0 引言

       下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是临床常见的血管性疾病，其血栓脱落可导致肺栓塞^[1]。根据病程，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期，其治疗方案的选择和预后情况，与血栓分期密切相关^{[2, 3, 4]}。急性期DVT导管溶栓或机械性血栓清除术等介入治疗的血栓再通率高于亚急性期或慢性期^{[4, 5]}，若DVT在急性期未能得到有效治疗，血栓机化逐渐进展为血栓后综合征的发生率高达20%~50%，严重影响患者生活质量^{[6, 7, 8]}。因此，如何早期、精确诊断DVT分期，以实现快速准确的临床决策，避免不必要的介入溶栓治疗，减少死亡率和致残率，一直是临床工作中亟待解决的问题。目前仍缺乏理想的影像学手段对血栓分期进行精确评价^{[9, 10]}。磁共振黑血血栓成像（black-blood thrombus imaging, BTI）是近年来发展的一种新型无创血管壁成像技术^{[11, 12]}，通过抑制血流信号，实现管腔内血栓形态及信号特征的直接显像，为评估血栓演变提供了可能 ^{[12, 13, 14]}。尽管已有基于单一T1加权成像的研究分别探讨了BTI在急性或非急性期血栓中的诊断价值^{[12, 15]}，但在血栓分期诊断特别是在鉴别诊断难度最大的急性期与亚急性期的比较中，缺乏针对性的多参数联合诊断标准^{[15, 16, 17]}。

       基于此，本研究拟联合应用T1和T2两种加权BTI技术，评估不同时期深静脉血栓的定量及半定量指标，比较不同分期DVT的影像特征差异，明确该技术鉴别急性期与亚急性期、急性期与慢性期DVT的诊断效能，初步探索基于T1-BTI和T2-BTI的多参数分层诊断思路。

1 材料与方法

1.1 研究对象

       本研究为诊断准确性研究，共纳入2021年9月至2025年2月于我院收治的DVT患者55例。纳入标准：（1）经临床和超声/静脉造影明确诊断为下肢DVT；（2）能够明确追溯症状出现时间，临床分期资料完整；（3）完成下肢深静脉MRI检查。排除标准：（1）存在MRI检查禁忌证，如幽闭恐惧症、体内铁磁性异物留置或心脏起搏器植入术后；（2）MRI图像质量差，无法满足血栓定性和定量测量要求；（3）既往有同侧下肢DVT病史；（4）合并同侧血管畸形或肿瘤压迫。DVT分期标准：依据临床相关指南及专家共识，以综合临床信息（发病时间+超声/静脉造影诊断+典型临床症状）作为参考标准进行分期：发病时间≤14天为急性期，15天~30天为亚急性期，>30天为慢性期^{[18, 19]}。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经首都医科大学附属北京潞河医院伦理委员会批准（批件号：2021-LHKY-080-02、2021-LHKY-080-03），并已在国家卫生健康委员会医学研究登记备案信息系统完成备案（备案号：MR-11-26-035308），所有受试者均已签署知情同意书。

1.2 样本量估算

       本研究基于探索性诊断准确性研究设计原则，进行样本量估算。由于目前关于BTI用于下肢深静脉血栓分期诊断的既往研究较少，缺乏稳定的效应量参数，因此本研究以鉴别急性期与亚急性期、急性期与慢性期DVT的受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线的曲线下面积（area under the curve, AUC）预期值为0.85作为估算依据，设定双侧α=0.05，检验效能1-β=0.80，无效假设AUC=0.50，并参考前期研究中急性期、亚急性期和慢性期DVT分别约占50%、19%和31%的构成比^[20]，采用PASS 15.0软件中“Tests for One ROC Curve”模块进行样本量估算。结果显示，本研究至少需纳入48例，且最小亚组病例数不少于9例。本研究最终纳入55例患者，其中急性期29例、亚急性期13例、慢性期13例，满足最低样本量要求。

