本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经兰州大学第二医院伦理委员会审核批准，免除受试者知情同意，批准文号：2025A-1333。

       患者女，60岁，两周前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，以右上腹为著，就诊于当地医院，行相关检查诊断肝占位性病变，未完全缓解。患者为求进一步治疗遂来我院。既往有高血压，糖尿病病史，入院体格检查未见明显异常，未触及腹部肿块及肿大淋巴结。实验室检查：天冬氨酸氨基转移酶39 U/L（正常值13~35 U/L），直接胆红素5.2 umol/L（正常值≤4 umol/L），碱性磷酸酶701 U/L（正常值50~135 U/L)，γ-谷氨酰基转移酶658 U/L（正常值7~45 U/L），白蛋白31.9 g/L（正常值40~55 g/L）；肿瘤标志物：癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）5.77 ng/mL（正常值<4.7 ng/mL），糖类抗原（carbohydrate antigen, CA）19-9为178.00 U/mL（正常值<27 U/mL），CA125为26.80 U/mL（正常值<35 U/mL）。碱性磷酸酶及γ-谷氨酰转移酶显著升高提示胆汁淤积型的肝功能损伤。

       影像学检查：全腹增强CT示肝4、8段见较大类圆形混杂密度影，大小约121 mm×147 mm×121 mm，病灶周缘不规则环形厚壁平扫呈等密度（图1A），增强环周外壁明显持续性强化，内壁轻度渐进性延迟强化（图1B~1D），平扫及增强各期CT值分别为：48、51、60、61 HU，病灶中央坏死囊变区呈平扫低密度，增强无强化效应（图1C）；中上腹MR平扫及动态增强显示肝4、8段可见较大类圆形肿块影，大小约146 mm×120 mm×120 mm，病灶周缘不规则环形厚壁呈T1WI等低信号（图1E），T2WI等稍高信号（图1F），增强三期（动脉期、门脉期、延迟期）环周外壁明显持续性强化，内壁轻度渐进性延迟强化（图1I~1K），中央坏死囊变呈T1WI低信号，T2WI高信号，扩散加权成像（diffusiion weighted imaging, DWI）呈低信号（图1G），表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）图呈低信号（图1H），增强无强化；病灶周围见大片状灌注减低影，增强三期均未见强化（图1I~1K）；肝胆期图像病灶环周外壁与周围低灌注区强化程度与肝实质保持一致，病灶环周内壁较肝实质强化程度明显减低，病灶邻近肝内胆管明显扩张（图1L）；彩色多普勒超声显示肝右叶探及大小约12.6 cm×11.4 cm低回声，边界清，形态不规则，内回声不均匀，其内探及彩色血流信号，彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging, CDFI）显示单向入肝血流（图1M）。综合三种影像学表现：病灶呈现环形渐进性延迟强化、邻近胆管明显扩张及周围灌注减低征象，初步诊断为肝内胆管癌。

       患者于入院后第4日行“肝组织穿刺活检”术，结果显示：穿刺肝组织及纤维组织，间质较多炎症细胞浸润，可见灶性区的坏死，肉芽肿结节不明显，本次取材未见明确恶性成分。鉴于穿刺活检未见明显恶性成分，肿瘤标志物提示CEA及CA19-9升高，结合三种影像检查均考虑胆管癌，故拟行腹腔镜中转剖腹探查术，术中前两次切片回报均为：未见肿瘤细胞。换用超声刀，沿肿瘤表面再次取较大组织，第三次回报为：（肝肿物）肝组织呈慢性炎症伴纤维化，其间可见活动性。再次取肝组织活检第四次提示为：（肝肿物）慢性炎症伴明显纤维化，周围有较多慢性炎细胞浸润。组织风湿科及病理科疑难病例讨论后考虑不排除免疫相关硬化性疾病，建议进一步行免疫组化检测，免疫组化检测结果示：IgG 41.28 g/L，IgG4 24.8 g/L。免疫组化染色：IgG4（浆细胞+），IgG（浆细胞+），CD138（浆细胞+），CD38（浆细胞+），Hepatocyte（肝细胞+），MPO（-），CD34（-），p53（野生型），CK19（-），CD30（-），CKp（肝细胞+），CD20（少量B细胞+），CD79（少量B细胞+），K（+）、λ（+）不存在轻链限制性，CD3（少量T细胞+），CD15（散在粒细胞+），Ki-67（淋巴细胞5%+）；最终病理结果：（肝肿物）肝组织呈慢性炎症，伴重度纤维化，胆管周围有较多IgG4阳性的浆细胞浸润（图1N-图1P），结合免疫组化染色，并与肝脏恶性肿瘤做了鉴别后，最终诊断IgG4相关硬化性胆管炎（IgG4-related sclerosing cholangitis, IgG4-SC）。

