本文为回顾性研究，遵守《赫尔辛基宣言》，经过济宁医学院附属医院医学科研伦理委员会批准，批准文号：2023-03-B004，受试者在回访时签署知情同意书。

       患者男，51岁，因“臀部及下肢疼痛麻木2月”于2022年3月就诊于我院，患者于2个月前无明显原因及诱因下出现臀部及下肢疼痛，主要表现为右侧臀部及右侧大腿根部疼痛、行走困难、腰部活动受限伴下肢麻木。查体：直腿抬高试验阳性，双下肢近端肌力5级，四肢肌张力正常。实验室检查未见明显异常。腰椎MRI平扫+增强示：腰4-骶1椎体水平硬脊膜囊内见类椭圆形T1WI等信号、T2WI（图1A~1B）及脂肪抑制T2加权成像（T2-weighted imaging with fat saturation, T2WI-FS）稍高信号影，大小约17 mm×13 mm×57 mm，其内可见多发小囊状T1WI等信号、T2WI及T2WI-FS高信号影，扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）及表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）显示弥散受限（图1C~1D），增强扫描呈明显较均匀强化，内见条状低信号无强化影（图1E），侵犯马尾神经。

       患者于2022年4月收住院，4日后患者经评估无手术禁忌后，在全麻下行“椎管内肿瘤切除术+椎管成形术”。术后病理显示肿瘤细胞密度较高，胞核大小不一，染色质结构相对致密均匀，排列呈条索状，可见核分裂象，血管丰富，考虑为恶性肿瘤（图1F）。免疫组化：Ki-67（40%+）、Syn（+）、Fli-1（+）、CD56（+）、NSE（-）、CgA（-）；肿瘤细胞EMA、D2-40、GFAP、Olig-2、SOX-10、CK、S100、CAM5.2、Vimentin、ERG均阴性；网状纤维染色（+）。经会诊：（椎管）小圆细胞恶性肿瘤，结合免疫组化，符合神经母细胞瘤。

       术后1年患者因“臀部及左下肢疼痛麻木5天”再次就诊。行腰椎MRI平扫示：胸11-腰3水平椎管内见条片状T1WI低信号T2WI略高信号灶（图1G~1H），截面约71 mm×13 mm。腰椎/胸椎增强MRI示：胸腰骶椎较长水平椎管内见弥漫性异常信号，约累及胸2-骶2水平，部分区域沿硬脊膜走行，见不规则条片状、团块状T1WI增强扫描明显强化影（图1I），DWI呈扩散受限高信号影，病变主体位于胸12-腰3水平，病变局部充填椎管，侵犯脊髓圆锥及马尾神经，明显不均匀强化。患者入院后再次行“椎管内外病灶切除术”，术后病理：（椎管内占位肿瘤）小圆细胞恶性肿瘤（图1J），免疫组化支持神经母细胞瘤或原始神经外胚层肿瘤。指标如下：CK（-）、LCA（-）、Syn（-）、CgA（-）、PGP9.5（-）、CD56（+）、GFAP（-）、Neu-N（-）、NF（-）、c-myc（-）、ALK（-）、Desmin（+）、CD99（+）、NKX2.2（+）、NSE（-）、NKX3.1（-）、Fli-1（+）、ERG（+）、Ki-67（+40%~50%）。术后病理支持椎管内神经母细胞瘤复发并转移。术后每3个月随访一次，其间未见肿瘤复发，最后一次随访时间为2024年4月。