1.3 MR检查方法

       采用3.0 T超导型MR扫描仪（uMR 770，联影医疗，中国上海），联合使用12通道相控阵体线圈和24通道相控阵脊柱线圈。所有患者均接受冠状位3D T1-磁化准备快速采集梯度回波（magnetization prepared rapid acquisition gradient echo, MPRAGE）、T1-BTI、T2-BTI序列扫描。根据临床需求，扫描范围分为以下2段完成：下腔静脉至股静脉中段、股静脉中下段至腘静脉。T1-MPRAGE序列参数：TR 10.4 ms，TE 4.9 ms，翻转角20°，水激发脂肪抑制；T1-BTI序列参数：TR 750 ms，TE 17.4 ms，回波链长度（echo train length, ETL）40，翻转角模式T1，参考组织T1值960 ms，参考组织T2值70 ms；T2-BTI序列参数：TR 3235 ms，TE 69.6 ms，ETL 100，翻转角模式T2，参考组织T1值960 ms，参考组织T2值75 ms。各序列相同的参数：视野380 mm×380 mm，层厚1 mm，间隔0 mm，单段扫描时间3~5 min。

1.4 图像处理与分析

       将所有原始图像上传至后处理工作站（uWS-MR，联影医疗）。对T1-MPRAGE、T1-BTI和T2-BTI图像进行多平面重组。所有图像由2名具有5年以上心血管MRI诊断经验的放射科主治医师，在不知晓任何临床信息及最终分期诊断的情况下独立分析，以确定每个节段是否存在血栓，并记录每个患者血栓累及的节段，包括髂总静脉、髂外静脉、股静脉及腘静脉。T1-MPRAGE序列作为解剖学参考，用于辅助识别在T1/T2-BTI上表现为极低信号而难以与流空血管鉴别的血栓，认为MPRAGE序列上等信号管腔中出现低信号判定该段存在血栓。定量指标取两名观察者测量结果的平均值用于后续统计分析；软组织水肿评分如两名观察者结果不一致，则经协商达成一致后用于分析。

       分别在T1-BTI及T2-BTI横断位图像上进行血栓定量及半定量参数测量。（1）血栓信号强度比（signal intensity ratio, SIR）：为整体反映血栓不同节段的信号特征，避免因血栓内成分不均一性导致的抽样偏倚，分别在血栓近心端和远心端的3个连续层面勾画圆形感兴趣区，面积≥15 mm²，测量血栓信号强度及相应层面邻近的正常肌肉信号强度，计算SIR=血栓信号强度/肌肉信号强度^[11]，近心端T1-SIR、近心端T2-SIR、远心端T1-SIR、远心端T2-SIR，分别记为pT1-SIR、pT2-SIR、dT1-SIR、dT2-SIR；正常肌肉参照区的选取严格避开T2-BTI上可见水肿或信号不均匀的区域。（2）管腔面积比：分别测量患侧静脉管腔最大面积及同一水平对侧静脉管腔面积，计算管腔面积比=患侧静脉管腔最大面积/同层对侧管腔面积。（3）软组织水肿评分：在T2-BTI图像上，对患侧下肢软组织水肿情况进行评分，0分为血管周围未见异常高信号；1分为仅血管周围间隙见索条状、网格状高信号；2分为血管周围间隙及肌肉组织内均见高信号，皮下脂肪无异常；3分为血管周围间隙、肌肉及皮下脂肪内均可见网格状或片状高信号。

1.5 统计学分析

       采用SPSS 29.0和R 4.3.2软件进行统计学分析。采用组内相关系数（intra-class correlation coefficient, ICC）评估2名观察者间所测定量指标的一致性，采用加权Kappa检验评估等级指标的一致性，ICC或Kappa值>0.75认为一致性良好。计量资料先行Shapiro-Wilk检验评估正态性，符合正态分布者以均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析；非正态分布者和等级资料以中位数（上下四分位数）表示，两组比较采用Mann-Whitney U检验，多组比较采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料以频数（百分比）表示，组间比较采用χ²检验。