       考虑到巨块型IgG4相关性胆管炎病变广泛且纤维化显著，为避免不可逆性肝损伤，风湿科医生制订了诱导期初始强化治疗方案：醋酸泼尼松片50 mg每日一次，联合环磷酰胺400 mg每周一次。复查结果显示，该方案疗效显著：IgG降至19.12 g/L，IgG4降至14.4 g/L（图2）。因患者后续治疗存在经济因素和交通不便，医生嘱其在病情稳定缓解前提下缓慢减量：每1~2周减少原剂量的5%~10%（约2.5~5 mg）；减至20 mg/日以下后，调整为每2~4周减量2.5 mg，直至过渡到最低有效剂量，维持期治疗至少一年。

       讨论　IgG4-SC是IgG4相关性疾病（IgG4-related disease, IgG4-RD）在胆道系统的特异性表现，其特征包括胆管壁IgG4阳性浆细胞浸润、显著纤维化及血清IgG4水平升高，对激素治疗敏感^[1]。该病典型影像学表现为节段性肝内和/或肝外胆管壁增厚伴管腔狭窄，且常合并自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis, AIP）^[2]。然而，以肝内巨大孤立性肿块为表现的IgG4-SC极为罕见，约占IgG4-SC的5%~10%^[3]，其影像学特征与肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）高度相似，且两者在临床表现及肿瘤标志物等方面存在高度重叠，极易造成误诊。

       肝内肿块型IgG4-SC的肿块效应形成机制与IgG4-RD免疫介导的纤维炎症反应密切相关。其病理生理过程表现为密集的淋巴浆细胞浸润胆管壁，导致管壁显著增厚和管腔狭窄，纤维化进一步向中心进展并压迫胆管，最终形成影像学上的“肿块样”病变^[4]。这种病变的病理分层与影像学靶环样强化特征相匹配：外周活动性炎症带因IgG4+浆细胞浸润和新生血管形成而表现为动脉期边缘强化，中间致密纤维化区因胶原沉积而呈现延迟期低强化，中心坏死区则表现为无强化灶^[5]。

       我们通过在PubMed、同方知网等数据库搜索关键词“IgG4相关硬化性胆管炎和胆管癌”，回顾了近年来的9篇文献中16例被误诊为ICC的肿块型IgG4-SC患者的临床数据。分析显示，IgG4-SC的误诊原因主要包括：（1）影像学特征存在重叠，部分病例缺乏典型表现，如弥漫性胆管壁增厚或胰腺受累，约10%患者表现为无胰腺病变的肝内孤立性肿块伴胆管扩张及延迟强化^[6]，类似胆管癌的“快进慢出”模式，常规影像鉴别困难。（2）肿瘤标志物存在干扰，胆道炎症和胆道肿瘤均可导致CA19-9升高，但肿瘤性升高通常较炎症性升高更为明显^[7]，但二者在CA19-9水平上存在重叠，目前还缺乏可靠的量化临界值用于鉴别诊断。（3）血清学检查遗漏，首先，忽视高球蛋白血症线索，IgG4-RD患者常伴多克隆性高球蛋白血症，本例术前球蛋白显著升高未进一步分析；其次，术前未检测关键指标血清IgG4，血清IgG4水平>1.35 g/L对提示IgG4-RD有意义，以及IgG4/IgG比值>8%支持IgG4-RD诊断^[8]。（4）临床病理认知不足，肝内肿块型IgG4-SC极罕见，医生更熟悉管壁增厚型表现，对不典型形态警惕性低。本例术中四次取材仅见慢性炎症伴纤维化，未发现肿瘤细胞时，未考虑IgG4-SC可能，未加做IgG4相关免疫组化，导致患者多次创伤性检查。

       通过本例及文献复习，我们深刻认识到，肝内肿块型IgG4-SC与ICC的鉴别是临床决策的核心挑战。二者虽在影像学上均可表现为胆管占位性病变伴梗阻性黄疸，但其病因本质、病理进程及治疗策略存在根本性差异：前者是免疫介导的可逆性炎症反应，后者则是恶性增殖性疾病；前者对激素治疗敏感、有效^{[9, 10]}，后者则需要手术切除或化疗^{[9, 11, 12]}。为系统化呈现这些差异化特征，帮助临床医生鉴别诊断，我们总结了IgG4-SC与ICC的鉴别诊断流程（图3）^{[12, 13]}。

