0 引言

       目前全球范围内心血管疾病和癌症仍是导致死亡的主要原因^[1]。随着肿瘤学领域的长足进步，癌症患者的生存率明显改善^[2]，然而长期抗肿瘤治疗可能导致严重的心血管毒性损害，在长期癌症幸存者中，合并心血管疾病的患者死亡风险高，预后差，解决癌症治疗相关心血管损害的需求日益增加^[3]。在此背景下，肿瘤心脏病学这一学科逐步建立并发展起来,其定义为预防、诊断和治疗肿瘤放化疗过程中出现的心血管并发症（如高血压、心力衰竭、血管并发症和心律失常等，但不包括肿瘤自身导致的心脏损伤）以及评估其预后的一门交叉学科^[4]。

       心血管影像包括超声心动图、心血管磁共振（cardiovascular magnetic resonance, CMR）、心脏计算机断层扫描（cardiac computed tomography, CCT）以及心脏核素检查等多模态影像手段在肿瘤心脏病学领域中发挥着贯穿始终的重要作用^[5]。近年来，多模态心血管影像在肿瘤心脏病学中的应用快速发展，相关研究与循证证据不断增多，并被2022年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology, ESC）肿瘤心脏病学指南纳入全程管理路径^[3]。多模态心血管影像能够在癌症治疗开始前对患者进行风险分层，在治疗期间以及治疗后识别心血管损伤，同时预测长期癌症生存者心血管功能学、组织学与血流动力学的损伤恢复情况^[5]。然而，目前多模态影像在肿瘤心脏病诊疗中的研究应用仍存在局限：首先，现有研究证据层级整体偏低，多为观察性小样本研究，缺乏基于硬终点的大规模前瞻性证据，且影像引导干预策略的随机化试验结果尚存争议。其次，跨平台及跨厂商间的参数一致性与参考阈值缺乏统一标准，不同影像设备与软件间在如应变参数等关键指标上存在可比性问题。现有综述^{[6, 7]}多聚焦单一成像或病种，缺乏跨模态、全病程的监测路径。因此，本文就多模态心血管影像在癌症治疗心血管毒性中的监测评估价值以及最新的应用进展进行了简要梳理和总结，剖析各成像技术的优势与局限，旨在为临床实践中肿瘤患者心血管损伤的评估与管理策略提供参考，从而提升诊疗效果，改善患者远期预后。

1 成像模式概要

       抗肿瘤治疗的毒性作用以及肿瘤本身都可能对心血管的正常结构及生理功能造成影响。针对这些病理生理改变，目前主要的影像学检查手段包括超声心动图、CMR、CCT及心脏核素检查。

       超声心动图检查简便易行，可以提供有关心脏结构和功能的多方面信息，是筛查、诊断和监测的一线成像方式，但是其解释可能存在较大的主观性，且无法提供心肌活性信息^{[5, 8, 9]}。CMR作为评估心血管毒性损害的另一种重要检查手段，凭借其多平面、多参数成像模式能够一站式提供心脏功能、结构、心肌组织特征及血流动力学等多维度信息，是目前无创性心脏结构和功能评价的金标准，可重复性和准确性显著优于超声心动图检查，并可明确潜在病因^{[8, 10]}。CCT能够评价冠状动脉钙化、冠状动脉狭窄严重程度、斑块性质以及心脏瓣膜受累情况等，同时基于冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography, CCTA）的CT血流储备分数（fractional flow reserve derived from CCTA, CT-FFR）能够无创反映冠状动脉血流储备情况，可以作为癌症患者排除冠状动脉疾病（coronary artery disease, CAD）的有效补充手段^{[11, 12, 13]}。核医学检查手段在肿瘤心脏病学也有着丰富的应用，多门控放射性核素血管造影术（multiple-gated acquisition, MUGA）可以准确反映左室射血分数储备情况。心肌灌注成像通过向血液中注射放射性示踪剂，显示放射性分布稀疏或缺损的区域，有助于识别潜在的冠状动脉病变或心肌损伤^[14]，正电子发射断层成像（positron emission tomography, PET）可以准确反映抗肿瘤治疗前后的心肌代谢情况等^{[15, 16]}。

