0 引言

       缺血性脑卒中是我国成人致死、致残的首要病因，其中前循环缺血性卒中占比超70%，即便接受规范二级预防，1年卒中复发率仍可达17%~23%，复发防控形势严峻^[1]。多次卒中发作患者的神经功能缺损程度显著加重，死亡与不良预后风险成倍升高，已成为脑血管病防治领域的重大难题。

       目前已知，症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄是前循环缺血性卒中的核心病因，斑块的易损特征（如表面不规则、多发斑块共存）已被证实与卒中数次发作密切相关，是临床评估血管病变的重要影像学指标^{[2, 3]}。然而，仅依赖斑块特征评估卒中相关病变存在明显不足：脑组织的灌注储备与侧支循环状态，同样会直接影响缺血事件的发生与转归^[4]。Willis环作为颅内最重要的侧支循环通路，其结构完整性不仅决定了缺血状态下的脑组织代偿能力，还可能通过影响血流动力学，间接调控斑块的稳定性与进展，但目前二者的交互作用及联合预测价值尚未被充分阐明。

       高分辨率磁共振血管壁成像（high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging, HRMR-VWI）技术的发展，打破了传统影像学仅能评估管腔狭窄的局限，可无创、清晰地同时显示颅内斑块的形态、负荷及Willis环的解剖结构，为开展二者的联合评估提供了可靠的技术支撑。鉴于此，本研究以症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄人群为研究对象，对其临床信息及影像学资料开展回顾性梳理与分析，对比两组HRMR-VWI斑块指标及Willis环解剖特征，并阐明Willis环完整性与易损斑块特征的相关性，总结不同卒中发作次数人群的特征性血管影像表现，为临床识别高危患者提供新的影像学依据，以及制订个体化防治策略提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

       回顾性纳入2022年1月至2023年8月本院前循环急性缺血性脑卒中患者病例。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，通过了内蒙古医科大学附属医院伦理委员会批准（伦理批号：KY2025054），免除受试者知情同意。纳入标准：（1）经扩散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）检查发现急性缺血性脑卒中发生；（2）入院14天内完善了HRMR-VWI检查，图像质量满足分析要求；（3）受累颅内动脉位于症状侧，管腔狭窄度超过30%。排除标准：（1）存在动脉夹层、中枢性血管炎、烟雾病、心源性脑栓塞等非动脉粥样硬化性卒中病因；（2）卒中病灶累及后循环系统，确诊为后循环缺血性脑卒中；（3）症状侧颈动脉颅外段狭窄度大于30%。参考XU等^[5]的分组标准，将T1WI低信号、T2WI高信号且DWI无对应高信号的病灶定义为陈旧性脑梗死，并根据病灶存在与否，将患者分为初发组和复发组。

1.2 方法

       严格筛选符合纳入标准的研究对象，系统收集受试者临床资料。所有入组患者均完善 HRMR-VWI及常规头颅磁共振检查。血管壁影像由资深影像科主任医师采用RadiAnt DICOM Viewer独立阅片、图像后处理，记录颅内责任斑块影像学特征，并评估Willis环完整性；全部临床及影像资料汇总后开展统计学分析。

1.2.1 数据收集

       系统整理研究对象基线数据，包括人口学基本信息（年龄、性别）、不良生活习惯（吸烟、饮酒史），以及高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病的合并患病状态。

1.2.2 影像学检查

       所有入组患者均采用德国西门子公司MAGNETOM Skyra 3.0 T磁共振扫描仪，配套使用专用颅颈一体化线圈。研究采用3D T1-SPACE序列采集颅内HRMR-VWI影像数据，各项扫描参数严格统一：重复时间900 ms，回波时间20 ms，视野205 mm×160 mm，层厚0.53 mm，共计扫描256层，矩阵300×384。强化扫描阶段，通过高压注射器以4 mL/s的流速、0.2 mL/kg的剂量注射钆喷酸葡胺对比剂（北京北陆药业股份有限公司），注射结束5 min后再次行序列扫描。时间飞跃法磁共振血管成像（time-of-flight magnetic resonance angiography, TOF-MRA）参数设定为：重复时间21 ms，回波时间3.43 ms，视野220 mm×199 mm，单次激励，矩阵320×191。除此之外，所有受试者均接受标准化头颅MRI常规扫描，涵盖横轴位T1WI、T2WI、DWI及矢状位T1WI多项核心序列。

