0 引言

       颅内动脉瘤（intracranial aneurysms, IAs）是颅内动脉壁的异常膨出，IAs破裂导致的蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）死亡率高达35%~50%^[1]。当前IAs主要治疗方式包括血管内介入治疗（如弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞和血流导向装置治疗）和开颅夹闭手术，旨在消除破裂风险。血管内介入治疗以其微创、安全、适应证广而广泛应用在IAs的治疗中^[2]。然而，血管内介入治疗后动脉瘤的复发率约25%~33%，其中弹簧圈栓塞术后约9%的患者会因为动脉瘤再通而进行再治疗^[2]，支架辅助治疗可能导致内皮增生、血栓形成，进而引起支架相关并发症^[3]，血流导向装置治疗则可能出现迟发性并发症（支架内狭窄、动脉瘤周围水肿、延迟性脑出血等）^[4]。因此，长期影像学随访对早期识别复发、评估载瘤动脉通畅性及动脉瘤稳定性至关重要。高分辨率磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance vascular wall imaging, HRMR-VWI）凭借其在血管壁结构及病变特征呈现方面的优势，为IAs血管内治疗后的疗效评估与长期随访提供了先进的影像学手段^[5]，对IAs血管内治疗后的评价与随访目前研究已取得重大突破，然而仍存在单中心研究导致的结论不可靠，数据单薄导致研究推广性差等问题，对IAs血管内治疗后的评价与随访仍是目前研究的热点话题。

       本研究对IAs的血管内治疗及复发因素、HRMR-VWI在IAs血管内治疗后评价及随访中的作用进行系统性阐述，并分析了当前IAs血管内治疗的发展现状与研究中存在的问题，以期为未来HRMR-VWI影像技术下的IAs血管内治疗后随访相关研究提供新思路。

1 IAs的血管内治疗及复发因素

       IAs即颅内动脉血管壁的局部病理性膨出，血流动力学应激可引发血管壁重塑和内皮功能障碍^[5]，同时激活局部炎症反应，诱导巨噬细胞等炎性细胞浸润血管壁。炎症因子的释放可促进金属基质蛋白酶表达^[6]，导致内弹力层降解和平滑肌细胞凋亡，使血管壁的结构完整性受损。在长期高壁面剪应力（wall shear stress, WSS）作用下，尤其是动脉分叉等血流扰动区域，内皮细胞受损更加明显，动脉壁的炎性反应和结构退变持续进展，最终促成动脉瘤的形成。

       血管内治疗是目前IAs的主要临床治疗方法。血管内栓塞因其创面小、安全性强等特性逐步成为主流治疗方案，弹簧圈栓塞治疗中利用裸铂金弹簧圈填塞瘤腔促进血栓形成，但该治疗方法存在复发率高（14%~21%）的问题^[6]。支架辅助栓塞通过机械阻挡弹簧圈脱出、促进内皮增生和改变血流动力学三重机制提高栓塞密度，适用于宽颈或分叉部动脉瘤^{[7, 8]}，然而支架相关并发症不容忽视，在术后治疗过程中应充分重视。除血管内栓塞治疗外，血流导向装置（flow diverter device, FDD）治疗也是常见的治疗手段，该方法通过植入FDD（如Tubridge）促进载瘤动脉的内皮修复和结构重塑，确保血管通畅，保留主要侧支循环网络，并实现持久的动脉瘤闭塞^[9]，适用于大型、夹层动脉瘤。然而，FDD治疗后部分患者可能出现支架内狭窄，且瘤周水肿发生率较高。此外，球囊扩张式覆膜支架也可用于IAs血管内重建^[10]，该方法可实现血管重建，促进内皮化和血栓形成从而有效闭塞动脉瘤并维持颈内动脉通畅，但需注意该方法可能延迟血栓形成，增加破裂风险，其长期效果需更多研究验证。

