0 引言

       冠状动脉疾病（coronary artery disease, CAD）是导致世界范围内死亡率、发病率和经济负担的主要原因之一，仍然是全球范围内的一个重大公共卫生问题^{[1, 2]}。心绞痛是心肌缺血最常见的症状，全球超过1亿人受其影响^[3]。虽然阻塞性CAD是导致心肌缺血的主要原因，但越来越多的研究发现非阻塞性机制也起重要作用^[4]。值得注意的是，高达50%接受冠状动脉造影（invasive coronary angiography, ICA）的心绞痛患者并无阻塞性病变^[3]。近年来，该类患者因其与主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）和心脏死亡风险增加相关而受到广泛关注^{[5, 6]}。冠状动脉微血管病变（coronary microvascular disease, CMD）是导致这些不良后果的关键因素^[1]，早期识别CMD可以改善患者的预后。目前所有影像学方法都不能直观显示冠脉微循环解剖或血流情况，主要通过定量心肌血流来评估CMD，多种影像学检查方法对于CMD的评估各有优势与不足。现有综述多侧重于影像技术的原理概述或作为疾病综合诊治的一部分，缺乏对多模态影像在CMD定量评估与MACE预后预测中的深度挖掘，且缺少对目前研究局限性的分析，也未系统提出未来的研究方向^{[7, 8]}。因此，本文就各种影像学方法在CMD定量评估、诊断及预后预测方面的应用及研究进展进行综述，指出目前研究的局限性，提出未来的研究方向，旨在梳理CMD的多模态影像证据，为临床实践及研究提供参考。

1 文献检索方法

1.1 文献检索策略

       计算机检索PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台及维普中文科技期刊数据库。检索时限为从建库至2026年3月。文献检索采用主题词与自由词相结合的方式，英文检索式主要为：（“coronary microvascular disease”OR“coronary microvascular dysfunction” OR“microvascular angina”OR“non-obstructive coronary arteries disease”）AND（“echocardiography”OR“cardiac CT”OR“cardiac magnetic resonance”OR“single photon emission computed tomography”OR“positron emission tomography”）AND（“myocardial blood flow” OR“coronary flow reserve”OR“myocardial flow reserve”）；中文检索式主要为：（“冠状动脉微血管病变”OR“冠状动脉微血管功能障碍”OR“微血管性心绞痛”OR“非阻塞性冠状动脉疾病”）AND（“超声心动图”OR“心脏CT”OR“心脏磁共振”OR“单光子发射计算机断层显像”OR“正电子发射计算机断层显像”）AND（“心肌血流量”OR“冠脉血流储备”OR“心肌血流储备”）。

1.2 纳入及排除标准

       纳入标准：（1）研究对象为疑似或确诊CMD患者；（2）研究类型包括综述、诊断准确性研究、前瞻性/回顾性队列研究、国内外权威指南/专家共识、系统评价；（3）评估手段包括无创影像学技术；（4）中、英文发表文献。排除标准：（1）重复发表或数据不完整的文献；（2）会议摘要、个案报道；（3）动物实验研究。

2 CMD的定义、组成、发病机制及诊断金标准

2.1 CMD的定义

       CMD是在冠状动脉粥样硬化性或非粥样硬化性致病因素的作用下，冠脉前小动脉、小动脉和毛细血管的结构和功能异常造成的急性和慢性心肌缺血的临床综合征^[9]。CMD是一种以冠状动脉微循环结构或功能异常为特征的疾病，导致冠状动脉血流量受损，在没有阻塞性CAD的情况下导致心肌缺血^[10]。CMD是一种多因素疾病，广泛存在于临床心血管疾病中^[9]。

2.2 冠状动脉微血管的结构和功能

       冠状动脉由心外膜冠脉和冠脉微血管系统构成。冠状动脉血流供需不匹配引起的心肌缺血可起源于冠状动脉系统的任何部分^[11]。心外膜动脉的主要功能是血流的传导，而微血管主要负责通过增加冠脉流量和血管扩张来匹配氧气需求，以满足周围组织的需求^[12]。冠状动脉微血管由前小动脉（直径<500 μm）、小动脉（直径<200 μm）及毛细血管（直径<10 μm）共同组成，为冠状动脉的主要阻力血管，在心肌灌注的生理调节中起着关键作用^[13]。