1.2.3 图像后处理及分析方法

       借助RadiAnt DICOM Viewer影像后处理软件（Medixant，版本：2023.2，官网：https://www.radiantviewer.com）的多平面重建功能，对颅内责任血管狭窄部位进行针对性图像重建，精准锁定血管最狭窄区域。研究界定责任斑块为症状侧颅内动脉最大狭窄处对应的粥样硬化斑块。根据CUI等^[6]提出的颅内外血管解剖划分标准，颈总动脉末端至颈动脉C2段为颅外血管，颈动脉C3至C7段、大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1段属于颅内血管。通过影像阅片分析汇总每例患者的整体斑块数量，同时观察并统计颅内外血管斑块共存的发生情况。

       对责任斑块对应的HRMR-VWI平扫与增强扫描影像进行横断面多平面重建，逐层精准描绘血管狭窄峰值层面的外壁形态、管腔走行及周边正常动脉管壁边界。于血管最重狭窄层面完成多项量化指标检测，包括管壁最大厚度、管壁最小厚度及病变血管管径，并采集相邻正常血管层面的管腔直径作为参照数据。利用软件内置的信号分析功能，分别获取责任斑块组织、正常动脉管壁、面积大于50 mm²的斑块旁脑组织以及垂体柄在平扫与增强扫描中的信号强度值；其中斑块旁脑组织信号作为参照，用于对斑块、血管壁及垂体柄的信号强度进行标准化校正处理^[7]。

       本研究测定责任斑块各项影像学相关指标，各项指标计算方式与具体判定标准如下。（1）斑块面积：选取血管最狭窄横断面，用该层面整体管壁面积减去同层面血管管腔面积得出^{[8, 9]}；（2）斑块负荷：计算公式为1-（最狭窄处管腔面积/对应层面管壁面积）^[10]；（3）重构指数：采用面积比值法评估血管重构状态，以血管狭窄最重区域的管壁面积除以相邻正常对照节段管壁面积作为重构指数，数值超过1.05即定义为正性重构^[11]；（4）偏心指数：以偏心指数量化斑块空间分布特征，计算公式为1-（最小管壁厚度/最大管壁厚度），数值≥0.5即为偏心性斑块^[12]；（5）斑块强化率：（增强后斑块SI/增强后脑组织SI）÷（平扫斑块SI/平扫脑组织SI）^[13]，其中SI为信号强度；（6）斑块强化等级划分：0级为斑块强化程度未超过正常血管壁强化水平，1级为斑块强化程度高于正常管壁但低于垂体柄，2级为斑块强化程度达到甚至超过垂体柄，强化等级大于0级即判定为斑块存在强化表现^{[14, 15]}；（7）血管狭窄度：血管狭窄度的量化评判严格遵循症状性颅内动脉狭窄统一评估标准，所有测量工作均依托HRMR-VWI影像完成^[16]；（8）斑块内出血：在3D T1-SPACE序列中勾画感兴趣区域采集信号值，当斑块信号强度高于邻近正常血管壁信号强度1.5倍时，判定存在斑块内出血^{[17, 18]}；（9）斑块表面形态：影像下斑块边缘粗糙、凹凸不平、无光滑连续轮廓，即定义为斑块表面不规则^[19]；（10）Willis环分型：根据以往标准^[20]，本研究依托TOF-MRA血管成像影像，分别对Willis环前循环完整性及症状侧后循环完整性进行评估，将Willis环前循环划分为结构完好、发育不全或存在缺损两类，将症状侧Willis环后循环划分为结构完整、结构不完整两类。全部影像评估工作由两位从事中枢神经影像诊断工作10年以上的资深高年资主任医师独立双盲阅片，评估人员全程不清楚患者卒中初发/复发分组信息（斑块测量如图1、Willis环评估如图2）；两人评估完成后汇总判读结果，采用Kappa检验评价各项影像指标评估一致性，斑块形态、Willis环完整性分型Kappa值均>0.82，组间一致性良好；若二者评估结论存在分歧，由两位医师共同复阅全部扫描序列，结合多平面重建图像协商讨论，最终达成统一判定标准。

