0 引言

       近年来女性生殖系统恶性肿瘤发病率及死亡人数呈明显上升的趋势，其中宫颈癌、子宫内膜癌（endometrial carcinoma, EC）以及卵巢癌的发病率最高，根据全球癌症流行病学数据库（global cancer observatory, GLOBOCAN）的估计，2022年全球约有147万例妇科癌症新发病例和68万例死亡病例^[1]，严重影响女性的生活质量并威胁女性的健康^[2]。妇科恶性肿瘤的早期精准评估与动态监测，直接关系到患者治疗方案选择及预后改善，是降低其病死率的关键环节。传统影像学评估以超声、计算机断层扫描（computed tomography, CT）及常规磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）为主，其中超声虽便捷但分辨率受限，对肿瘤大血管的侵犯、腹膜后淋巴结及远处转移等无法清晰显示；CT存在电离辐射风险，且难以清晰显示软组织病变细节。MRI因具有良好的软组织对比度且可多参数及多方位成像的优势，是目前女性生殖系统肿瘤诊断^[3]、良恶性鉴别、分期^[4]及预后评估的重要影像学手段^[5]。常规MRI序列（T1WI、T2WI及增强扫描等）作为目前妇科恶性肿瘤影像学评估的常用手段，虽能初步显示肿瘤的大小、形态及侵犯范围，但存在显著局限性：其评估多依赖主观形态学观察，缺乏量化指标支撑，诊断一致性较差；对肿瘤早期微小病变、浸润深度的判断准确性不足，难以满足早期诊断的临床需求；对治疗后组织学改变的鉴别能力有限，无法及时、精准评估治疗效果，难以适配个体化诊疗的临床需求。随着定量MRI技术的发展，出现了T1 mapping和T2 mapping等新技术，且与常规MRI序列相比，其可直接对组织及病变的T1及T2值进行定量测量，可在一定程度上体现组织病理学改变，已在肝脏^[6]、心血管系统^[7]及骨骼肌肉^[8]疾病中广泛应用，在妇科恶性肿瘤中的应用亦是目前的研究热点。笔者对T1 mapping和T2 mapping技术在女性生殖系统恶性肿瘤中的研究进展作一综述，总结其在卵巢癌、宫颈癌、EC等常见妇科恶性肿瘤中的研究成果，旨在为临床实践提供循证依据，推动定量MRI技术在妇科恶性肿瘤精准诊疗中的规范化应用，最终改善患者生存质量与预后。

1 T1/T2 mapping技术原理

1.1 T1 mapping技术

       外加射频能量结束后，原子核从激发态恢复至平衡状态的过程称为弛豫，纵向磁化矢量恢复至63%的时间即为T1弛豫时间。T1 mapping技术最早用于正常心肌及心肌病研究，其原理是通过一系列反转时间（或饱和时间）多次采集磁共振信号，再借助相应函数计算纵向弛豫时间，从而获取组织或病变的T1值^[9]。目前临床常用的T1 mapping技术多由反转恢复序列发展而来，主要包括Look-Locker（LL）序列与改良的Look-Locker反转恢复（MOLLI）序列^[10]。其中，LL序列在施加射频脉冲后，于T1弛豫曲线上多个时间点连续采集信号以计算T1值，但因单次射频脉冲仅能获取一层图像，无法采集高空间分辨率图像。后续学者采用的MOLLI序列，凭借小角度激励减少心率对图像的影响，具备较高可重复性^[11]，且图像质量良好，不过存在采集时间较长、易受磁化转移效应、运动伪影及系统缺陷混杂效应影响的问题^[12]。由于体部成像对T1 mapping技术的要求低于心脏成像，故常采用可变翻转角法（variable flip angle, VFA）获取图像，该方法最少仅需2个翻转角即可实现T1值测量，操作简便且能在短时间内获取高分辨率T1 mapping图像^[13]。此外，研究表明，多翻转角序列后加一个B1场以均匀磁场，相比VFA更稳定，受B1磁场不均匀性影响更小，不仅空间分辨率较高、可重复性良好，还能更准确地获取T1值^{[13, 14]}。