       本研究设定两个鉴别诊断任务：（1）鉴别急性期与亚急性期；（2）鉴别急性期与慢性期。采用ROC曲线及AUC评估各指标的诊断效能，最佳截断值采用约登指数最大原则确定。选取单项AUC较高且临床意义互补的指标，经二元逻辑回归构建联合诊断模型，保存预测概率值后行ROC分析。模型区分度以AUC评价，校准度以校准曲线（校准斜率、截距）、Brier评分及Hosmer-Lemeshow检验评价。采用DeLong检验比较联合模型与各单一指标的AUC差异。采用Bootstrap重抽样1000次进行内部验证，计算校正AUC及其95%置信区间（confidence interval, CI）。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料与血栓分布情况

       本研究共纳入55例首诊DVT患者，所有患者的平均年龄为（57.02±15.02）岁，其中男30例（54.5%），左侧DVT 39例（70.9%），血栓累及节段整体中位数为3（2，3）段，近心端多位于髂总静脉（58.2%），其次为髂外静脉（21.8%）和股静脉（20.0%）。各组间一般资料与血栓分布情况及其比较结果详见表1。

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表1  一般临床资料和血栓分布情况
Tab. 1  General clinical data and thrombus distribution

2.2 MRI定量指标与等级指标观察者间一致性检验

       两名观察者对所有MRI定量参数（pT1-SIR、pT2-SIR、dT1-SIR、dT2-SIR、管腔面积比）和软组织水肿评分的测量结果均表现出良好的一致性（ICC=0.762~0.936，Kappa值=0.925，均P<0.001）。

2.3 急性期与亚急性期血栓的鉴别诊断

2.3.1 急性期与亚急性期血栓MRI定量及等级指标比较

       急性期血栓的pT1-SIR、pT2-SIR、dT1-SIR、dT2-SIR均低于亚急性期，软组织水肿评分高于亚急性期，其组间差异均具有统计学意义（P<0.05）。但两组间管腔面积比的差异无统计学意义（P=0.591）。两组间各指标及其比较结果详见表2、图1。

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图1  急性期、亚急性期、慢性期下肢深静脉血栓形成（DVT）患者T1 和T2 加权磁共振黑血血栓成像（T1-BTI和T2-BTI）曲面重建图像，血栓均累及左髂总静脉、髂外静脉、股静脉。1A、1D：女性，67 岁，急性DVT，血栓于T1-BTI 呈等信号，于T2-BTI 呈低信号，患侧血管较对侧明显增粗，血管周围、肌肉及皮下软组织水肿明显（3 分）；1B、1E：男性，49 岁，亚急性DVT，血栓于T1-BTI、T2-BTI 均呈高信号，患侧血管较对侧增粗，血管周围及肌肉水肿（2 分）；1C、1F：男性，49 岁，慢性DVT，血栓于T1-BTI、T2-BTI 均呈低信号，患侧血管部分节段较对侧变细，仅表现为血管周围水肿（1 分）。
Fig. 1  Curved planar reformation images of T1-weighted and T2-weighted magnetic resonance black-blood thrombus imaging (T1-BTI and T2-BTI) in patients with lower extremity deep vein thrombosis (DVT) at acute, subacute, and chronic stages. The thrombus involves the left common iliac vein, external iliac vein, and femoral vein in all cases. 1A, 1D: A 67-year-old female with acute DVT. The thrombus appears isointense on T1-BTI and hypointense on T2-BTI. The affected vessel is markedly dilated compared to the contralateral side, with significant edema in the perivascular, muscular, and subcutaneous soft tissues (score 3). 1B, 1E: A 49-year-old male with subacute DVT. The thrombus appears hyperintense on both T1-BTI and T2-BTI. The affected vessel is dilated compared to the contralateral side, with perivascular and muscular edema (score 2). 1C, 1F: A 49-year-old male with chronic DVT. The thrombus appears hypointense on both T1-BTI and T2-BTI. Some segments of the affected vessel are narrowed compared to the contralateral side, showing only perivascular edema (score 1).