       总而言之，各种成像技术在肿瘤治疗相关心血管损伤评估中各具优势。限制主要来自超声的操作者依赖性与组织特征信息缺失、CMR的时间与费用成本、CCT的辐射与对比剂暴露，以及核医学空间分辨率较低、检查周期长、特异性示踪剂有限等。未来应结合不同患者的疾病情况及风险水平，合理选择成像方法，同时加强多模态联合评估策略的探索研究，以早期识别患者心血管毒性风险、确定心功能不全的原因和程度以及进行相应的临床干预。

2 抗肿瘤治疗相关的心血管毒性损伤

       2022年，ESC肿瘤心脏病学指南^[3]提出了“癌症治疗相关心血管毒性（cancer therapy-related cardiovascular toxicity, CTR-CVT）”这一综合术语，定义为癌症治疗相关的心血管毒性损伤，包括但不限于心肌病、心力衰竭、心肌炎、血管毒性、高血压以及心律失常等。

       在CTR-CVT的诸多类型中，癌症治疗相关性心功能不全（cancer treatment-related cardiac dysfunction, CTRCD）最为常见^[17]，CTRCD定义为与癌症治疗相关的任何心衰症状；对于无症状患者，其诊断依据主要包括左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）及其下降的绝对值，并据此进行严重程度分级^[3]。在此基础上，2022年ESC肿瘤心脏病学指南^[3]及国际肿瘤心脏病学会专家共识^[18]还进一步扩展了CTRCD的诊断标准，将心脏整体纵向应变（global longitudinal strain, GLS）的下降和心脏生物标志物如肌钙蛋白（cardiac troponin, cTn）以及B型钠尿肽（B-type natriuretic peptide, BNP）的升高纳入无症状患者的早期诊断中，增强了对亚临床心肌损伤的检测与干预能力。这些指标已被广泛应用于抗肿瘤治疗中心脏毒性的监测与评估。

       随着临床证据的不断积累，CTRCD的诊断标准正由传统LVEF单一指标，逐步向包括心肌应变、生物标志物等多参数整合模型转变。这一趋势不仅提升了对亚临床心肌损伤的识别能力，也推动了从“损伤后识别”向“早期预警与预防”模式的转变，今后的研究应进一步完善风险评估模型，并结合新技术优化干预窗口的界定。

3 CTRCD相关的基线评估与监测

3.1 心脏容积及功能学评价

       ESC最新的肿瘤心脏病学指南^[3]建议所有患者在开始有潜在的心脏毒性的抗癌治疗之前进行基线测定，因为亚临床或症状性心功能不全基线检测结果可能会间接影响患者化疗药物的选择以及开始心脏保护治疗的时间^[19]。在众多心功能参数中，LVEF是最常用的指标，超声心动图因其简便、无创，已成为LVEF评估的首选工具。

       既往研究表明^[20]，二维（two-dimension, 2D）Simpson法在评估准确性与可重复性方面有限，而三维（three-dimensional, 3D）超声心动图可更早检测到LVEF最低值，提示其在心脏毒性早期识别中的潜力。此外，NAZIR等^[8]发现3D超声在癌症患者中测量的LVEF与CMR一致性更高，因而被推荐用于癌症患者的心功能评估。

       与超声心动图相比，CMR在LVEF的评估方面具有更高的准确性，是目前LVEF测量的金标准，且能够提供左心功能减低的病因学诊断^[21]。另外，CMR得出的LVEF值时间变化率较低（2.4%~7.3%）^[22],因此当需要对CTRCD患者进行LVEF连续监测时，推荐使用CMR以获得更加稳定的监测数据^[23]。目前，一些新兴的人工智能（artificial intelligence, AI）技术，如基于深度学习（deep learning, DL）的快速CMR检查序列以及基于机器学习（machine learning, ML）的CMR图像分割及分析算法，能够在保证图像质量以及分析准确性的前提下提高CMR检查效率，大大增加了CMR作为CTRCD基线数据监测手段的潜在成本效益以及可用性^{[24, 25]}。

       其他评估方法如基于核素的MUGA显像曾因其一致性高被广泛用于LVEF测量，但因辐射暴露大、参数单一，且以50%为心毒性阈值可能存在较高的分类错误风险，现已基本淘汰^[26]。CCT亦能提供LVEF及左室容积等功能参数，但因其依赖电离辐射且测量准确性尚待验证，目前并不作为常规手段推荐^[27]。