2.3 CMD的发病机制

       目前，CMD的发病机制尚不完全清楚，包括冠状动脉痉挛、内皮功能障碍、平滑肌细胞功能障碍、自主神经功能障碍、微血管炎症、微血管重构、微血管稀疏、微血管栓塞和壁外压迫^[14]。CMD主要有两种表型，可能是结构性的，也可能是功能性的，或者两者兼而有之。关于结构性CMD主要可能原因是慢性暴露于危险因素导致的结构性微血管重塑导致血管生成减少，成纤维细胞增殖增加，转化内皮细胞到间充质细胞^[15]。这些病理生理改变导致微血管传导性降低和氧气输送能力受限，最终导致心肌缺血和心绞痛症状。在功能性CMD中，长期暴露于心血管危险因素，如高血压、动脉粥样硬化、慢性炎症和氧化应激，会导致血管扩张的调节受损^[15]。此外，急诊PCI等介入治疗导致的冠状动脉微血管栓塞亦可引起CMD^[8]。每一种异常都在减少冠脉血流储备和促进疾病的临床表现方面起着关键作用。

       冠脉微循环在调节冠脉血流和心脏代谢中起着关键作用。CMD日益被认为是引起胸痛的常见原因。无论是否存在心外膜血管狭窄，CMD都与生活质量下降和临床预后不良有关。因此，目前的慢性冠脉综合征指南建议进行专门的检查^[16]。由于无法对冠状动脉微血管进行直观显示，其评估仍然具有挑战性。因此，冠脉微循环的临床重要性常被低估，甚至被忽视^[17]。

2.4 CMD的诊断金标准

       冠脉血流储备（coronary flow reserve, CFR）是冠脉最大扩张状态时心肌血流量（myocardial blood flow, MBF）与静息MBF的比值，反映冠状动脉系统的整体储备功能。因此，在排除梗阻性心外膜病变的情况下，CFR降低可作为CMD的标志^[18]。微循环阻力指数（index of microcir-culatory resistance, IMR）目前被认为是有创评价微循环的金标准^[19]，IMR不受心外膜冠状动脉血流动力学状态的影响，具有可靠性和可重复性等优点。

       有创冠状动脉生理评估仍然是诊断CMD的金标准，无创影像以其作为参考进行校准与外部验证。尽管ICA和生理评估具有重要的临床价值，但在日常临床实践中，由于有创性、辐射风险和对比剂注射等限制因素，其在临床上的应用并不广泛。

3 影像学在CMD的研究进展

3.1 超声心动图

       超声心动图评估CMD的作用日益受到关注，使用超声心动图评估CMD主要依赖于两种超声技术：心肌声学造影（myocardial contrast echocardiography, MCE）和经胸多普勒超声心动图（transthoracic Doppler echocardiography, TTDE）。可以获得评估CMD的功能参数，并显示出诊断和预测的潜力^{[20, 21]}。

       TTDE可以分别获得静息和药物负荷时冠状动脉的最大血流速度，由此得到冠脉血流速度储备（coronary flow velocity reserve, CFVR）^[21]。TTDE评估CFVR通常在LAD中测量，可以直观、可靠地显示LAD的血流。在没有阻塞性CAD的情况下，CFVR被认为是衡量CMD的指标，文献报道^{[9, 22]}CFVR≤2~2.5通常提示CMD。CFVR已被证明不仅可以评估CMD，而且还是一个有效的预后指标，可以对患者进行准确的危险分层^[21]。SCHRODER等^[23]对1853名女性心绞痛伴非阻塞性冠状动脉疾病（angina with no obstructive coronary arteries, ANOCA）患者采用TTDE评价CFVR进行前瞻性大规模研究，在中位随访时间4.5年期间，共发生96例MACE，CFVR与MACE显著相关（P<0.001），研究表明超声心动图评估CFVR是可行的，并可预测女性ANOCA患者的不良后果。