1.2 T2 mapping技术

       横向磁化矢量衰减至37%的所需时间为T2弛豫时间。T2 mapping技术通过测量组织及病变T2值来定量分析其内部成分变化，该成像方法是研究关节软骨成像最常用的定量MRI技术^[15]，在心脏^[16]、乳腺^[17]、前列腺^[18]、肝脏^[19]等器官也广泛应用。T2 mapping可弥补常规T2WI无法对组织及病变进行定量分析的不足，T2 mapping用T2值从分子水平定量反映生物组织的变化^[20]。多回波自旋回波序列法是目前被认为T2 mapping的常用方法，其成像方法可分为两种：一种是采用多次单自旋回波序列，成像过程中回波次数越多，产生的图像对组织T2值的测量会越准确，但会延长扫描所需时间^[20]。扫描时间越长，患者舒适度会下降进而易产生伪影，从而会影响图像的信噪比。另一种方法是运用多回波自旋回波序列，其是在一个TR时间内采集两个及两个以上的回波时间，信噪比较高，采集时间较前者短^[21]，是目前临床T2 mapping技术的首选方法。T2值主要受生物组织含水量、水和大分子的随机运动和微环境pH值等影响，可在一定程度上体现组织的病理学改变。

       T1 mapping可定量解析实性成分的微观结构（纤维化、出血等），在鉴别诊断和早期疗效评估中潜力巨大，此外，增强后的T1 mapping可反映病变的血供丰富、血管渗透性高（如新生血管）的区域，可进一步体现肿瘤的恶性程度或疗效评估。而T2 mapping则反映水肿、囊肿、坏死、囊变及细胞密集程度，二者联合可精确量化肿瘤的“实性成分占比”和“坏死/囊变占比”，在一定程度可判断肿瘤血供、新生血管及肿瘤代谢，对预后评估和治疗选择至关重要。但其扫描时间较长，部分患者难以耐受。合成MRI（synthetic MRI, SyMRI）作为T1/T2 mapping的核心优化技术，可依托单次多动态多回波序列同步获取常规加权图像及定量图谱，在保证定量准确性的同时大幅缩短扫描时间、不受机型及参数影响^[22]，能减少妇科肿瘤患者盆腔运动伪影、提升检查依从性。SyMRI目前已初步应用妇科肿瘤的相关研究中^{[23, 24]}，但相关研究仍处于探索阶段，未形成统一临床规范，其未广泛普及的原因可能是盆腔解剖结构定量准确性待验证、微小病灶识别能力薄弱、图像分辨率不足，且设备依赖度高、后处理复杂、对医师要求高，这些因素制约了其在妇科肿瘤领域的推广。

2 T1 mapping和T2 mapping技术在女性生殖系统肿瘤中的研究进展

2.1 宫颈癌

       宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤^[25]，MRI是评估宫颈癌的重要影像学手段^{[26, 27]}，T1 mapping与T2 mapping定量序列在宫颈癌评估中广泛应用。

2.1.1 T1/T2 mapping在宫颈癌病理与分期评估中的价值

       有学者以107例宫颈癌患者为研究对象，术前通过T2 mapping序列扫描发现，肿瘤组织T2值显著高于肌层非肿瘤组织^[28]，这一差异本质上与肿瘤组织的病理特征相关，即肿瘤细胞密集堆积、血供异常丰富且坏死灶多见，这些改变导致组织内水分分布与正常肌层存在明显区别。该研究同时证实，中高分化宫颈鳞癌的T2值与表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）值均显著高于低分化者（P<0.05），且T2 mapping鉴别高/低分期宫颈癌、低/中高分化宫颈鳞癌的受试者工作特征曲线下面积（area under the curve, AUC）分别达0.840、0.770，提示其在肿瘤分期与分化程度评估中具有可靠的诊断效能。从病理机制来看，肿瘤恶性程度随临床分期进展及病理级别升高而增强，高恶性度肿瘤细胞增殖活跃、异型性显著，会挤压细胞外空间并减少组织游离水含量，最终导致T2值降低，这一结论与既往研究^[29]结论相似，进一步验证了该技术的临床可信度。另有研究^[30]采用影像组学纹理分析方法，回顾性分析73例宫颈癌患者（含鳞癌54例、腺癌19例）的T2 mapping数据，结果显示T2 mapping联合参数鉴别宫颈癌病理分型及鳞癌病理分级的AUC值分别高达0.963、0.966，表明相较于单纯的T2值测量，结合纹理分析的T2 mapping技术能捕捉到肿瘤组织更细微的异质性特征，从而大幅提升病理评估的精准度，为宫颈癌个体化诊疗方案的制订提供了更有力的影像依据。