       除左心功能外，右心室功能评估在CTRCD中同样引起关注。SHEN等研究发现，蒽环治疗的淋巴瘤患者中，3D超声测量的右心室射血分数下降可独立预测心血管不良事件^[28]，提示右心室射血分数有望作为化疗相关右室功能受损的早期预后标志。此外，ROSSETTO 等^[29]研究发现，乳腺癌患者在蒽环类化疗后左右心室收缩功能均下降，但右室功能受损并不能有效预测随后发生的左室CTRCD，提示化疗相关心脏毒性可能呈现“全心”同步损伤的特征。上述研究提示，右心室功能在肿瘤治疗相关心脏毒性评估中具有潜在价值，未来仍需更多前瞻性研究进一步证实其临床意义与应用价值。

       综上所述，CMR在心脏结构与功能定量评估中具有不可替代的优势，结合AI技术则有望进一步提高其效率与临床可及性。然而总体而言，现有研究多为观察性设计，随访时间普遍较短，多数研究仅聚焦于治疗期间或近期心功能变化，难以评估心功能损害的长期演变及其预后意义。其次跨平台与跨中心的标准化采集、分析流程缺乏，导致量测误差与研究间异质性偏高。未来研究应通过大样本、长期随访研究评估心功能参数在肿瘤治疗相关心脏毒性中的价值，并通过前瞻性研究验证其在精准监测与干预决策中的临床意义。

3.2 心肌应变评价

       尽管LVEF在心功能评估中应用广泛，但其通常反映心功能减低的晚期阶段，且与活检分级的心肌损伤相关性较差^[30]。相比之下，心肌应变作为评估心肌形变的敏感指标，常在LVEF异常之前即识别潜在的亚临床心功能障碍，具备较高的敏感性和特异性^[31]，且观察者间及观察者内变异性较低，可重复性更佳^[32]。超声心动图的斑点追踪技术以及CMR的特征追踪技术都是反映心肌应变的重要手段。

       目前已经有多个国际指南建议将整体纵向应变纳入CTRCD的监测指标中，并将GLS绝对值下降15%作为反映早期心肌毒性损害的重要指标之一^{[3, 18]}。近期完成的一项大型改善化疗后心血管结局的应变监测试验（SUCCOUR-MRI试验）进一步验证了GLS监测的临床价值：在接蒽环类药物治疗且LVEF正常的患者中，GLS的恶化能够早期识别出潜在的心脏功能障碍风险，心脏保护干预可有效减缓LVEF下降并降低CTRCD发生率^[33]。此外，亦有研究表明，基线LVEF正常的癌症患者中，基线GLS水平具有预测心脏毒性风险的能力^[34]。

       应变参数不仅在心功能监测中发挥关键作用，还可联合LVEF与钆延迟强化（late gadolinium enhancement, LGE）等CMR参数，为缺血性与非缺血性心肌病提供增量的预后信息^{[35, 36]}。但需注意，应变值受设备、序列及软件差异影响较大，这也限制了诊断阈值的外推。因此，建议随访评估时应尽可能使用同一台设备及成像协议，以保证动态变化的可比性与解读的一致性^[37]。

       综上所述，心肌应变较LVEF更早识别亚临床收缩功能障碍，为治疗期间的预警与干预提供了可量化的操作依据，其临床价值已在多项研究中得到验证。然而，应变测量受设备、序列与软件影响较大，阈值外推受限，随访应保持同一平台与协议以确保纵向可比。未来研究应聚焦于应变测量流程及报告标准化、明确启动心脏保护策略的最优时机及干预方案，并进一步评估应变引导策略对临床硬终点和成本效益的实际影响。

3.3 组织特征定量

       在CTRCD早期阶段，心肌组织的活性变化可能先于左室容积、LVEF以及心肌应变的变化，因而具备更早期的预警价值。CMR通过多种组织特征成像序列，能够从多维度对心肌损伤进行量化评估。例如使用T2加权成像（T2-weighted imaging, T2WI）以及T1/T2 mapping显示心肌水肿，使用T1 mapping以及细胞外容积分数（extracellular volume, ECV）评估心肌纤维化，使用LGE检测局灶性心肌纤维化以及瘢痕定量等^[38]。

       在多种参数中，初始T1值被认为是评估早期亚临床心脏变化（尤其是心肌炎症和纤维化）的敏感且准确的定量指标^[39]。一项Meta分析显示，接受蒽环类药物治疗的患者其心肌T1值较基线及健康对照组均显著升高^[39]。此外，JORDAN等^[40]发现，蒽环治疗的癌症患者心肌T1值和ECV均较未接受化疗者升高，提示心脏弥漫性间质纤维化的存在。