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表2  不同分期血栓MRI定量及等级指标比较
Tab. 2  Comparison of MRI quantitative and ordinal indicators of thrombi in different stages

2.3.2 各指标及模型鉴别急性期与亚急性期DVT的诊断效能

       以急性期为阳性事件，单一定量指标中pT1-SIR的诊断效能最高，AUC为0.944（95% CI：0.871~1.000），以≤1.23为截断值时敏感度89.7%，特异度92.3%。软组织水肿评分AUC为0.703（95% CI：0.518~0.888），低于各定量参数。Bootstrap内部验证校正后以上各参数AUC与原始AUC总体接近。

       将pT1-SIR与软组织水肿评分联合构建联合模型1[Logit（P）=1.612+1.958×软组织水肿评分-4.201×pT1-SIR]。模型整体显著（Omnibus χ²=30.349，P<0.001），模型预测概率的AUC为0.968（95% CI：0.911~1.000），取≥0.749为截断值时敏感度为93.1%，特异度为100%。Bootstrap内部验证校正后AUC为0.951（95% CI：0.835~0.988）。校准曲线显示校准斜率=1.000，校准截距=0.000，Brier评分=0.062；Hosmer-Lemeshow检验χ²=28.091，P<0.001，提示模型预测概率与实际观察结果存在偏差，模型校准度不佳。

       将pT1-SIR与dT2-SIR联合构建联合模型2 [Logit（P）=6.904-3.067×pT1-SIR-1.106×dT2-SIR]。模型整体显著（Omnibus χ²=29.139，P<0.001），模型预测概率的AUC为0.963（95% CI：0.912~1.000），取≥0.833为截断值时敏感度为86.2%，特异度为100%。Bootstrap内部验证校正后AUC为0.936（95% CI：0.800~0.986）。校准曲线显示校准斜率=1.000，校准截距=0.000，Brier评分=0.085；Hosmer-Lemeshow检验χ²=4.587，P=0.801。

       两联合模型的AUC在数值上高于各单一指标，且特异度均提升至100%。但DeLong检验显示，两个联合模型与pT1-SIR的AUC差异均无统计学意义（联合模型1 vs. pT1-SIR，P=0.195；联合模型2 vs. pT1-SIR，P=0.493），两联合模型之间的AUC差异亦无统计学意义（P=0.803）。各指标及联合模型的详细诊断效能见表3与图2，两联合模型校准曲线见图3。

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图2  MRI各指标及联合诊断模型鉴别急性期与亚急性期DVT的ROC曲线。2A：以数值越小越倾向急性期为方向的指标曲线；2B：以数值越大越倾向急性期为方向的指标曲线。DVT：深静脉血栓；ROC：受试者工作特征；pT1-SIR：T1加权近端血栓信号强度比；pT2-SIR：T2加权近端血栓信号强度比；dT1-SIR：T1加权远端血栓信号强度比；dT2-SIR：T2加权远端血栓信号强度比；pT1-SIR+软组织水肿评分。
Fig. 2  ROC curves of individual MRI parameters and combined diagnostic models for differentiating acute from subacute DVT. 2A: Parameters for which smaller values indicate a higher likelihood of acute DVT. 2B: Parameters for which larger values indicate a higher likelihood of acute DVT. DVT: deep vein thrombosis; ROC: receiver operating characteristic; pT1-SIR: T1-weighted proximal thrombus signal intensity ratio; pT2-SIR: T2-weighted proximal thrombus signal intensity ratio; dT1-SIR: T1-weighted distal thrombus signal intensity ratio; dT2-SIR: T2-weighted distal thrombus signal intensity ratio.