       ZHANG等^[31]以157例宫颈癌患者为研究对象，运用T1 mapping与扩散峰度成像（diffusion kurtosis imaging, DKI）技术扫描，结果显示宫颈鳞癌的T1值显著低于腺癌，高级别宫颈鳞癌T1值低于低级别，早期宫颈癌T1值亦低于晚期，且T1 mapping预测宫颈癌分期的AUC值达0.641，显著优于DKI参数（AUC=0.582），这一结果与LI的研究结论相似^[32]，证实了T1 mapping在肿瘤病理分型、分级及分期评估中的独立优势。另有研究^[33]对50例宫颈癌患者的临床病理与影像资料展开分析，通过测量肿瘤ADC值及正常子宫肌层增强前后T1弛豫时间（T1pre、T1post），并计算T1弛豫时间减低率（ΔT1%）发现，T1pre、T1post、ΔT1%及ADC值在宫颈癌病灶与正常肌层间差异均存在统计学意义；其中T1post、ΔT1%与ADC值在低分化与高分化、低分化与中分化组间的差异尤为显著，三者鉴别低分化与高/中分化宫颈癌的AUC值分别达0.901、0.769、0.856。从病理生理机制来看，恶性程度高的肿瘤细胞具有核大质少的特征，进而会狭窄细胞外间隙，限制水分子运动；而T1值与组织大分子浓度、含水量及水结合状态直接相关，这种微观结构改变使得宫颈癌病灶与正常肌层的T1值具有差异。T1post的变化可反映对比剂在细胞外间隙的分布，与肿瘤灌注及血管渗透性密切相关，即恶性程度越高的肿瘤，新生血管及不完整血管壁越多，对比剂流出效应越显著，导致T1post值升高，这也解释了低分化组T1post值高于中、高分化组的原因。此外，该研究证实T1post鉴别低分化与高/中分化宫颈癌的效能略高于ADC值，提示增强后T1 mapping在肿瘤分化程度评估中较传统扩散参数更具优势，这一结论也得到多项研究的支持^{[34, 35, 36, 37]}，以上研究表明T1 mapping可通过量化组织特性，间接反映肿瘤生物学行为，有望成为宫颈癌精准评估的新型影像序列。

2.1.2 T1/T2 mapping在宫颈癌转移、复发中的评估价值

       T1 mapping技术可通过量化组织纵向弛豫时间，精准捕捉宫颈癌复发相关的微观病理改变，其复发风险预测效能已在多项研究中得到验证。LIU等^[38]纳入144例宫颈癌患者，结合临床特征与影像参数开展Cox比例风险回归分析显示，手术组（90例）与非手术组（54例）复发率分别为13.3%、37.0%，且T1值是两组共有的独立危险因素，手术组T1值风险比（hazard ratio, HR）为1.008，与最大肿瘤直径（HR=1.065）、宫旁浸润（HR=3.930）共同构成复发风险预测指标；非手术组T1值HR达1.012，与淋巴结转移（HR=4.064）为核心风险因子。该结论在另一项研究^[39]中得到了进一步验证：无论采用手术或非手术治疗方案，复发组T1值均显著高于无复发组[手术亚组：（1 516.77±69.27）ms vs.（1 433.55±122.96）ms，P=0.021；非手术亚组：（1 544.53±104.24）ms vs.（1 442.29±114.42）ms，P=0.026]，而ADC值在复发组与无复发组间差异无统计学意义（手术亚组P=0.586，非手术亚组P=0.712）。原因可能是T1值升高与高复发风险肿瘤的细胞密度增高、核质比增大等特征直接相关，同时肿瘤组织内大分子物质浓度及水分子结合状态的改变，共同导致T1弛豫时间延长；而ADC值仅反映水分子扩散能力，无法全面捕获肿瘤微观结构异质性及生化成分变化，因此其复发风险预测效能可能低于T1 mapping技术。