       ECV由注射对比剂前后T1 mapping结合血细胞比容计算获得，其升高常提示弥漫性间质纤维化及心肌细胞萎缩凋亡。多项研究已证实ECV能识别蒽环类药物诱导的弥漫性心肌病变，且与累积剂量及运动耐量下降密切相关^[38]。对于存在CMR禁忌的患者，CCT亦可以用于ECV的定量评估，一项基于阿霉素诱导的扩张^{[41, 42]}型心肌病兔模型研究显示，基于CCT的ECV可以准确量化心肌纤维化程度，且与基于CMR的ECV以及病理结果具有良好的一致性，提示其作为替代方案的可行性^[43]。

       此外，T2 mapping在心肌水肿检测方面表现突出。GALÁN-ARRIOLA等^[44]开展的猪模型研究显示，T2值的升高先于T1、ECV及心功能变化，且与组织学病理显示的细胞水肿一致性良好，若在T2升高时终止化疗，可阻止左室功能进一步恶化，并逆转心肌细胞水肿，提示其在识别可逆阶段心肌损伤中的潜在应用价值。但T2 mapping在临床中的标准化与验证尚需进一步研究。

       总之，CMR组织特征成像具备高度敏感性，能够从多维度实现心肌早期损伤的定量评估。目前仍面临的主要挑战包括设备与序列间缺乏统一标准、参数阈值不一致以及随访过程中的可重复性问题。未来研究应致力于构建多参数联合诊断模型，明确其风险预测与分层价值，并通过前瞻性研究验证其在临床决策和治疗干预中的指导意义。

4 血管毒性评估

       放射治疗以及许多癌症治疗药物，如酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitors, TKI）、血管内皮生长因子抑制剂与血管毒性密切相关，激素治疗亦可增加发生心血管不良事件风险^[45]。常见的毒性表现包括高血压、CAD、外周血管疾病、肺动脉高压和静脉血栓形成等^[46]。由于放疗以及化疗药物有着潜在的促动脉粥样硬化作用^[47]，癌症患者需进行早期CAD风险识别，以降低缺血性并发症和长期心血管事件发生率。

       在冠脉评估方面，冠状动脉钙化积分（coronary artery calcium score, CACS）在无症状人群的CAD风险评估中的作用已经得到充分验证，但在癌症患者中的预后意义尚存争议^[48]，SHEN等^[49]研究发现，基于胸部CT自动获取的CACS可帮助识别接受蒽环类化疗的弥漫大B细胞淋巴瘤患者中CTRCD及主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACEs）的高风险人群，从而指导心脏保护策略。CCTA则适用于早期检测冠脉狭窄和急性冠脉综合征样状态的排除诊断（如5-氟尿嘧啶所致的血管痉挛、免疫点抑制剂相关的心肌炎以及应激性心肌病等），并可评估血流储备功能，兼具良好的敏感性和成本效益^{[27, 50, 51]}。另外，负荷CMR心肌灌注成像作为评估急慢性缺血性心脏病的能力已被充分验证，但目前仍缺乏其在癌症患者中的应用获益的证据^{[52, 53]}。

       除冠状动脉粥样硬化等病变外，动脉功能异常同样可提示早期血管损伤。基于CMR的脉搏波传导速度（pulse wave velocity, PWV）是一种评估动脉僵硬度的新兴方法。研究显示，乳腺癌患者在接受蒽环类治疗3个月后，升主动脉壁剪切应力（wall shear stress, WSS）与PWV显著升高，并可预测随后MACEs，提示早期主动脉血流动力学改变是蒽环相关心血管毒性的敏感预警信号^[54]。

       多模态影像技术在抗肿瘤治疗相关血管毒性评估中各具优势。然而，现有研究多基于小样本或单中心观察性研究，证据层级有限；且部分影像指标如PWV、WSS等虽在预测心血管事件中展现潜力，但跨平台验证与前瞻性评估仍不足，尚未建立明确的干预阈值或指南推荐。未来研究可进一步聚焦于优化成像协议以及临床预测与指导价值的系统验证，推动多模态影像在血管毒性管理中的规范应用。