       尽管血管内治疗技术成熟，IAs复发仍是临床严峻挑战，复发患者常伴随头痛、神经功能缺损等临床症状^[11]。在治疗中，动脉瘤大小是复发的独立危险因素，体积较大的动脉瘤在治疗后更容易复发^[12]。此外，栓塞治疗时支架类型、金属覆盖率等也可能影响复发^{[13, 14]}。在IAs病理进程中，慢性炎症可能干扰动脉瘤愈合机制，持续炎症状态或导致动脉瘤复发^[15]，栓塞术后常见动脉瘤壁强化（aneurysm wall enhancement, AWE）和瘤周水肿等影像表现，壁强化可能是线圈栓塞后正常炎症愈合反应的表现，体积较大动脉瘤和嵌入脑组织的动脉瘤因炎症反应更明显或更易从软脑膜募集血管，导致强化更常见。瘤周水肿则与血脑屏障破坏直接相关。AWE是IAs复发的参考因素，研究发现约80%接受治疗的IAs在随访中出现壁强化现象，可能反映早期的修复反应，若强化持续存在则提示愈合延迟或复发风险升高^[2]，此外椎基底动脉夹层动脉瘤中的壁内血肿（intramural hematoma, IMH）也会影响动脉瘤壁稳定性^[16]。动脉瘤腔内低壁面剪应力与局部炎症反应、血管壁退变高度相关，从而增加复发可能性^{[17, 18]}。综上，IAs复发类型及危险因素的研究为临床中术后随访和干预提供了重要依据，有助于制订更针对性的治疗策略和随访计划以降低复发风险及相关并发症。

2 HRMR-WWI在IAs血管内治疗后评价中的应用进展

       磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）、CT血管成像（computed tomography angiography, CTA）以及数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）在临床中主要用于评估IAs的形态学特征，如瘤体大小、形状及与邻近血管的关系。此外，3D时间飞跃法磁共振血管成像（3D time-of-flight magnetic resonance angiography, 3D TOF-MRA）和对比增强磁共振血管成像（contrast-enhanced magnetic resonance angiography, CE-MRA）也广泛用于IAs的影像评估^[19]。

       传统血管成像技术（CTA、MRA、DSA）主要显示血管管腔，难以区分不同血管病理改变^[5]。3D TOF-MRA利用流动血液的“入口效应”来增强信号，从而描绘血管腔内的血流^[20]。3D TOF-MRA无需对比剂、时间短，适合评估动脉瘤血管腔形态、大小、血流通畅性，然而3D TOF-MRA对低速血流敏感，难以观察瘤壁病变，易受支架伪影影响^[21]。CE-MRA可获得更广泛的血管范围和更均匀的信号，尤其适合动静脉血流混合区域。CE-MRA常用于辅助3D TOF-MRA进行血管解剖结构精细成像^[22]，但同样不能显示血管壁结构。3D TOF-MRA与CE-MRA均无法提供关于血管壁本身的病理信息。HRMR-VWI则通过“黑血”成像技术，有效抑制血管腔内的血流信号，并结合高分辨率三维序列（如3D-TSE、THRIVE、SPACE、CUBE等），实现对血管壁的直接可视化。HRMR-VWI可提供血管壁和管腔的详细信息，如内膜瓣、假腔入口、IMH大小及分支血管开口等，有助于鉴别动脉粥样硬化、中枢神经系统炎症、夹层等疾病。例如，CHUN等^[23]在椎动脉夹层动脉瘤（vertebral artery dissecting aneurysm, VADA）术前使用HRMR-VWI能准确评估病变的实际长度、方向、假腔和IMH，为血管内治疗规划提供关键信息，减少操作并发症。HRMR-VWI技术为评估动脉瘤的稳定性及破裂风险提供了重要影像学依据。

       HRMR-VWI核心高分辨率三维序列的选择是评估动脉瘤治疗状况的关键，不同序列具备各自独特的技术优势。THRIVE序列^[22]无需注射对比剂，可避免对比剂引起的过敏反应，该序列成像时间短，有效减少患者运动伪影，尤其适用于肾功能不全患者的随访，在IAs随访中，THRIVE序列可用于动态观察瘤壁厚度、强化及愈合进程，其无创和安全的特性在需要长期多次检查的患者中具有重要价值。未来，结合人工智能的自动分割和定量分析，THRIVE有望成为标准化随访的重要工具。T1-SPACE^[24]与T1-CUBE^[25]序列主要用于血管壁成像，T1-SPACE可有效去除腔内血流信号，突出显示血管壁，该序列可提供各向同性的三维图像，便于多平面重建，T1-SPACE被认为是目前HRMR-VWI中最具临床转化潜力的序列之一，可用于监测术后血管壁炎症反应、瘤壁强化及IMH的变化。其在评估血管重建效果、支架内再狭窄及复发风险方面显示出重要价值。随着3 T及7 T超高场磁共振成像技术的应用，T1-SPACE在分辨率与诊断准确性上将进一步提升^[24]。T1-CUBE拥有出色的脂肪抑制与血流抑制效果，有助于显示血管壁增厚、局部强化等细微结构变化^[26]。在动脉瘤术后随访中，该序列能够敏感捕捉瘤壁强化和瘤周水肿等病理改变，为早期识别复发风险提供影像学依据。未来，结合定量成像指标（如信号强度比、壁厚度测量），T1-CUBE可实现瘤壁病理变化的精准量化，推动随访评估的标准化。