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图1  一例右侧大脑中动脉责任斑块特征测量图。T1WI（1A）及增强T1WI（1E）显示管壁不规则增厚（箭），责任斑块轴位平扫（1B）及增强（1F）图像见偏心性斑块形成，责任斑块旁的正常管壁清晰光滑（1C、1G），T1WI（1D）及增强T1WI（1H）中箭所指为垂体柄。
Fig. 1  An example of a characteristic measurement image for a right middle cerebral artery culprit plaque. T1-weighted imaging (1A) and contrast-enhanced T1-weighted imaging (1E) demonstrate irregular thickening of the vessel wall (arrow); axial non-contrast (1B) and contrast-enhanced (1F) images of the culprit plaque reveal an eccentric plaque formation; the normal vessel wall adjacent to the culprit plaque appears clear and smooth (1C, 1G); on T1-weighted imaging (1D) and contrast-enhanced T1-weighted imaging (1H), the area indicated by the arrow represents the pituitary stalk.

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图2  Willis环评估。将Willis环分为前循环部分和后循环部分。前循环部分由双侧A1段和前交通动脉组成（图2A，红圈），根据其完整性分为Willis环前循环部分完整组和Willis环前循环部分不完整组。后循环部分由双侧P1段和双侧后交通动脉组成，根据责任血管（图2B，黄箭）选取后循环部分症状侧（图2B，红圈），根据其完整性分为Willis环后循环部分症状侧完整组和Willis环后循环部分症状侧不完整组。
Fig. 2  Assessment of the circle of Willis. The circle of Willis is divided into anterior-circulation and posterior-circulation segments. The anterior-circulation segment consists of bilateral A1 segments and the anterior communicating artery (2A, red circle). Subjects are categorized into complete and incomplete groups of the anterior-circulation segment of the circle of Willis according to its integrity. The posterior-circulation segment comprises bilateral P1 segments and bilateral posterior communicating arteries. The symptomatic side of the posterior-circulation segment (2B, red circle) is determined based on the culprit vessel (2B, yellow arrow). Patients are further classified into complete and incomplete groups of the symptomatic posterior-circulation segment of the circle of Willis according to its integrity.

1.2.4 样本量估算

       本研究为回顾性病例对照研究，以卒中复发为结局，采用基于OR值的病例对照样本量公式计算样本量。设定双侧检验α=0.05，检验效能1-β=0.80；参考既往文献^[20]，普通颅内动脉狭窄人群Willis环后循环症状侧不完整发生率P0=33%，预期OR=3.0，病例与对照1∶1匹配，预估10%图像不合格剔除率。经计算，校正缺失后总所需样本为82例，本研究最终纳入85例（复发42例、初发43例），满足危险因素分析及logistic回归建模要求。