5 其他癌症治疗诱导的心血管不良反应

5.1 免疫检查点抑制剂相关性心肌炎

       除CTRCD以外，癌症治疗还与其他心血管不良反应相关。目前其中一类热门研究方向为免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitors, ICI）相关性急性心肌炎。ICI的应用很大程度上改变了癌症治疗的格局，但其存在明显的副作用^[55]。尽管ICI相关心肌炎的发生率较低（在接受治疗的患者中<1%~2%），但其相关病死率可高达46%^[56]。MAHMOOD等^[57]研究显示，在ICI治疗早期（中位34天）约1.14%的患者出现心肌炎，其中近半数最终发生MACEs。

       CMR是目前诊断心肌炎的首选无创成像方法。CMR能够通过T2WI和T2 mapping识别心肌水肿，通过LGE识别心肌坏死纤维化，并可排除缺血性心肌梗死。依据Lake Louise标准，推荐应用T2WI、T1 mapping、ECV及LGE等序列综合评估^{[58, 59, 60]}。在一项大型国际注册研究中，61%的患者LVEF正常，48%出现不同模式的LGE，28%在T2WI上可见心肌水肿；然而这些影像学发现与病理结果存在异质性，且组织特征成像结果与MACEs并无直接关联^[58]。有研究提示，LGE分布模式（如左室下侧壁心外膜下或室间隔带状强化）具有较高特异性，可反映炎症严重程度并辅助疗效评估^[61]，此外，T1 mapping值升高与MACEs独立相关^[62]；而整体环向应变（global circumferential strain, GCS）、整体径向应变（global radial strain, GRS）也被证实是重要的预后预测指标^[63]。这些结果表明，CMR不仅有助于诊断，还可提供风险分层与预后信息。

       在核医学方面，TONG等^[16]发现CMR和PET在鉴别心肌炎方面具有一定一致性，二者结合可提高诊断信心。另外，新型分子探针也展现潜力，如⁶⁸Ga-FAPI（fibroblast activation protein inhibitor, FAPI）以及⁶⁸Ga-DOTATE（DOTA-Tyr3-octreotate, DOTATE）PET/CT显像可显示心肌纤维化，并具有从分子角度评估ICI相关心肌炎的潜能，值得进一步研究探讨^{[64, 65]}。

       综上，CMR在ICI相关心肌炎的诊断和风险分层中发挥核心作用，但其敏感性和特异性仍存在不足，影像学结果与组织学和临床结局之间的一致性尚需验证。核医学影像，尤其是¹⁸F-FDG（fluorodeoxyglucose, FDG）PET/CT及新型分子探针，有望弥补CMR在炎症活性识别方面的局限。未来研究应聚焦于CMR与PET的融合策略、量化指标的标准化，以及其在临床干预与预后预测中的实际应用价值。

5.2 应激性心肌病

       应激性心肌病（Takotsubo syndrome, TTS），俗称“心碎综合征”，是一种由急性生理或心理应激诱发的可逆性左室功能障碍^[66]。患者常无既往心血管疾病史，多在突发情绪或身体应激后起病。部分抗肿瘤治疗，如放疗、5-氟尿嘧啶、ICI以及酪氨酸激酶抑制剂的应用可能与TTS的发生相关，但其机制尚未完全阐明^[67]。

       超声心动图可以评价TTS的室壁运动异常以及射血功能减低，但无法进行心肌组织特征评价。CMR上若有局部室壁运动异常，T1以及T2值升高以及无显著LGE的表现，且患者异常室壁运动区域超出了任何单支血管供血区域，室壁瘤节段中既未见到心肌灌注缺损，也不符合心肌梗死延迟强化特征，结合病史排除其他心肌病后，可高度提示TTS诊断，从而减少不必要的有创性检查^[68]。

       超声适用于TTS的快速筛查与动态监测，CMR在鉴别诊断、组织特征分析方面具有明显优势。当前TTS的发病机制尚未明确，影像学表现也易与缺血性事件或其他心肌病重叠。未来研究应着重阐明药物相关TTS的病理生理机制，建立标准化的CMR诊断流程，并进一步评估其在影像引导下干预时机选择与预后评估中的临床价值。

5.3 浸润性与贮积性心肌病

       尽管总体发病率不高，但恶性肿瘤患者中仍可能出现罕见的心肌病变，其中最具代表性的浸润性心肌病是心肌淀粉样变性^[69]。此外，部分血液系统恶性肿瘤患者因长期输血还可能发生心肌铁过载所致的贮积性心肌病^[70]。