       MCE是过去30年发展起来的一种经济、无创的超声技术。对比剂补充延迟表明血流速度减慢，而心内膜下造影剂强度降低则反映毛细血管血容量减少。有文献报道，负荷后2 s内出现不完全的微血管视觉再充填，无论其是整体、节段性、心内膜下或透壁性，即可诊断为CMD^[24]。此外，也可通过后处理软件量化CFR来评价CMD，并已通过PET评估MBF进行验证^[25]。多个研究证实MCE是评估CMD的一种可行有效的方法^[20]。在一项关于380名接受ICA的MCE研究中，91名患者有异常的心肌灌注但没有明显的心外膜血管狭窄，这些患者在4年的随访中出现死亡率/非致命性心肌梗死的发生率与那些有显著的血管造影疾病的患者相似；而且，两组的MACE发生率都比那些MCE和冠状动脉造影结果阴性的患者高出近两倍^[26]。

       超声心动图评估CMD是一种无创性、可迅速实现的方法。优点是成本低、无辐射暴露、易于获得，可行性高。然而，超声心动图高度依赖于操作者，具有显著的观察者内和观察者间变异性，而且需要考虑肥胖或肺部疾病患者伪影对图像质量的影响。此外，TTDE主要局限于评估LAD，仅能反映局部微血管功能。MCE可以发现异质性CMD和心肌损害，优于常规的单支冠状动脉血流储备评价方法。

3.2 心脏CT

       心脏CT也越来越多地被用于功能评估。CT血管成像（CT angiography, CTA）和CT灌注成像（CT perfusion, CTP）的结合为评估CMD提供了一种全面的方法，可以“一站式”对冠状动脉循环和心肌进行解剖和功能评估^[27]。CTA提供了心外膜冠状动脉解剖的详细可视化，CTP成像来评估心肌灌注异常。动态CTP可以定量评估MBF和心肌血流储备（myocardial flow reserve, MFR）。动态CTP联合CTA在非阻塞性CAD患者的诱导性缺血方面显示出比静态CTP更高的敏感性。然而，动态CTP有显著的局限性，患者接受的辐射剂量更高，需要长时间屏气，以及需要先进的运动校正算法^[28]。

       DENG等^[29]通过先进的图像重建技术建立基于CTA的IMR的临床应用，验证CTA获得的微循环阻力指标IMRCT在CMD诊断中的作用，研究结果发现无论是在血管水平还是在患者水平，IMRCT与有创测量的IMR均有良好的相关性。在血管水平上，诊断准确率、敏感度、特异度和曲线下面积分别为81.9%、80.8%、82.5%和0.82；在患者水平上相应的数值分别为80.7%、81.5%、80.2%和0.81。CTA也可估算获得细胞外体积分数（extracellular volume fraction, ECV），有学者^[30]研究发现在ANOCA合并CMD的患者中，ECV显著升高。此外，ALAM等^[31]发现CT测量的心外膜脂肪组织增加与PET获得的MFR相关，提出厚度>5.6 mm是检测冠状动脉微血管功能异常的最佳临界值，其敏感度和特异度分别为81%和92%，这可能为CMD的检测提供一个新的参考方向。

       心脏CT的主要优势是“一站式”对冠状动脉循环和心肌进行解剖和功能评估。然而，尽管它在评估微血管功能方面显示出巨大的潜力，但尚缺乏强有力的验证，还需要更多的前瞻性研究。缺点是患者接受的辐射剂量和碘对比剂剂量较高，以及对高质量图像采集的依赖，因此在CMD评估中的常规使用也受到限制。

3.3 心脏磁共振

       心脏磁共振（cardiac magnetic resonance, CMR）是一种非常有前景的无创影像方法，用于评估心肌灌注和量化血流量。CMR可通过多参数、多种成像序列对心脏结构、功能、组织特性等进行全面评估，包括评估整体和局部心功能、心肌缺血、纤维化改变、微血管阻塞和生存能力，使其成为评估CMD患者的宝贵工具^[32]。

