严重、保守治疗无效或存在急性出血风险的SDVA患者，可以采用手术治疗，目的为恢复静脉的正常引流并阻止出血等严重并发症的发生^[1]，鉴于DVA为周围正常脑组织引流，术中应尽量保留DVA。伴随血管内介入技术的进步，其在SDVA治疗中的应用也逐渐增多。既往报道过一例脑桥延髓的DVA伴静脉流出道梗阻的少见病例，该患者保守治疗未能起效，并伴有进行性加重的神经功能障碍，采用收缩期静脉出口处支架置入术加以治疗，术后效果良好^[20]。综上所述，SDVA治疗应按照患者的具体情形制定个体化方案，随着对SDVA发病机制认知的进一步深入和治疗技术的不断优化，将为SDVA患者供给更多有效的治疗手段。

8 局限与展望

       MRI作为DVA诊断及评估症状性病变的首选影像学检查方法，能够清晰显示DVA的解剖结构，还能通过多种成像序列评估病变的血流动力学状态以及与周围脑组织的关系。但当前研究仍受限于单中心回顾性设计、病理验证缺失及病理生理机制不明等问题。未来需以多中心前瞻性研究为基础，系统阐明DVA的病程与影像演变规律；同时结合全基因组测序技术，深入探索PTEN、PIK3CA等基因突变与影像表型的关联性；此外，应重点开发基于深度学习的AI诊断模型，实现DVA的自动识别、血流动力学定量评估及伴发病变风险预测，推动DVA从影像描述向精准诊疗的转化，为改善患者预后提供依据。