       心肌淀粉样变性常见于多发性骨髓瘤及其他血液系统肿瘤，病因包括轻链淀粉样物质沉积或某些单克隆丙种球蛋白病进展^[69]。其典型CMR表现包括左室壁普遍增厚，钆对比剂动力学异常及弥漫的心内膜下或透壁LGE^[71]。淀粉样物质沉积还会导致T1以及ECV值显著增高，且对于预后具有高度预测价值^[72]。这些影像学特征常可避免不必要的有创心肌活检。核素显像在类型鉴别中亦具重要价值，^99mTc焦磷酸盐（^99mTc-PYP）以及^99mTc 3,3-二磷酸基-1,2-丙烷二羧酸（^99mTc-DPD）在识别转甲状腺素蛋白相关淀粉样变性中具有较高敏感性和特异性^{[73, 74]}。

       铁过载性心肌病则不属于狭义的浸润性心肌病，而是贮积性心肌病的一种，可能由于血液系统恶性肿瘤患者长期输血所致^[75]。铁沉积于心肌细胞内引发氧化损伤，最终导致舒缩功能障碍。CMR是诊断和监测的核心工具，典型表现为T2^*以及T1值显著缩短^[76]。因此，CMR可用于动态监测铁负荷及铁螯合治疗疗效，是无创随访的可靠方法^[77]。

       CMR在心肌淀粉样变性及铁过载性心肌病的评估中具有核心地位，然而不同CMR参数在疾病谱系中的参考阈值尚未统一，跨中心成像协议及后处理流程存在显著异质性，限制了影像生物标志物在临床实践中的广泛推广；同时，多数研究样本量有限，缺乏长期纵向随访数据与临床终点的系统验证。未来研究亟需推动CMR定量参数在多中心背景下的标准化，明确关键指标的参考阈值与解释界限，并通过大样本、长期随访的临床研究系统验证其在风险分层与预后判断中的临床实用性，从而为精准管理提供更稳定可靠的影像依据。

5.4 心脏瓣膜病

       心脏瓣膜病是肿瘤放射治疗的公认并发症之一，通常在放疗后10~20年出现，其风险与辐射剂量密切相关^[78]。超声心动图作为一线检查手段，能够便捷高效地评估瓣膜以及其附属结构的形态，定量瓣口反流面积，但是其对部分瓣膜的细微解剖显示方面存在不足^[79]。CCT能够精准显示瓣膜结构并定量钙化程度，是当前瓣膜疾病评估和术前规划的重要工具^[80]，这对于接受抗肿瘤治疗患者是尤为重要的，因为长期的放疗可能会导致纵隔纤维化以及主动脉弹性降低，从而增加手术复杂性^[81]。随着经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）的蓬勃开展，其可能取代传统外科开胸手术成为抗肿瘤治疗患者瓣膜手术治疗的更好方法。一项Meta分析及前瞻性研究表明，癌症并不会显著增加TAVR的心血管相关风险，尽管患者总体死亡率较高，但主要由肿瘤进展驱动，在综合评估肿瘤分期及出血风险后，TAVR治疗在此类患者中仍具有较高的临床可行性^{[82, 83]}。CMR可作为心脏瓣膜病的补充检查手段，四维血流磁共振成像（four-dimensional flow cardiovascular magnetic resonance imaging, 4D Flow MRI）可提供一些超声心动图所欠缺的信息，如对主动脉形态和功能学的评估，但是其临床应用有待于进一步开发^[84]。

       多模态影像在肿瘤治疗相关瓣膜病的识别与评估中各具优势：超声适用于初筛和动态监测，CCT在结构与钙化定量方面具有优势，CMR在血流动力学和综合评估中具有重要价值。然而，现有证据大多来源于观察性研究或病例系列，缺乏大样本、长随访的前瞻性研究，限制了循证支持的强度。未来应开展多中心、前瞻性、长期随访的研究，基于标准化的多模态影像学，构建可重复的分型与预后评估框架，以优化个体化诊疗策略。

5.5 心包疾病

       心包疾病在癌症患者中并不少见，常与恶性肿瘤直接浸润、化疗药物（如蒽环类）或放疗相关。放射治疗尤其在高剂量情况下，可能在初次治疗数年后导致心包缩窄，报道发生率约4%~20%^{[85, 86]}。超声心动图因其敏感性高、操作简便，是患者筛查心包积液和功能异常的首选方式。CCT在心包钙化及解剖结构显示方面具有独特优势^[87]，而CMR则可从解剖、功能和组织特征等多方面评估心包疾病，心脏电影显示室间隔平直、心包壁层脏层粘连可高度提示缩窄性心包炎的可能^[88]。组织特征成像还可用于区分急性心包炎积液的性质（漏出液、渗出液或血性积液）^[89]。