       静息及负荷CMR灌注显像除了可以直观地评估心肌灌注外，还可对心肌血流量进行全面的定量评估，并已被证明可提高负荷灌注CMR的诊断准确性^{[33, 34]}。使用CMR定量技术获得的心肌灌注储备（myocardial perfusion reserve, MPR）来定量评估冠脉微循环，对CMD患者有一定的诊断和预后价值^[35]。KOTECHA等^[36]以IMR≥25作为金标准，对50例稳定型心绞痛患者和15例健康志愿者通过腺苷负荷CMR灌注显像测定MBF和MPR来评估CMD，可准确区分CMD与多支冠状动脉病变（P<0.001）。VINK等^[37]研究了负荷定量CMR评估ANOCA患者的有效性，纳入24例ANOCA患者和25例健康对照，研究发现ANOCA患者整体MBF和MPR降低（P<0.01/P=0.04），冠状动脉各区域MPR的差异突出了评估所有区域灌注的重要性。在另一项来自3个影像中心关于对218例患者的研究中^[38]，MPR<1.47与心血管不良结局有关，被认为是ANOCA患者的预后标志。由于微循环具有心内膜下分布的特点，CMR因其高空间分辨率，可以发现弥漫性心内膜下缺血及“亚节段”分布的CMD^[35]。

       腺苷负荷联合静息T1-mapping是一种无需钆对比剂即可检测冠脉微血管亚临床功能异常的敏感工具。LEVELT等^[39]利用3T CMR的腺苷负荷与静息非对比T1-mapping技术，评估了31例无阻塞性CAD的2型糖尿病患者是否存在早期CMD，研究发现腺苷负荷下的非对比T1反应已出现明显减弱（2型糖尿病：ΔT1=4.1%±2.9% vs.正常对照组：ΔT1=6.6%±2.6%，P=0.007）。动脉自旋标记（arterial spin labeling, ASL）也是一种不需要对比剂的磁共振灌注成像技术，这种方法利用人体动脉中的水分子作为天然示踪剂，对它们进行磁性标记，以跟踪流向特定器官的血液，通常应用于颈部进行大脑成像^[40]。ZUN等^[41]在静息及腺苷负荷状态下对29名患者的研究证实心肌ASL-CMR能够检测到临床上与血管扩张相关的MBF增加，并有可能识别心肌缺血。

       体素内非相干运动（intravoxel incoherent motion, IVIM）成像无需注射对比剂，即可从多b值扩散加权MRI中提取微血管灌注信息，已被广泛应用于肝脏及肿瘤成像^[42]。IVIM在心脏中的应用仍然具有挑战性，心脏和呼吸周期引起的心脏变形会导致扩散信号的额外衰减，这可能会产生对扩散参数的错误估计，甚至在物理上不现实^[43]。因此通常用于心脏IVIM的基于自旋回波的方法对血流灌注变化的敏感性较低。MUNOZ等^[44]对20名健康受试者使用了一种新的STEAM-IVIM成像序列，它结合了相位循环来获得真正的非扩散加权图像，并首次证明了使用相位循环STEAM序列在人体心脏进行IVIM的可行性，该序列提供了高质量的真b=0 s/mm²图像，以便可靠地拟合IVIM参数。这种方法显示了从一次扫描中同时评估微血管灌注和心肌微结构的潜力，而不需要外部对比剂，这可能在微观尺度上为心脏病理提供新的见解、早期诊断和精确的预后。

       氧合敏感CMR（oxygenation-sensitive cardiac magnetic resonance imaging, OS-CMR）是一种评估CMD的创新方法。它使用脱氧血红蛋白的顺磁性作为一种天然对比剂来评估心肌氧合情况，与过度换气和呼吸暂停等标准化呼吸动作相结合，OS-CMR可以检测心肌氧合的变化，作为血管功能的标志，而不需要对比剂或负荷药物。OS-CMR已被用于阻塞性睡眠呼吸暂停患者、心脏移植术后无梗阻性冠状动脉狭窄的缺血患者和保留射血分数心力衰竭等患者CMD的评估^[45]。此外，HILLIER等^[46]对54名ANOCA女性患者和48名健康对照组使用OS-CMR来评估心肌氧合，研究表明不均匀的心肌氧合可以解释女性ANOCA患者的缺血症状，心肌氧合的区域差异可作为ANOCA女性患者CMD的诊断标志物。