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图3  模型的校准曲线。3A：pT1-SIR与软组织水肿评分联合诊断模型校准曲线；3B：pT1-SIR与dT2-SIR联合诊断模型校准曲线。pT1-SIR：T1加权近端血栓信号强度比；dT2-SIR：T2加权远端血栓信号强度比。
Fig. 3  Calibration curves of models. 3A: Calibration curve of the combined diagnostic model with pT1-SIR and Soft Tissue Edema Score. 3B: Calibration curve of the combined diagnostic model with pT1-SIR and dT2-SIR. pT1-SIR: T1-weighted proximal thrombus signal intensity ratio; dT2-SIR: T2-weighted distal thrombus signal intensity ratio.

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表3  MRI定量、等级指标及联合诊断模型鉴别急性期与亚急性期DVT的诊断效能
Tab. 3  Diagnostic performance of MRI quantitative and ordinal parameters and the combined diagnostic model for differentiating acute from subacute DVT

2.4 急性期与慢性期血栓的鉴别诊断

2.4.1 急性期与慢性期血栓MRI定量及等级指标比较

       急性期DVT的管腔面积比及软组织水肿评分均显著高于慢性期，其组间差异均具有统计学意义（P<0.001）。但急性期与慢性期血栓的pT1-SIR、pT2-SIR、dT1-SIR、dT2-SIR差异均无统计学意义（P>0.05）。组间各指标及其比较结果详见表2、图1。

2.4.2 MRI定量及等级指标鉴别急性期与慢性期DVT的诊断效能

       以急性期为阳性事件，软组织水肿评分的AUC为0.996（95% CI：0.984~1.000），以≥1.50分为截断值，敏感度为96.6%，特异度为100%；Bootstrap内部验证校正后AUC为0.996（95% CI：0.984~0.999）。管腔面积比的AUC为0.862（95% CI：0.723~1.000），低于软组织水肿评分；Bootstrap内部验证校正后AUC为0.862（0.708~0.949）。详见表4、图4。

       进一步尝试将二者联合纳入二元逻辑回归，模型因软组织水肿评分在两组间分布几乎无重叠，而导致模型未收敛（B=-19.58，SE=4 218.96），未能获得有效的参数估计。

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图4  MRI定量、等级指标鉴别急性期与慢性期DVT的ROC曲线。DVT：深静脉血栓形成；ROC：受试者工作特征。
Fig. 4  ROC curves of MRI quantitative and ordinal parameters for differentiating acute from chronic DVT. DVT: deep vein thrombosis; ROC: receiver operating characteristic.

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表4  MRI定量及等级指标鉴别急性期与慢性期DVT的诊断效能
Tab. 4  Diagnostic performance of MRI quantitative and ordinal parameters for differentiating acute from chronic DVT

3 讨论

       本研究基于T1-BTI与T2-BTI联合成像，初步探讨了多参数MRI在下肢深静脉血栓无创分期中的诊断价值。结果显示，基于T2-BTI的软组织水肿评分在排除慢性期血栓中具有较高诊断效能；联合pT1-SIR与软组织水肿评分在鉴别急性与亚急性血栓中表现出良好的诊断潜能，但其增量价值尚需大样本验证。

3.1 不同分期DVT在T1-BTI和T2-BTI的信号特征演变及其机制探讨

       本研究团队前期已证实T1-BTI和T2-BTI在DVT诊断中具有较高的图像质量和诊断效能^{[20, 21, 22]}。在此基础上，本研究发现血栓信号随病程呈现“急性期等/稍低→亚急性期高→慢性期减低”的特征性改变，其病理基础为血栓内血红蛋白降解与机化过程的动态变化^{[23, 24]}。急性期血栓呈等/稍低信号（pT1-SIR中位数1.06，pT2-SIR中位数1.03）。此时血栓以完整红细胞和纤维蛋白为主，红细胞内去氧血红蛋白浓度较高，高铁血红蛋白尚未大量生成^{[15, 25]}。去氧血红蛋白的顺磁性效应及红细胞的紧密堆积可显著缩短T2弛豫时间，导致T2信号衰减^{[26, 27]}；而高铁血红蛋白浓度尚低，其缩短T1弛豫时间的作用^[23]尚不足以使T1信号明显升高。亚急性期信号显著升高（pT1-SIR中位数1.92，pT2-SIR中位数2.31）。红细胞裂解后，高铁血红蛋白大量形成并释放至细胞外，使T1信号升高^[23]，同时消除了细胞内磁化率差异所致的T2缩短效应，故T2信号亦增高^[25]。慢性期信号再次减低（pT1-SIR中位数0.79，pT2-SIR中位数0.89），与急性期差异无统计学意义（P>0.05）。高铁血红蛋白已被巨噬细胞清除，血栓被胶原纤维替代^{[24, 28]}，含铁血黄素沉积加速T2信号衰减^{[23, 29]}。