       淋巴脉管间隙浸润（lymphovascular space invasion, LVSI）作为宫颈癌复发的关键预警指标，其术前评估直接影响术后辅助治疗决策，即LVSI阳性患者往往需要更积极的放化疗干预^{[40, 41]}，而T2 mapping技术在此类评估中展现出独特优势。一项对51例宫颈癌患者研究显示，病灶与正常肌层的T2值存在显著差异，且LVSI阳性组T2值明显低于阴性组^[42]。另一项纳入63例患者的对照研究进一步证实，T2值不仅可区分不同分化程度的肿瘤，更能有效鉴别LVSI状态；相比之下，ADC值仅在分化程度评估中存在统计学差异，而对LVSI评估无临床价值，此结论在其他研究者也得到证实^{[43, 44]}。原因可能是T2 mapping技术可同时量化组织水分分布与微观结构异质性，LVSI阳性肿瘤伴随的血管生成异常及间质纤维化，会减少组织游离水含量，进而降低T2值；而ADC值仅反映水分子扩散能力，无法捕捉此类结构改变。

       以上研究表明，T1/T2 mapping技术在宫颈癌病理分型、分期及预后评估中具有重要的临床意义。放化疗作为宫颈癌（尤其是局部晚期宫颈癌）的核心治疗手段，其疗效的精准监测是优化治疗方案、改善患者预后的关键环节。在放疗过程中，肿瘤病灶可发生纤维化改变，这种微观病理变化可导致病灶T2弛豫时间下降；同时，增强扫描前后T1弛豫时间的变化幅度，也与病灶残留情况存在一定关联，可作为疗效评估的潜在量化线索。但目前而言，T1/T2 mapping技术在宫颈癌单纯放疗后疗效评估中的专项研究仍较少，相关机制探索及临床应用验证尚不充分，未来亟待开展更多针对性研究，进一步挖掘其在宫颈癌放疗疗效监测中的应用价值，完善该技术在宫颈癌全程诊疗中的应用体系。

2.2 EC

       EC是一种常见的女性生殖系统恶性肿瘤。在中国经济最发达的北京和上海等城市，EC发病率已超过了宫颈癌，成为威胁女性生殖健康的主要问题^[45]。T1 mapping与T2 mapping序列在内膜癌的评估中具有重要价值。

2.2.1 T2 mapping在子宫内膜良恶性病变鉴别中的价值

       有研究运用T2 mapping序列对51名EC患者、22名良性子宫内膜病变患者及23名正常子宫内膜志愿者进行扫描，结果显示，正常志愿者组、良性子宫内膜病变患者组、Ⅰ型内膜癌组和Ⅱ型内膜癌组的T2值差异有统计学意义（P<0.001），Ⅰ型EC的T2值明显低于Ⅱ型EC（P=0.001）。T2 mapping鉴别Ⅰ型EC与良性子宫内膜病变的AUC值为0.920（P<0.001）^[46]。多项研究^{[47, 48, 49]}与其具有相似的研究结论。另外有研究回顾性分析了22例Ⅰ期EC和13例子宫内膜息肉患者的T2 mapping图像，EC组的T2值[（83.502±11.997）ms]小于子宫内膜息肉组的T2值[（94.612±12.906）ms]，差异均有统计学意义（P<0.05），T2值鉴别Ⅰ期EC与子宫内膜息肉的AUC分别为0.741^[50]。以上研究表明良性及恶性子宫内膜病变中T2 mapping具有良好的诊断效能，原因可能是恶性肿瘤细胞密集、腺体破坏致游离水减少，进而T2值降低。