       恶性肿瘤相关心包疾病的评估需依赖多模态影像协同，超声适用于早期筛查，CCT擅长钙化和结构评价，CMR则在缩窄性心包炎和组织学特征分析中价值突出。然而现有研究证据多为小样本、单中心回顾性研究，影像指标与硬终点和手术结局的关联与增量价值缺少多中心前瞻性与随机对照证据。未来应建立基于影像的分层随访策略与干预时机判定标准，明确各类影像技术在介入及外科手术决策中的临床指导意义。

6 心脏肿物以及心脏肿瘤

       心脏肿物以及心脏肿瘤同样属于肿瘤心脏病学研究的重要领域。多模态影像在评估心脏肿块时的主要任务包括：明确解剖结构、分析与邻近组织的关系以及组织特征评价等。

       多数心脏肿物首先在超声检查中被发现，超声可用于初步评估肿物的大小、位置及其对心功能的影响，是常用的筛查工具。在进一步评估中，CMR凭借其高空间与组织分辨率、无电离辐射的优势，已成为心脏肿物定性与分型的首选方法^[90]。PAOLISSO等^[91]提出的CMR衍生模型结合了肿块的形态学和组织学特征，在预测恶性潜能方面准确性显著优于传统超声，并具有明确的预后价值。若患者存在CMR检查禁忌证，可选择CCT评估钙化程度及空间关系，或采用¹⁸F -FDG PET/CT进行代谢活性检测以区分肿瘤良恶性。未来研究应聚焦于多模态影像参数的定量整合、基于人工智能的良恶性分型模型构建，以及影像在介入治疗与外科手术路径规划中的精准指导价值。

7 小结与展望

       抗肿瘤药物心脏毒性的早期识别对于优化治疗方案与改善癌症患者预后至关重要。目前，与肿瘤心脏病学相关的多模态心血管成像已经取得了长足的进展，但是在一定程度上仍受到可解释性以及可用性的限制。新技术广泛应用于临床还需要一段时间的考察期，以收集足够的临床证据以及更多的大型随机对照研究结果作为支撑，以证实早期影像监测和干预对患者硬终点（如心衰住院、死亡）的改善作用。此外，各种成像技术的参数（GLS、T1值等）在不同设备的一致性需要标准化，建立跨中心的成像标准和质量控制是当务之急，以确保不同研究结果的可比性和可推广性。另外，癌症患者的总体治疗费用负担较重，CMR、PET等检查费用高且耗时长，在资源有限地区，许多癌症患者难以及时进行这些检查，而在发达地区，要求所有高危患者常规行CMR/PET筛查也不符合实际情况。因此，如何优化资源利用、选择合适人群进行高级影像学检查是重要课题。一种可能的方案是采用分层监测策略：对普通风险患者用经济便捷的超声+生物标志物监测，只有在出现异常时才进行CMR等深入评估，高风险患者则提前规划CMR随访。因此如何平衡医疗成本与医疗效益对癌症患者非常重要。

       目前，应用AI以及ML对抗肿瘤治疗引起的心血管病理生理紊乱进行表型分析是该领域的一个热门方向之一。DL可能有助于将各种成像模式中繁琐的操作任务自动化、简单化，例如自动化分割、心功能评估以及应变测量等，在提高检查评估效率的同时提高其准确性可重复性，并具有一定的预后价值^[92]。AI方法可以将临床基线资料、实验室检查以及多模态参数影像资料进行有效整合，确定个体表型类型，以更好地检测和预测心血管风险和心脏肿瘤患者的潜在治疗反应，具有较大的挖掘价值。

       随着肿瘤心脏病学学科的蓬勃发展，多模态心血管成像在识别和预防心血管毒性发生，寻找和改变抗肿瘤治疗时间点以及二级预防监测方面的作用日益凸显。适当的联合成像方案能够提供准确性及可重复性高的影像学信息，以提供个体化风险分层，降低发病率及死亡率。我们建议加强影像科、肿瘤科以及心血管临床科室之间的合作关系，建立多学科团队，在患者治疗各阶段共同决策，共同推进多模态成像在肿瘤心脏病学中的应用，改善癌症患者的生存质量以及预后。