       本研究所揭示的信号演变规律与KUROIWA等^[29]在兔静脉血栓模型中观察到的T1WI、T2WI信号变化趋势一致，该研究表明血栓T1WI信号在1~2周时达峰，T2WI同时呈现高信号，4周时血栓在T1WI和T2WI上均呈均匀低信号。此外，HUANG等^[15]和李衍兴^[30]的研究在急性DVT患者中观察到T1-BTI图像上等/稍低信号血栓的溶栓率显著高于高、混杂信号血栓，SILICKAS等^[31]研究证实，可溶栓血栓的T1值显著低于不可溶栓的血栓，从治疗预后角度佐证了等/稍低信号血栓更趋于急性的演变规律，为本研究的信号演变规律提供了临床交叉验证。

       然而，本研究所揭示的T2信号演变方向（先升后降）与MAGNUS等^[32]在猪下腔静脉血栓模型中的定量T2 mapping结果（先降后升）存在差异。分析原因，MAGNUS等研究中慢性组患者血栓平均年龄仅28天，接近本研究亚急性期的上限，而本研究慢性期患者中位数达90天，反映的是更晚期机化血栓。因此，两项研究反映了血栓机化不同阶段的弛豫特性变化，而非结论的真正矛盾，也印证了DVT分期研究间方法异质性可能导致结果差异^[9]。

3.2 管腔面积比及软组织水肿评分在急性-慢性期DVT鉴别中的价值

       本研究中，急性期与亚急性期血栓的管腔面积比无显著差异（P=0.591），而慢性期则显著降低（P<0.001），提示血栓机化过程中血管腔面积缩小，与KARANDE等^[33]、ARNOLDUSSEN等^[34]的观点一致。但管腔面积比鉴别急性与慢性血栓的特异度仅为46.2%，不宜单独使用。软组织水肿评分呈急性期最高（中位数3分）、亚急性期居中（中位数2分）、慢性期最低（中位数0分），组间差异显著（P<0.05）。急性期水肿明显，与静脉高压及局部炎症反应有关^{[19, 35]}。LEÃO等^[36]和ARNOLDUSSEN等^[37]的研究均表明，水肿程度与血栓年龄密切相关，急性期以皮下水肿为主，慢性期水肿消退。本组病例大部分为中央型DVT，髂股静脉主干堵塞后流出道梗阻显著，静脉高压和液体外渗在急性期尤为突出，T2-BTI图像上可见从血管周围蔓延至皮下软组织的广泛高信号（图1D）；慢性期水肿消退（图1F），可能与侧支循环建立后静脉高压缓解有关^[38]。软组织水肿评分鉴别急性与慢性DVT的AUC为0.996，以≥1.50分为截断值时敏感度96.6%、特异度100%，提示软组织水肿评分在急性-慢性血栓诊断中具有很高的诊断效能，且特异度较高，水肿评分≤1时高度提示慢性期。