2.2.2 T1/T2 mapping在EC微卫星不稳定型状态评估中的价值

       癌症基因组图谱通过基因组、转录组、蛋白质组进行特征分析，将EC分为4个分子亚型：POLE突变型、微卫星不稳定型（microsatellite instability, MSI）、p53突变型、无特异性分子特征型^[51]。其中MSI型EC的发生与错配修复（mismatch repair, MMR）基因缺陷直接相关：MMR功能异常会导致DNA复制过程中编码错误累积，最终引发基因组稳定性下降并致肿瘤发生^[52]。与其他亚型相比，MSI型EC患者更易表现为晚期病变，肌层浸润及LVSI发生率显著升高，总生存期与无进展生存期均明显缩短^[53]。并且EC作为林奇综合征的“前哨”肿瘤，女性林奇综合征患者发生EC的风险显著增高^[54]，而晚期MSI型EC患者常对程序性细胞死亡蛋白1抑制剂免疫治疗敏感^[55]，因此MSI状态的无创精准评估对EC诊疗决策具有重要指导意义。现有研究已证实T1/T2值与EC的MSI状态存在明确关联：一项纳入34例EC患者的研究显示，12例MSI组患者的T2值显著高于微卫星稳定组（P<0.05），T2值评估MSI状态的AUC值达0.773^[56]；另有研究发现，与MMR功能正常者相比，MMR缺陷（与MSI高度相关）患者的T1值显著降低^[57]。从病理机制推测，MSI型肿瘤细胞异型性更高、间质成分更复杂，导致组织内水分子结合状态及大分子分布特征改变，进而引发T1/T2弛豫时间的特征性变化，为无创评估提供了病理基础。但当前相关研究仍存在明显不足：一是样本量普遍偏小，易导致结果偏倚；二是现有研究多聚焦于平扫T1值分析，缺乏增强前后T1值的对比数据，无法捕捉肿瘤微灌注层面的差异特征，难以全面揭示MSI型EC的血流动力学改变；三是诊断效能仍有提升空间，AUC值0.773尚未达到临床精准诊断的理想阈值，需结合影像组学纹理分析等多参数构建优化模型。

2.2.3 T1/T2 mapping在EC肌层浸润及术前风险评估中的价值

       EC患者的肌层浸润深度是肿瘤病理分期、治疗方案制订及预后评估的核心依据^[58]。常规及增强MRI虽能评估肌层浸润程度，但易受子宫腺肌症、子宫肌瘤等盆腔病变干扰，存在评估偏差风险。MRI功能成像序列可通过量化组织特征提升评估精准度，其临床价值已获多项研究证实。有研究者将73例EC患者按肿瘤分化程度分为G1、G2、G3组，采用T2 mapping序列及扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）扫描^[49]。结果显示，三组间T2值比较差异均有统计学意义（均P<0.017）；ADC值比较中，仅G1与G3组差异显著（P<0.017）。T2值、ADC值及二者联合预测高级别EC的AUC值分别为0.888、0.730及0.895；合成T2WI+T2 mapping与常规T2WI+DWI诊断深肌层浸润的准确率分别达78.1%、79.5%。该团队后续研究亦验证了上述结论^[59]。另有学者回顾性分析27例子宫内膜样腺癌患者（G1级10例、G2级11例、G3级6例）的影像资料^[56]，结合病理类型、分级及侵袭程度分为高风险组（10例）与低风险组（17例），发现低风险组T2值显著高于高风险组（P=0.040）。ZHANG等的研究进一步证实，EC病灶T2值与肿瘤分级呈负相关^[60]，推测机制为肿瘤分级越高，正常腺体结构越稀疏、实性成分占比越高，导致组织T2值降低。增强T1 mapping序列的应用价值同样明确，研究显示其与动态对比增强序列评估EC肌层浸润的效能相当^[57]。深肌层浸润组的增强后T1值及强化率与浅肌层组存在显著差异，这与深浸润病灶血供更丰富、细胞密度更高导致的组织灌注特征改变相关。