1.2.5 统计学分析

       采用SPSSPRO在线平台进行统计学分析，以K-S检验数据正态性，正态分布资料用均数±标准差表示，偏态分布资料采用中位数（四分位数间距）表示，计数资料采用例（%）表示。符合正态分布的计量资料的组间比较采用独立样本t检验，不符合正态分布采用Mann-Whitney U检验，计数资料采用卡方检验。所有检验均为双侧检验。采用独立样本t检验、秩和检验及卡方检验，对比初发组与复发组临床资料及斑块影像学指标。将单因素分析中P<0.05的指标纳入多因素logistic回归，运用向前逐步回归法，变量进入模型标准为P<0.05，剔除标准为P>0.10。校正年龄、性别、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等混杂因素，筛选卒中复发独立影响因素，并绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线计算曲线下面积（area under the curve, AUC）以评估预测效能；采用DeLong检验比较不同预测指标AUC值的差异。采用单因素二元logistic回归分析Willis环分型与易损斑块特征的关联性，对差异有统计学意义的指标进一步行多因素回归分析并校正混杂因素。本研究均采用双侧检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

       本研究共纳入85例患者病例，其中初发组43例，男29例，年龄66（55，70）岁；复发组42例，男31例，年龄62（55，67）岁。两组间临床资料差异均无统计学意义（P均>0.05），见表1。

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表1  初发组及复发组患者临床资料及影像特征比较
Tab. 1  Comparison of clinical data and imaging features between the initial and recurrent groups of patients

2.2 初发组与复发组责任斑块特征、斑块共存及Willis环完整性比较

       初发组与复发组责任斑块特征、斑块共存及Willis环完整性见表1。与初发组相比，复发组的责任血管狭窄度（P=0.020）更大，斑块总数（P=0.001）更多，斑块表面不规则（P=0.008）、Willis环后循环部分症状侧不完整（P=0.001）及斑块共存（P=0.008）的发生率更高。而其他指标在两组间差异无统计学意义。复发性卒中典型病例的影像图像见图3；初发性卒中典型病例的影像图像见图4。

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图3  男，70岁，主诉左上肢活动不利7 d入院诊治。扩散加权成像可见右侧额颞叶、脑室周围急性缺血梗死灶（图3A）；时间飞跃法磁共振血管成像（TOF-MRA）检查提示右侧MCA管腔中度狭窄（图3B）；结合既往病史确诊为复发性缺血性卒中，T1WI、T2WI 可见右侧基底节陈旧软化病灶（图3C~3D）。责任病变血管横断面平扫联合增强高分辨率磁共振血管壁成像（HRMR-VWI）可见斑块增生，实测狭窄度74.17%（3E~3F）；经曲面重建后（3G~3H），红箭示责任斑块，黄箭示双侧MCA、右侧颈内动脉颅内段并存额外斑块，全病例共计检出4处斑块。
Fig. 3  A 70-year-old male patient admitted with a 7-day history of left upper-limb weakness. Diffusion-weighted imaging reveals acute ischemic infarcts in the right frontotemporal lobe and periventricular regions (3A). Time-of-flight magnetic resonance angiography (TOF-MRA) demonstrates moderate luminal stenosis of the right middle cerebral artery (MCA) (3B). Recurrent ischemic stroke is diagnosed based on clinical history. T1-weighted and T2-weighted imaging shows old encephalomalacic lesions in the right basal ganglia (3C-3D). Cross-sectional plain and contrast-enhanced high-resolution magnetic resonance vessel wall imaging (HR-MR-VWI) of the culprit vessel demonstrates plaque proliferation, with a measured stenosis degree of 74.17% (3E-3F). On curved-planar reconstruction images (3G-3H), the red arrow indicates the culprit plaque, and yellow arrows point to additional coexisting plaques in the bilateral MCA and intracranial segment of the right internal carotid artery. A total of four plaques were detected in this patient.