       心肌应变（myocardial strain, MS）成像可以定量评估心肌整体和局部运动功能，可将其作为比射血分数更灵敏的方法用于诊断轻度收缩功能障碍^[47]。左心室分段应变图在评估左心室不同步性和缺血性功能障碍时为特定的心肌病提供了诊断线索^[48]。在一项关于新冠肺炎患者和健康志愿者进行的病例对照研究中，新冠肺炎患者表现出负荷血流灌注减少，提示有CMD，并通过整体纵向应变和整体周向应变表现出左心功能下降。此外，有心血管危险因素和无心血管危险因素的患者之间的负荷灌注量缺乏差异可能提示CMD与严重的新冠肺炎相关^[49]。

       心肌循环时间（myocardial transit-time, Myott）是一种新的、无创的、易于执行的CMR参数，它可以快速评估心肌微血管疾病的程度。在准确诊断和随后监测CMD的时间变化方面可能发挥重要的作用。Myott定义为血液从冠状动脉开口到冠状静脉窦内聚集的血液循环时间，CMR相应地测量为对比剂出现在主动脉根部和冠状静脉窦之间的时间差。CHATZANTONIS等^[50]研究发现，与对照组相比，肥厚型心肌病患者的Myott时间延长；此外，Myott与最大左室壁厚度、延迟强化的存在、整体纵向应变呈显著正相关。YANG等^[51]进一步强调了Myott的应用前景，可用于识别心脏淀粉样变性患者的CMD。

       CMR无电离辐射，具有通过多参数、多种成像序列对心脏结构、功能、组织特性等进行全面评估的独特优势。然而，它的使用受到检查持续时间、幽闭恐惧症、金属植入装置或严重肾功能损害患者禁忌证的限制。虽然目前研究证实了CMR在CMD评估中的重要价值，但多数新的定量序列仍局限于小样本或单中心探索，且尚未深入探究CMD治疗干预响应及长期心血管硬终点的纵向关联。未来的研究应聚焦于开展多中心、大样本的标准化验证试验，结合人工智能与深度学习技术优化多参数融合模型，系统比对CMR定量指标与有创金标准的一致性，并深入探索其在CMD精准表型分型、疗效动态监测及个体化临床决策中的转化应用路径。

3.4 单光子发射计算机断层显像

       核素心肌灌注显像（myocardial perfusion imaging, MPI）是目前用于诊断CAD患者心肌缺血循证医学证据最充分的影像学方法^[52]。MPI不仅可以直观地评价心肌血流灌注情况，还可以通过门控显像评估室壁运动、左心室收缩及舒张功能、收缩同步性等功能信息。新型半导体碲锌镉（cadmium zinc telluride, CZT）探测器的应用代表了单光子发射计算机断层显像（single photon emission computed tomography, SPECT）重大的技术进步，开辟了使用SPECT成像定量MBF和MFR的新时代。

       有研究表明^[53]，非阻塞性CAD患者中，MPI异常患者的MACE发生率更高（50% vs. 21.9%，P=0.001）。宋许鸿等^[54]也证实MPI可以较好地诊断缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（ischemia and no obstructive coronary arteries, INOCA）患者，且是MACE的独立预后因素（HR＝3.75，95% CI：1.25~11.23，P＝0.018）。关于CZT-SPECT与PET测定MBF和MFR准确性比较的Meta分析结果表明，CZT的MBF测量结果与PET显示出良好的一致性^[55]。其他研究表明，动态CZT-SPECT获得的MFR与使用不同示踪剂的PET具有良好的相关性^[56]。CZT-SPECT获得的MFR提供了额外的预后价值，MFR降低与MACE风险升高相关^[57]。ZHANG等^[58]对118例INOCA患者研究报告了类似的结果，并得到最佳预后阈值为sMBF<3.16（HR=15.08，95% CI：2.95~77.07，P=0.001）和MFR<2.52（HR=6.51，95% CI：1.43~29.65，P=0.01）。WANG等^[59]对177例ANOCA患者研究发现MPI异常、整体MFR（HR=0.53，95% CI：0.34~0.85，P=0.008）或MFR-LAD（HR=0.34，95% CI：0.14~0.84，P=0.019）降低是患者发生MACE的独立危险因素。