3.3 联合T1-BTI与T2-BTI在急性-亚急性期DVT鉴别中的价值

       急性期与亚急性期的鉴别是DVT临床及影像分期诊断的难点，目前尚缺乏成熟可靠的影像学鉴别方法^{[9, 39, 40]}，这也是本研究关注的核心问题。单一指标分析中，pT1-SIR的鉴别效能最优（AUC=0.944），dT1-SIR和dT2-SIR次之（AUC分别为0.889、0.844），pT2-SIR效能最低（AUC=0.796）。本研究中所有SIR指标的特异度均为92.3%，这一现象可能与亚急性组样本量较小有关，导致特异度取值离散化，未来研究应在更大样本中进一步验证各指标的诊断阈值与效能。各指标的敏感性以pT1-SIR最高（89.7%），其余指标为69.0%~82.8%，提示单一指标应用可能存在局限。

       鉴于上述效能差异，本研究尝试将pT1-SIR分别与软组织水肿评分、dT2-SIR联合建模，以整合T1与T2加权图像的互补信息。结果显示，两联合模型的原始AUC分别为0.968和0.963，Bootstrap内部验证后，校正AUC分别为0.951和0.936，与原始AUC总体接近，校正AUC轻度下降，提示模型未见明显过拟合趋势，且特异度均达100%，在数值上高于任一单一指标。然而，DeLong检验显示上述AUC差异未达到统计学显著性（均P>0.05）。因此，尚不能得出联合模型诊断效能显著优于pT1-SIR的结论。这一结果可能与亚急性组样本量有限导致的检验效能不足有关。

       尽管联合模型的增量优势未达统计学显著性，但其数值上的提升及100%的特异度仍提示了潜在的临床价值。其中，pT1-SIR联合软组织水肿评分无需在T2-BTI上定量测量血栓信号值，仅需基于T2-BTI图像进行肉眼水肿评分，操作相对简便，具有一定的临床可推广性。急性期与亚急性期DVT虽均处于介入治疗时间窗内，但亚急性期溶栓获益相对有限，过度干预可能增加出血风险^{[5, 9, 19]}。本研究所提出的联合策略为筛选可能适合介入治疗的血栓提供了初步的影像学思路。需要指出的是，联合模型1的校准度尚不理想。因此，该模型目前仍属于探索性结果，其临床价值及稳定性尚需在更大样本、前瞻性和独立队列中进一步验证。

3.4 本研究的局限性

       第一，本研究的样本量有限，可能影响统计效能和结果的外推性，未来需更大样本研究进一步验证。第二，本研究的DVT分期以临床综合诊断（发病时间+超声/静脉造影+临床症状）为参考标准，而非病理组织学金标准。尽管仅纳入症状时间可明确追溯的患者，但症状出现时间与血栓实际形成之间可能存在一定时间差^[41]，该偏差可能影响诊断效能的评估。第三，本研究初始方案未将D-二聚体、C反应蛋白、纤维蛋白原等指标纳入系统采集，未来研究应在设计阶段同步规划影像与实验室指标的标准化采集，以探讨影像-生物标志物联合分期的增量价值。第四，本研究聚焦于诊断效能的横断面验证，尚未将MRI分期结果与患者实际治疗决策及预后（如静脉通畅率、血栓后综合征发生率）进行关联分析，MRI分期能否最终改善临床结局尚待进一步证实。此外，本研究不同分期组间性别构成存在差异。性别可能通过肌肉组织组成、激素水平、炎症反应等因素影响部分MRI指标。虽然本研究采用同层面正常肌肉作为内参计算血栓SIR，可在一定程度上减少个体基础信号差异的影响，但不能完全排除性别相关的残余混杂。受限于各亚组样本量，尤其是亚急性期和慢性期女性病例较少，本研究未能进行可靠的性别分层、交互作用检验或多变量校正，未来需在性别构成更加均衡的大样本中进一步验证模型的稳定性。

4 结论

       综上所述，T1-BTI与T2-BTI联合成像可同步获取血栓信号特征与软组织水肿信息，在急性期-亚急性期和急性期-慢性期血栓鉴别中具备较高的诊断效能。二者互补为DVT无创分期提供了更全面的影像学依据，但在急性-亚急性鉴别场景中，相较于单一T1-BTI指标的增量价值尚需大样本研究进一步验证。