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图4  女，71岁，因左侧肢体活动障碍5 d收治入院。扩散加权成像证实右侧脑室旁存在急性脑梗死灶（4A）；时间飞跃法磁共振血管成像（TOF-MRA）提示右侧MCA轻度管腔狭窄（图4B）。患者为首次发作缺血性卒中，T1WI与T2WI未见既往陈旧性脑软化灶（图4C~4D）。病变血管轴位平扫及增强高分辨率磁共振血管壁成像（HRMR-VWI）可见斑块增生，实测血管狭窄度为34.78%（4E~4F）。曲面重建影像（4G~4H）可见责任斑块（红箭），同时于右侧MCA探及额外斑块（黄箭），患者总斑块数量为2个。
Fig. 4  A 71-year-old female patient admitted due to 5-day-duration left-sided limb weakness. Diffusion-weighted imaging confirms an acute cerebral infarct in the right periventricular region (4A). Time-of-flight magnetic resonance angiography (TOF-MRA) shows mild luminal stenosis of the right middle cerebral artery (MCA) (4B). The patient presents with first-episode ischemic stroke, and no old encephalomalacic lesions are observed on T1-weighted and T2-weighted imaging (4C-4D). Axial plain and contrast-enhanced HRMR-VWI of the affected vessel reveals plaque proliferation, with a measured vascular stenosis of 34.78% (4E-4F). Curved-planar reconstruction images (4G-4H) demonstrate the culprit plaque (red arrow), and an additional plaque is detected in the right MCA (yellow arrow). A total of two plaques are identified in this patient.

2.3 与复发组独立相关的影像学指标

       责任血管狭窄度、斑块表面不规则、斑块总数、Willis环后循环部分症状侧不完整、斑块共存被确定为多因素分析的输入变量。多因素logistic回归分析显示：斑块总数（P=0.023）、Willis环后循环部分症状侧不完整（P=0.045）与复发组独立相关。Logistic回归联合模型AUC=0.802（95% CI：0.707~0.896），斑块总数AUC=0.767（95% CI：0.667~0.867），Willis环后循环症状侧不完整AUC=0.682（95% CI：0.568~0.797）；采用DeLong检验进行多条ROC曲线下面积比较，联合模型AUC显著高于Willis环后循环症状侧不完整单一指标（P<0.05），与斑块总数单一指标AUC差异无统计学意义（P>0.05）。以上见表2。

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表2  与复发组独立相关的影像特征
Tab. 2  Imaging features independently associated with recurrent stroke

2.4 易损斑块特征的单因素及多因素二元logistic回归分析

       单因素logistic回归分析显示：Willis环前循环部分不完整与斑块表面不规则独立相关（OR=6.522，95% CI：2.381~17.836，P=0.001）。Willis环后循环部分症状侧不完整与斑块表面不规则独立相关（OR=3.373，95% CI：1.266~8.942，P=0.015）。调整了年龄、性别及临床危险因素（包括吸烟史、饮酒史、高脂血症、高血压和糖尿病）后，多因素logistic回归分析显示：Willis环前循环部分不完整与斑块表面不规则独立相关（OR=6.741，95% CI：2.390~19.023，P=0.001）。Willis环后循环部分症状侧不完整与斑块表面不规则独立相关（OR=3.420，95% CI：1.249~9.355，P=0.017）。以上见表3。

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表3  与Willis环完整性独立相关的易损斑块特征
Tab. 3  Vulnerable plaque characteristics independently associated with integrity of Willis ring

3 讨论

       本研究采用颅颈一体化HRMR-VWI技术，对比卒中初发、复发人群颅内粥样硬化斑块与Willis环解剖影像特征，并量化分析Willis环完整性与易损斑块形态的关联。单因素组间对比可见复发患者责任血管狭窄度更高、斑块负荷更广，斑块表面不规则、多血管斑块共存、症状侧后循环Willis环缺损发生率显著上升；校正年龄、基础血管病等混杂因素后，仅斑块总数、Willis环后循环症状侧不完整为卒中复发独立预测因子，二者联合建模AUC达0.802，预测效能优于单一影像指标；进一步相关性分析证实，Willis环前后循环结构缺损均独立升高斑块表面不规则发生风险，且前循环不完整的效应强度（OR=6.741）远高于后循环症状侧缺损（OR=3.420）。本研究是国内较早利用一体化血管壁成像同步量化全身斑块负荷+ Willis环侧支解剖双维度影像标志物，首次证实二者存在协同预测卒中复发的价值，同时阐明Willis环解剖变异通过血流动力学差异化调控斑块易损形态的规律，弥补了既往仅单一维度评估血管病变的局限；临床层面可依托HRMR-VWI一站式完成斑块与Willis环评估，快速识别卒中复发高危人群，为颅内动脉粥样硬化患者风险分层、个体化二级预防提供无创影像学客观依据。