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图1  男，53岁，椎管内神经母细胞瘤。1A~1B：MRI示腰4-骶1椎体水平硬脊膜囊内见类椭圆形T1WI等信号、T2WI稍高信号影，其内可见多发小囊状T1WI等信号、T2WI高信号影；1C~1D：扩散加权成像序列显示病灶呈高信号，对应的表观扩散系数图呈低信号，提示病灶弥散受限；1E：增强扫描T1WI示病变呈明显较均匀强化，内见条状低信号无强化影；1F：病理图（HE ×200）可见肿瘤细胞密度较高，胞核大小不一，染色质结构相对致密且均匀，排列呈条索状，可见核分裂象，血管丰富；1G~1H：术后复发腰椎MRI示胸11-腰3水平椎管内见条片状T1WI低信号T2WI略高信号；1I：复发后胸椎增强扫描T1WI示椎管内见弥漫性异常信号，见不规则条片状明显强化影；1J：病理图（HE ×400）符合小圆细胞恶性肿瘤。
Fig. 1  Male, 53-year-old, intraspinal neuroblastoma. 1A, 1B: MRI shows oval T1WI equal signal and T2WI slightly high signal in the dural sac at the level of lumbar 4-sacral 1 vertebral body. Multiple small cystic T1WI equal signal and T2WI high signal were seen in the dural sac. 1C, 1D: Diffusion-weighted imaging shows high signal intensity, and the corresponding apparent diffusion coefficient map shows low signal intensity, indicating restricted water diffusion within the lesion. 1E: Enhanced scan T1WI shows that the lesion is significantly homogeneously enhanced, and there is a strip of low signal without enhancement. 1F: The pathological diagram (HE ×200) shows that the tumor cell density is high, the nucleus size is different, the chromatin structure is relatively dense and uniform, the arrangement is cord-like, the mitotic image is visible, and the blood vessels are rich. 1G, 1H: Postoperative recurrence of lumbar MRI shows thoracic 11-lumbar 3 level spinal canal see strip patchy T1WI low signal T2WI slightly high signal T1WI low signal T2WI slightly high signal. 1I: T1WI enhanced scan of the thoracic spine after recurrence shows diffuse abnormal signals in the spinal canal, and irregular flakes of obvious enhancement are seen. 1J: The pathological diagram (HE ×400) is consistent with small round cell malignant tumor.

讨论

       本研究通过对照分析一例成人椎管内神经母细胞瘤的术前与术后影像学及病理学结果，旨在探讨其影像特征与临床演变过程，以期深化对该罕见疾病的影像学认识，并为类似病例的临床诊断与综合治疗提供参考。

       神经母细胞瘤（neuroblastoma, NB）是一种起源于交感神经系统的胚胎性恶性肿瘤^[1]，是5岁以下儿童中最常见的颅外实体瘤，是仅次于急性淋巴细胞白血病的第二大儿童恶性肿瘤。NB约占儿童癌症发病率的8%~10%^[2]，是1~5岁儿童癌症死亡的主要原因^{[3, 4]}，在成人中极为罕见。文献报道其好发部位为腹部和肾上腺，也可沿交感神经链发生在颈部、纵隔、盆腔和腹膜后等区域^[5]，而原发于椎管内者十分少见^[6]。胸段是最常见的受累部位，其次是腰段和颈段^[7]。NB患者通常就诊时已处于进展期，多数伴有远处转移^[8]。本例初发时主要累及腰骶段，复发后向腰段弥漫性转移，累及胸、腰、骶三段。椎管内NB极为罕见，在所有椎管内肿瘤中所占比例不足1%^[7]。

       外周神经母细胞性肿瘤为一组起源于交感神经系统的肿瘤，包括节细胞神经瘤、混合型节细胞神经母细胞瘤、结节性节细胞神经母细胞瘤和神经母细胞瘤^[9]。其中神经母细胞瘤分化最低、恶性度最高、预后最差，易通过血行和淋巴道转移至淋巴结、骨髓、骨骼、硬脑膜、眼眶、肝和皮肤等部位。

       影像学上，MRI是诊断椎管内NB的首选影像学方法。NB在T1WI多呈等或稍低信号，T2WI呈稍高或混杂信号，增强后呈不均匀明显强化^[10]，本例MRI表现与以上表现基本相符。肿瘤多位于硬膜外，常通过椎间孔向椎管外延伸，形成哑铃形肿瘤^[11]。但本例处于病变初期，未见此特殊改变。NB易跨越中线侵犯对侧结构及周围血管，常包绕周围血管生长，具有一定的特征性。贺文广等^[12]认为当出现肿块包绕血管的征象时，要首先考虑NB的可能。有研究表明^[12]，NB常伴有出血、囊变和坏死。本例MRI显示病灶内见小囊状T1等、T2高信号，增强后未见强化，提示囊变坏死，支持以上观点。谢娟等^[13]研究表明，CT上NB钙化发生率为80%~90%，粗大不定形钙化是NB较为特征性的表现。本病例术前MRI未显示明确钙化灶，其原因可能主要归因于以下三点：（1）MRI技术对钙化的检测存在固有局限性，钙化在MRI所有序列上均表现为低信号，这种“信号缺失”易与纤维间隔、血管流空等混淆，特异性远低于CT；（2）钙化的形态与分布影响显示，若钙化呈微小、散在点状，其信号改变易被肿瘤实性信号掩盖；（3）肿瘤生物学特性相关，成人型神经母细胞瘤极为罕见，其钙化发生率可能低于儿童典型病例。因此，对于疑似病例，建议联合CT检查以明确钙化特征，为诊断提供关键依据。