       研究表明^[5]，与相比DSA，HRMR-VWI具有无创优势，但其特异性仍较低。HRMR-VWI常需与其他影像技术联合应用^[27]，以提高诊断与治疗决策的准确性。邵秋季等^[20]的研究表明，3D-TOF MRA在评估动脉瘤闭塞方面具有较高的特异性，可用于判断动脉瘤闭塞的程度。3D T1-SPACE黑血序列能够减少血流信号干扰，减弱支架伪影影响，从而更清晰地显示载瘤动脉管腔，因此3D T1-SPACE可用于评估载瘤动脉的通畅性。基于上述优势，3D T1-SPACE联合3D-TOF MRA被提出作为管道栓塞装置（pipeline embolization device, PED）治疗后IAs的无创随访方案，两者联合使用可在一定程度上替代DSA检查。

       RAZ等^[28]应用3D可变翻转角T1黑血血管壁成像技术，结合延迟交替反转恢复序列抑制血流信号，以评估血管壁的修复状态。动脉瘤及载瘤血管壁的钆剂强化可能反映动脉瘤囊内及周围的愈合过程，包括新生内皮化、血管重构。治疗后，支架作为“支架平台”促进内皮细胞生长，使动脉瘤与循环隔离，此过程中新生血管通道形成、血管化组织增生可能表现为VWI上的强化信号。增强信号可能更多地反映了血管的愈合过程而非残留血流，因此在影像解读时需要谨慎，以避免误判。HRMR-VWI能够有效抑制血流信号，清晰显示支架段的血管壁及管腔形态，从而弥补了3D-TOF MRA在伪影干扰方面的不足^[16]；两者联合应用可提高动脉瘤闭塞状态判断的准确性。

       此外，陆丽芳等^[29]评估了Silent MRA与HRMR-VWI联合诊断的优越性。由于HRMR-VWI对微小残余瘤腔的敏感性不足，易因血栓机化信号掩盖残余血流；而瘤壁或血栓的强化信号可能被误判为“残余血流”，导致假阳性。因此，单独依靠HRMR-VWI的瘤壁/瘤腔成像特征预测动脉瘤栓塞疗效存在局限性，需结合Silent MRA或DSA综合判断。Silent MRA采用零回波时间和动脉自旋标记技术，可减少金属伪影。在评估动脉瘤瘤腔残留时，其结果与DSA高度一致；而在囊状动脉瘤术后闭塞状态评估中，其准确性优于3D-TOF MRA^[30]。HRMR-VWI通过黑血技术抑制血流信号，可清晰显示支架内管腔及血管壁形态。若支架内管腔呈高信号且边界清晰，提示管腔通畅（无狭窄或血栓）；若管腔变窄、信号不均匀或出现低信号充盈缺损，则可能对应支架内内膜增生、血栓形成等病理改变，这为评估支架内血管修复状态提供了影像依据，从而减少Silent MRA的假阳性率^[31]。Silent MRA主要用于评估瘤腔闭塞，HRMR-VWI则用于评估载瘤动脉，两者互为补充，可作为有效的无创随访方案。

       综上所述，HRMR-VWI提供了对动脉壁结构异常的直接可视化手段，在实际临床应用中，HRMR-VWI与TOF-MRA、Silent MRA等多种影像学成像技术联合使用，可在不依赖创伤性检查的前提下，实现动脉瘤闭塞情况、支架通畅性及动脉瘤壁病理改变的全面评估，提升随访诊断的准确性与安全性。特别是在复杂或高风险病例中，HRMR-VWI技术下的多种序列（如T1-SPACE、T1 CUBE、THRIVE等）的组合，不仅弥补了各自成像局限，还可为术后复发监测、支架内狭窄识别及动脉瘤愈合过程的评估提供强有力的影像学支持。未来，随着成像技术的进一步发展，HRMR-VWI在动脉瘤血管内治疗评估及长期无创随访中的应用潜力将持续扩大，为临床提供更优的影像解决方案。