       综上，对于肝内肿块呈同心圆强化伴胆管扩张的患者，应高度警惕IgG4-SC的可能性，尤其是当CA19-9轻度升高且免疫球蛋白水平异常时。因此，我们建议在临床实践中需尽早检测血清IgG4，并联合影像科、病理科及风湿免疫科进行多学科评估。必要时，可尝试试验性激素治疗以避免误诊和不必要的手术创伤，从而减轻患者的经济与身体负担。

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图1  女，60岁，IgG4相关硬化性胆管炎患者。1A：CT平扫见肝4、8段见较大类圆形混杂密度影，病灶周缘不规则环形厚壁呈等密度；1B~1D：CT增强（分别为动脉期、门脉期、延迟期）环周外壁明显持续性强化，内壁轻度渐进性延迟强化，病灶坏死部分无强化；1E~1H：MRI扫描T1WI、T2WI、DWI、ADC示肝4、8段可见较大类圆形肿块影，大小约146 mm×120 mm×120 mm；1I~1K：MRI增强（分别为动脉期、门脉期、延迟期）病灶周围见大片状灌注减低影，增强三期均未见强化；1L：MRI增强肝胆期图像病灶环周外壁与周围低灌注区强化程度与肝实质保持一致，病灶环周内壁较肝实质强化程度明显减低，病灶邻近肝内胆管明显扩张；1M：超声示病灶边界清，形态不规则，内回声不均匀，CDFI显示单向入肝血流；1N~1P：病理结果显示间质（1N；HE ×100）较多炎症细胞浸润，可见灶性区的坏死，肉芽肿结节不明显，肝组织（1O；HE ×200）呈慢性炎症，伴重度纤维化，胆管（1P；HE ×400）周围伴有较多IgG4阳性的浆细胞浸润。DWI：扩散加权成像；ADC：表观扩散系数；CDFI：彩色多普勒血流显像。
Fig. 1  Female, 60 years old, patient with IgG4-related sclerosing cholangitis. 1A: Non-contrast CT​ demonstrates a large, oval-shaped mixed-density lesion in segments 4 and 8 of the liver. The periphery of the lesion is an irregular, thick rim showing isodensity. 1B-1D: Contrast-enhanced CT​ (arterial, portal venous, and delayed phases, respectively) reveals significant persistent enhancement of the outer wall of the lesion circumference, with mild progressive delayed enhancement of the inner wall. The necrotic portion of the lesion shows no enhancement. 1E-1H: MRI​ (T1WI, T2WI, DWI, and ADC, respectively) shows a large, oval-shaped mass in segments 4 and 8 of the liver, measuring approximately 146 mm×120 mm×120 mm. 1I-1K:​ A large patchy area of reduced perfusion is observed around the lesion, showing no enhancement across all three contrast-enhanced phases (arterial, portal venous, and delayed phases). 1L: Hepatobiliary phase image​ shows the enhancement degree of the outer circumferential wall of the lesion and the surrounding hypoperfusion area is consistent with the liver parenchyma. The enhancement degree of the inner circumferential wall of the lesion is significantly reduced compared to the liver parenchyma. Marked dilation of the intrahepatic bile ducts adjacent to the lesion is noted. 1M: Ultrasonography​ shows a mass with clear boundaries and an irregular shape. Internal echogenicity is heterogeneous. CDFI demonstrates unidirectional portal venous flow. 1N-1P: ​The pathological results: the stroma shows infiltration by numerous inflammatory cells. Focal areas of necrosis are visible, with inconspicuous granulomatous nodules (HE ×100, 1N); the liver tissue exhibits chronic inflammation accompanied by severe fibrosis (HE ×200, 1O); the bile ducts are surrounded by a significant infiltration of IgG4-positive plasma cells (HE ×400, 1P). DWI: diffusiion weighted imaging; ADC: apparent diffusion coefficient; CDFI: color Doppler flow imaging.

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图2  初始强化诱导治疗前后ALP和GLO（2A）及IgG和IgG4（2B）的时间变化曲线。ALP：碱性磷酸酶；GLO：球蛋白。
Fig. 2  Temporal profiles of serum ALP and GLO levels (2A), and IgG and IgG4 concentrations (2B) before and after initial intensive induction therapy. ALP: alkaline phosphatase; GLO: globulin.

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图3  IgG4-SC与ICC鉴别诊断流程。
Fig. 3  Diagnostic workflow for IgG4-SC and ICC.