       椎管内NB需与神经鞘瘤、脊膜瘤、淋巴瘤等相鉴别：（1）神经鞘瘤。神经鞘瘤T2WI通常为显著高信号，而本例T2WI仅为“稍高信号”。最重要的是，神经鞘瘤多为局限性肿块，边界清晰，一般不会出现如复发时所示的“胸2-骶2水平椎管内弥漫性异常信号”这种沿椎管纵向广泛播散的表现。（2）脊膜瘤。脊膜瘤好发于胸段，本例位于腰骶段。本例增强扫描“明显较均匀强化”，与脊膜瘤相似。脊膜瘤特征性的“宽基底”和“脊膜尾征”在本例描述中未提及^[14]。最关键的是，脊膜瘤是良性肿瘤，生长缓慢，不会出现短期内复发并沿整个椎管播散转移的恶性行为。（3）淋巴瘤。淋巴瘤和NB在影像上最具迷惑性。两者均可表现为DWI弥散受限、增强后强化、并可沿椎管浸润生长，本例复发后的表现与淋巴瘤有诸多重叠。淋巴瘤MRI扫描呈均匀增强，并倾向于侵犯周围椎体。且淋巴瘤极少钙化，而钙化（尤其是粗大不定形钙化）是NB的一个相对特征性表现。

       目前椎管内NB以手术切除为主，目的是解除压迫、恢复神经功能及明确病理诊断。HAWLEY等^[15]认为，诊断时切除对特定患者提供更大的益处。患者肿瘤局限，手术治疗往往可以取得较好的效果。对于能够完全切除的肿瘤，患者的预后相对较好，接受手术切除的患者神经功能恢复得更好^[11]。然而，有研究表明^[16]，神经外科手术后的运动后遗症明显增多，更可能出现运动缺陷或膀胱、肠道功能障碍，甚至脊柱畸形程度较高。本例患者暂未出现以上所述后遗症。可能由于本例肿瘤位于“腰4-骶1水平”，主要累及马尾神经，而非脊髓。马尾神经由腰、骶神经根组成，其对占位性病变的耐受性相对高于脊髓实质，且功能具有部分可代偿性。因此，即使肿瘤产生压迫，在及时解除后，神经功能恢复的潜力也较大。术中及时有效解除了对马尾神经的压迫，是功能得以保留的基础。患者出现症状后及时就医并接受了手术干预。手术不仅切除了肿瘤，还进行了“椎管成形术”，这一操作有助于维持脊柱的稳定性，从而避免了因椎板切除过多而导致的术后脊柱滑脱、不稳等机械性后遗症，这些是导致长期腰背痛和神经功能受损的常见原因。肿瘤形态相对局限，便于手术分离。然而，这与其早期复发转移的高度恶性生物学行为形成了鲜明对比，凸显了神经母细胞瘤即使在不引起严重局部功能损害的情况下，也具备极强的远处播散能力。化疗在椎管内NB的治疗中也占据重要地位，尤其是在幼儿中，化疗是首选的治疗选择。通过联合化疗可缩小肿瘤、提高切除率，并减少骨科后遗症。放疗也可应用，但57%的患者可发生放射性脊柱畸形，若手术联合放疗，脊柱侧弯发生率可高达80%^[17]。近年来，靶向治疗和免疫治疗等新兴治疗方法也逐渐应用于NB的治疗，并取得了一定的疗效。本例患者术后行放疗计划，拟定处方剂量GTV 36 Gy/18f，共放疗17次，治疗后恢复良好。目前对于成人椎管内NB尚无标准治疗方案，需根据患者年龄、分期、病理类型、危险分层及神经功能状况制订个体化策略。

       综上所述，成人椎管内神经母细胞瘤极为罕见，具有高侵袭性、易复发转移及预后差等特点。本病例影像学主要表现为沿椎管纵向播散的髓外硬膜内占位，DWI明显扩散受限且强化显著。其复发与转移可能与肿瘤自身的高增殖活性（如Ki-67指数达40%~50%）、手术切除程度受限、缺乏有效辅助治疗等多种因素有关。本病例提示，未来诊断中应提高对该病的影像辨识能力，注重MRI与CT融合评估以识别钙化等特征；治疗方面须强调最大安全范围切除联合术后放疗、化疗及分子靶向治疗等综合策略，并建立系统随访方案。加强多学科协作和分子病理检测，是实现早诊早治、改善预后的关键方向。