3 HRMR-VWI在IAs治疗后随访中的应用

       在IAs治疗中，血管内治疗后存在一定复发率，QIN等^[32]的研究中152例超小动脉瘤患者接受弹簧圈栓塞，18例术后复发（复发率约17.1%），再治疗率达6.7%；另外，MORTEZAEI等^[33]对WEB（血管内封堵装置）治疗后复发率及再治疗率进行分析，结果显示复发/再治疗率约为9%，且IAs尺寸较大、宽颈动脉瘤复发风险增高，对患者术后随访则可以及时发现复发情况并采取相应的治疗措施以降低患者风险；此外，在IAs治疗后，常伴随一些并发症，如支架内血栓形成、狭窄，以及血管壁的炎症反应等^[34]。影像学检查技术可在IAs术后随访中发现并发症，可为评估IAs治疗效果提供重要依据。SHAO等^[35]研究发现3D T1-SPACE联合3D-TOF序列可以判断动脉瘤治疗后是否达到理想的闭塞状态，以及载瘤动脉的通畅情况。对治疗后的IAs患者进行规范而持续的术后随访对于保障治疗安全、评估疗效及预防复发具有重要意义。

       在IAs血管内治疗后的随访中，HRMR-VWI在动脉瘤壁增厚、强化及IMH等影像学特征的评估中表现出较高价值^[36]，已成为当前研究的重点方向。在HRMRI中，动脉壁强化已被广泛认为是反映血管壁炎症的重要影像学特征^[31]。AWE通常提示炎症反应和不稳定状态，动脉瘤大小和壁强化可指导临床对患者采取更积极的治疗策略，SONG等^[37]的研究表明IAs栓塞术后超长期微缺血受动脉瘤大小、Evans指数及支架数量的影响，且微缺血与认知功能障碍密切相关。

       LADENHAUF等^[38]采用1.5 T或3 T MRI的T1-SPACE FS或T1-SE FS序列评估AWE，同时使用基于DSA的Raymond Roy分级评估再通，发现AWE患者再通率显著高于无AWE患者。在大动脉瘤（>7.5 mm）中，AWE与再通显著相关，而在小动脉瘤中无此关联。因此在随访中应关注非破裂IAs患者血管内治疗后AWE，尤其关注不同大小动脉瘤的差异。LARSEN等^[39]分区域评估瘤颈、瘤顶强化及瘤腔内强化，令患者接受单纯弹簧圈或WEB栓塞，并在后续随访中使用3 T MRI扫描，序列包括T1加权黑血3D可变翻转角序列（VISTA）和TOF血管造影。血管内治疗后AWE随时间减少，瘤腔内强化与稳定状态相关，可能作为愈合完成的影像学标志物。TIAN等^[40]利用3 T HR-MRI对血管内治疗后的椎基底动脉夹层动脉瘤血管壁进行定量分析。在随访实验中，进展组IMH在磁化准备快速梯度回波序列上的相对信号强度（relative signal strength, RSI）显著升高（P=0.018），IMH大小同样呈增长趋势（P=0.048），稳定组IMH在T1加权上RSI降低，差异具有统计学意义（P=0.037），MPRAGE上的RSI降低，差异具有统计学意义（P=0.001），IMH大小无明显变化。IMH持续高信号提示动脉瘤不稳定，血管重建效果不佳，需进一步关注。由此可见，IMH变化可作为椎基底动脉夹层动脉瘤预后评估提供依据。

       除常用影像学评估因素外，栓塞后瘤内强化也被纳入术后随访评估^[41]，瘤内强化多见于不完全栓塞病例，可能代表对比剂流入瘤腔，与残余灌注相关，但短期随访未显示其与复发的明确关联，需长期研究验证。此外，颅内椎-基底动脉夹层患者IMH的HR-MRI信号特征也会影响血管内治疗预后，对此张学贤等^[42]将患者根据3D-FSE-T1WI IMH信号分组（等信号、高信号、等-低信号、等-高信号），试验结果表明IMH的T1WI高信号或等-高信号提示亚急性期，预后较好；等信号或等-低信号提示急性期或超急性期，预后较差，可能与急性期血肿易引发缺血事件有关。因此，HR-MRI可通过IMH信号预测预后，指导治疗时机选择。急性期患者需密切监测，亚急性期治疗效果更优。但该结果的进一步定论需扩大样本及长期随访进行验证。