       CZT-SPECT作为一种无创、相对经济的定量评估MFR的手段，在临床CMD评价中显示出巨大的应用前景。CZT-SPECT在常规MPI显像基础上加扫动态显像，患者无需接受更高的辐射剂量，在获得心肌灌注信息的同时，还可“一站式”获得左心室多种功能参数及进行血流动力学定量评估。MPI的绝对禁忌证有限，几乎适用于所有患者，无论心律如何，金属植入物，对碘对比剂过敏，以及几乎所有的合并症^[60]。虽然多项研究证实了其在CMD评估中的重要价值，然而大部分研究多为小样本或单中心研究，未来需开展前瞻性、随机对照试验，以有创检查“金标准”作为参照，更严谨地验证其在CMD评估、亚型分类及危险分层中的准确性与可靠性。

3.5 正电子发射计算机断层显像

       目前，正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography, PET）心肌灌注显像被认为是无创定量MBF和MFR的金标准^[61]。临床上常用的PET放射性示踪剂包括¹³N-NH3、⁸²Rb和¹⁵O-H2O。较新的示踪剂Flurpiridaz F-18和⁶⁸Ga-FAPI，正在扩大PET成像的应用范围，支持对灌注、成纤维细胞激活和斑块生物学的无创评估^[62]。PET/CT和PET/MR等成像技术已经成为全面评估CAD的强大工具，能够同时评估解剖、功能和代谢参数。这些模式提高了诊断的准确性并支持临床决策，特别是在CMD、多支血管疾病和炎症性心肌病等复杂病例中^[63]。

       MIURA等^[64]对345名非梗阻性冠心病患者行¹³N-NH3-PET血流定量研究，发现大约五分之一的患者有PET评估的CMD，年龄、女性、贫血和高血压是与MFR受损相关的独立临床因素，还可根据PET血流数据识别CMD的亚型特征。另一项使用¹³N-NH3-PET研究运动心脏康复对MFR受损的ANOCA患者的疗效，发现5个月的运动心脏康复显著改善了患者的冠脉微血管功能、症状和运动能力^[65]。ABADIE等^[66]用PET/CT评估无心外膜血管病变的心脏移植患者CMD及其亚型的预后意义，可以帮助识别高风险患者。一项大型多中心队列研究表明^[67]，¹³N-NH3-PET获得的MFR是一个强大的、独立的全因死亡率预测指标，即使在灌注正常的患者中也是如此；MFR≤2.0表明风险升高，而较高的值与生存率提高相关。有学者^[68]研究证实¹³N-NH3-PET获得的心肌应变比是预测INOCA患者不良结局的有价值的标志物。

       PET是无创定量心肌血流的“金标准”，在CMD诊断及预后风险分层中展现出重要的价值。但其在临床实践中的使用仍然有限，主要是因为其高昂的成本、放射性药物的需求、设备普及率低等限制了其应用，难以在临床实践中广泛开展。未来的研究应聚焦于建立跨中心、跨示踪剂的标准化操作与质控体系，开展多中心队列验证新型示踪剂的诊断效能与预后价值，设计以PET定量指标为导向的干预性临床试验，从而推动PET从高端科研工具向CMD精准诊疗常规路径的转化。

3.6 人工智能

       随着技术的不断进步，人工智能（artificial intelligence, AI）技术已经成为准确和快速影像诊断的一种高效方法，越来越多地应用于心血管影像^[69]。AI通过自动分割、优化图像质量和加快临床工作流程，提高了诊断能力。特别是深度学习可以高效地处理大数据集，减少主观性，提供更快、更精确的参数提取。