2.3 卵巢恶性肿瘤

       卵巢恶性肿瘤是病死率最高的女性生殖系统恶性肿瘤^[61]。近20年来，我国女性卵巢癌发病人数及标准化死亡率持续上升^[62]。影像学技术在卵巢肿瘤诊断、良恶性鉴别及预后评估中发挥关键作用，其中MRI价值突出，且定量MRI技术在该领域的研究已逐步开展。有研究纳入34例卵巢肿瘤患者（恶性12例、良性22例），采用T2 mapping序列完成扫描，结果显示，恶性卵巢肿瘤的T2值（271.38 ms）显著低于良性肿瘤（452.85 ms）。其机制与组织成分差异相关：良性肿瘤多含丰富囊性成分，而恶性肿瘤实性成分占比更高，囊性成分越多组织T2值越高，实性成分则相反。该结果证实，T2 mapping序列测得的T2值对卵巢肿瘤良恶性鉴别具有明确临床意义^[63]，为卵巢肿瘤提供了一种无需增强扫描的定量评估方法。有研究纳入了72例卵巢透明细胞癌患者，发现囊性组分的T1比值及实性成分的T2值与患者的不良结局相关^[64]。此外，卵巢癌作为妇科恶性肿瘤中预后最差的类型，其核心生物学特性集中体现为起病隐匿、早期症状缺乏特异性、易发生腹腔及腹膜转移且肿瘤异质性显著，这也导致其临床诊疗的核心难点聚焦于早期精准检出、腹膜转移灶精准识别、肿瘤分期精准评估及病理恶性程度预判。目前已有相关研究采用影像组学方法，从T2WI、DWI等常规MRI序列图像中提取放射学特征，用于术前预测卵巢癌腹膜转移，研究结果证实，基于多序列MRI构建的影像组学模型具有良好的预测效能^[65]。但值得注意的是，当前基于T1/T2 mapping定量数据或其构建影像组学模型，用于卵巢肿瘤及其腹膜转移判断的相关研究仍较为匮乏。因此，T1/T2 mapping这类定量MRI技术在卵巢肿瘤病理分型、侵袭潜能评估等方面的应用研究具有巨大潜力，有望为女性生殖系统恶性肿瘤一体化精准影像评估体系的构建提供全新研究方向与技术支撑。

3 小结与展望

       T1 mapping与T2 mapping作为无创性MRI定量技术，通过客观量化组织特征，有效弥补了传统MRI评估依赖主观判断的缺陷，在妇科肿瘤良恶性鉴别、分期评估及预后预测中展现出明确价值。但仍存在标准化缺失、研究局限性、AI融合不足等问题。结合临床需求，未来可从以下具体方向突破，推动技术规范化、智能化应用：（1）深化与影像组学、AI的融合，聚焦核心场景构建实用模型。针对良恶性鉴别、预后预测等要点，基于T1、T2定量值及影像组学特征，构建宫颈癌、EC、卵巢癌相关AI模型，优化微小病灶检出及病理亚型预判效能；通过多中心数据验证模型，提升其稳定性与泛化能力，适配不同机构设备条件。（2）推进多中心大数据研究，破解结果外推难题。组建跨区域协作组，明确统一纳入标准与数据采集流程，搭建去标识化数据共享平台，扩大样本量以降低偏倚；对比不同设备T1、T2值差异，探索校正方法，通过前瞻性随访验证技术及AI模型的临床价值。（3）制定标准化流程与参考阈值。结合不同妇科肿瘤特点，分层优化扫描参数；基于多中心数据，制定分肿瘤类型、分场景的普适性T1、T2参考阈值，明确适用条件，并开展标准化培训，提升测量一致性，同时纳入SyMRI技术参数优化模型，提高扫描效率。

       综上，未来通过明确AI融合路径、推进多中心研究、完善标准化体系，可弥补技术局限性，充分挖掘定量数据价值，推动其在妇科恶性肿瘤全程诊疗中规范化应用，为个体化诊疗提供可靠支撑，改善患者预后。