       此外，研究人员对AWE进行分组对比，旨在讨论不同强化程度差异对预后的影响。HARA等^[43]将AWE模式分为三类，即环形强化（circumferential aneurysm wall enhancement, CAWE）、局灶性强化（focal aneurysm wall enhancement, FAWE）、无强化（negative aneurysm wall enhancement, NAWE），在随访期间26.1%患者出现动脉瘤复发。单因素分析证实，AWE模式与动脉瘤复发显著相关（P=0.04）；此外，最大直径（P=0.02）、纵横比（P<0.01）、后循环位置（P<0.01）、栓塞体积比（P=0.02）也为复发相关因素。多因素logistic回归分析进一步证实，CAWE（P=0.01）和VER≥25%（P<0.01）是动脉瘤栓塞后稳定性的独立影响因素，且不稳定组中CAWE在复发病例中比例显著升高。CAWE提示瘤壁全周炎症及平滑肌细胞损伤，可能导致栓塞后持续炎症反应，抑制内皮化，增加复发风险。因此，将栓塞体积比与CAWE联合可提高复发预测准确性，AWE特征可作为评估动脉瘤复发风险及栓塞后稳定性的重要影像学指标，为术后随访和治疗策略选择提供新依据。

       王飞等^[44]采用3D-FSE-Cube T1WI增强扫描，根据血管壁强化程度分为无强化组、轻度强化组（强化低于垂体柄）、明显强化组（强化等于或高于垂体柄），分组研究显示轻度强化组加重率显著低于明显强化组，无强化组加重率为0%。HRMR-VWI显示的强化信号本质上反映了瘤壁的急性炎症活动，炎症导致血管壁通透性增加，钆剂渗漏至瘤壁间质，表现为T1增强序列上的强化，亚急性期动脉瘤因炎症活动最剧烈，瘤壁强化程度最高；随疾病进展至慢性期，炎症逐渐缓解，强化程度降低，仅偶尔因内膜增生、肉芽组织形成或血管滋养管修复出现持续性轻度强化。这表明血管壁强化可能反映亚急性期炎症反应，明显强化提示更活跃的炎症，导致预后更差。研究^[45]发现，术后复发部位与术前HRMR-VWI显示的瘤壁明显强化部位高度相关，因此术中针对强化区域提高弹簧圈栓塞致密性及支架金属覆盖率，可降低复发风险。此外，大脑中动脉粥样硬化斑块与囊状动脉瘤的AWE相关^[46]。在评估未破裂IAs时，应关注大动脉壁情况，这有助于评估动脉瘤的稳定性并辅助临床决策。

       IAs术后随访的影像学评估标准多样，相关研究逐步证实目前影像学评估标准的准确性（如AWE）^[47]，然而研究为单中心研究，样本量有限，因此有研究逐步证实在此前被认为具有评估意义的影像学表现（如瘤腔强化）与预后并无显著相关性^[48]，单薄的数据样本与量化标准的缺乏严重影响结果的统计效能与推广性。血流动力学模拟与人工智能影像分析结合，开展多中心前瞻性临床研究，将有助于动脉瘤复发风险的精准预测与个体化分层管理^{[49, 50, 51]}，为IAs术后随访研究的推广提供了新思路，同时，未来仍需通过更多前瞻性试验对IAs术后随访影像学评估标准的进一步验证。

4 小结与展望

       在IAs的术后随访中，标准化的影像学评估是预测临床结局的关键，其中AWE、IMH及支架内狭窄等影像学特征，均可作为预测复发风险与预后评估的重要参考指标。与传统血管成像相比，HRMR-VWI在识别血管壁炎症反应、血流动力学异常及愈合延迟等方面更具敏感性和特异性。尤其是在联合多模态影像学手段（如TOF-MRA、Silent MRA）时，HRMR-VWI不仅克服了部分序列在血流依赖成像中的不足，还为术后复发监测、植入物相关并发症的识别以及愈合进程的动态评估提供了新的技术路径。然而，目前相关研究仍存在一些局限性：多数研究为单中心、样本量有限，且HRMR-VWI的成像参数及评价标准尚未统一，导致不同研究之间的结果差异较大；其次，影像学特征与组织学及病理学证据的直接对应关系仍不够明确，限制了其临床解释力；此外，部分研究提示动脉瘤壁强化与再通或复发风险相关，但机制尚未完全阐明，且缺乏长期随访与干预验证。

       未来，HRMR-VWI在IAs随访中的应用前景亟待进一步拓展与规范化。一方面，应推动成像序列参数、AWE分型及影像学判读标准的统一，以提高跨中心研究结果的一致性与可比性；另一方面，人工智能影像分析在临床研究的应用有望实现对动脉瘤复发风险的精准预测与个体化分层管理。综上，HRMR-VWI不仅为揭示IAs的病理生物学过程提供了新的研究手段，也为临床治疗效果评估和个体化管理带来了新的契机。随着成像技术的进步与影像学评估的规范，以HRMR-VWI为核心的随访研究，为实现IAs术后“精准预测、有效监测与个体化治疗”的整合提供了关键框架与发展方向。