       XUE等^[70]对三家医院的1034名患者的1825个CMR灌注序列进行深度学习分析。研究发现卷积神经网络可自动勾画心肌，改善临床工作流程，提供一键解决方案，对于MBF的测量与人工评估之间没有差异（P>0.05）。WANG等^[71]开发了一个基于多模态成像（超声心动图、CMR和PET/CT）的用于CMD节段级诊断的多级可解释性增强的AI模型CMVD-MDAS。通过集成深度学习和多模态机器学习来提高CMD的诊断。CMVD-MDAS表现出出色的内部表现（AuC：0.999）和强劲的外部表现（AuC：0.79），超过了医生评估和商业软件。YU等^[72]的一项多中心研究证实，深度学习模型可自动量化CT-MBF和缺血心肌体积（ischemic myocardial volume, IMV）百分比，并得出IMV百分比是MACE的独立预测因子（HR=1.12，P=0.003）。KNOTT等^[73]一项包括1049名已知或疑似CAD患者的两个中心研究，中位随访605天，使用AI自动执行CMR灌注图像分析，研究发现负荷MBF和MPR与死亡和MACE独立相关（所有P<0.05）。总的来讲，AI在多模态影像学中，能够缩短扫描、图像重建和数据分析过程的持续时间，提高了效率并减少辐射暴露；优化图像质量，自动量化分析减少观察者之间的变异性的影响，提高了分析的一致性、重复性和准确性；帮助预测MACE等方面都有了显著的进步^[74]。随着AI助力多模态影像新技术的不断发展，多模态影像策略可以优化CMD的诊断及预后评估。

       AI为心血管影像赋能，是一个有潜力并快速发展的方向。然而，AI算法的性能在很大程度上依赖于训练数据的质量和数量。不同机构的成像方案、设备和患者群体的差异可能会导致结果不一致。标准化成像协议和创建大型、多样化和带注释的数据集对于提高AI模型的通用性和稳健性至关重要。目前AI对心血管疾病的研究仍处于科研阶段，如何更好地应用于常规临床实践仍具有挑战，需要大规模、多中心的临床研究进行验证。

4 小结及展望

       精准医疗离不开影像学评估，总体来说，各种影像学检查方法对于CMD的诊断各有优势及不足，多种影像学方法优势互补。常规影像对CMD的诊断价值有限，功能影像在CMD患者的诊断及预后评估中发挥重要作用。CMD无创影像学评估方法对比及临床应用建议见汇总表1。然而，多种影像学方法都有一些共同的局限性。首先，排除阻塞性心外膜血管病变是诊断的先决条件。因此，当多模态影像学检查提供心肌灌注储备异常的证据时，需要排除阻塞性CAD才能做出CMD的诊断。第二，影像检查使用的负荷药物，只能评估血管扩张能力，尚无法评估冠状动脉痉挛，依赖于ICA评估。第三，尽管近年来CMD研究领域取得了很大进展，但多局限于单独的CMD病变，而CMD在多种心血管疾病中普遍存在，对预后有重大影响。第四，针对深入了解CMD病理机制异质性的研究也较少。第五，目前尚不清楚基于影像指导的治疗干预（如尼可地尔等）能否直接转化为临床获益。未来需开展大样本、前瞻性、随机对照试验，以确定针对影像学高危人群的最佳治疗策略。第六，图像采集及后处理时间均较长。第七，各影像研究之间异质性大、缺乏头对头直接比较。此外，本综述未进行系统评价或Meta分析可能存在的选择性偏倚。

       未来需开展前瞻性、随机对照试验，以确定针对影像学高危人群的最佳治疗策略。同时，应在更大规模、多中心、更多样化的人群中，以有创检查“金标准”作为参照，更严谨地验证无创影像技术在CMD评估、亚型分类及危险分层中的准确性与可靠性，并结合AI提升预测模型的泛化能力和效率。

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表1  CMD无创影像学评估方法对比及临床应用建议
Tab. 1  Comparison of non-invasive imaging assessment methods for CMD and recommendations for clinical application