3.1 单因素阳性而多因素阴性指标的机制解析

       责任血管狭窄度单因素有意义、多因素无意义，核心原因是狭窄度为局部斑块负荷的表象指标，与斑块总数存在高度共线性。责任血管狭窄度升高仅反映局部病变加重，而斑块总数可全面体现全身多血管床受累范围，二者呈显著正相关^{[21, 22]}。本研究中复发组斑块总数显著增多，狭窄度随整体动脉粥样硬化负荷增加而被动升高，当多因素模型纳入斑块总数后，狭窄度的独立预测价值被完全覆盖。同时，本研究严格排除症状侧颈动脉颅外段重度狭窄患者，局部狭窄度的变异范围缩小，进一步削弱其独立预测效能，最终导致多因素分析中差异无统计学意义。斑块表面不规则单因素有意义、多因素无意义，主要与血流动力学介导的中介效应相关。斑块表面不规则是易损斑块的核心形态特征，但其形成高度依赖Willis环完整性调控的局部壁切应力，属于下游结局指标而非上游独立危险因素。本研究已证实Willis环后循环症状侧不完整可通过紊乱血流动力学促进斑块表面不规则形成，二者存在明确因果关联，当多因素模型同时纳入Willis环后循环症状侧不完整与斑块表面不规则时，后者的独立效应被前者完全掩盖。此外，斑块表面不规则主要与急性血栓栓塞相关，而卒中复发更取决于长期脑灌注储备与全身动脉粥样硬化负荷，因此其独立预测价值较弱。斑块共存单因素有意义、多因素无意义，根本原因是与斑块总数存在高度共线性。颅内外斑块共存是全身动脉粥样硬化的直观表现，其本质是斑块数量增多的特殊形式，二者反映同一病理进程。本研究中复发组斑块共存率高达92.86%，与斑块总数呈完全正相关，多因素分析中该指标的预测信息被斑块总数完全替代，因此无法成为独立危险因素。这一结果提示，斑块总数可更全面、连续地量化动脉粥样硬化负荷，是优于斑块共存的评估指标。

3.2 卒中复发的独立危险因素：整体粥样硬化负荷与Willis环完整性

       脑血管疾病发生是多因素、多通路共同作用的复杂过程，既往研究多单独评估斑块形态或侧支循环结构^{[23, 24, 25]}，缺少将二者联合用于卒中复发风险预测的系统性分析。本研究多因素回归结果显示，斑块总数与Willis环后循环症状侧不完整均和卒中复发独立相关，提示整体动脉粥样硬化负荷与颅内侧支代偿储备是影响复发风险的两类核心影像指标。动脉粥样硬化是系统性弥漫性血管病变，斑块总数增加提示内皮损伤、慢性炎症、脂质沉积等病理过程广泛存在，病变范围更广、进展更快^{[26, 27]}。此类患者不仅责任斑块存在破裂风险，其他颅内、外血管的同步易损斑块均可诱发缺血事件，HRMR-VWI可实现颅颈一体化扫描，精准量化全脑斑块数量，为评估全身病变负荷提供无创手段。多因素模型中该指标保持独立意义，也说明相较于局部狭窄、斑块形态等单一指标，整体病变负荷对复发风险的驱动作用更稳定、更核心。而Willis环作为颅内重要的侧支循环代偿结构，其解剖形态完整性直接决定脑血流储备能力。现有研究从正常人群血流灌注、解剖变异、颅内血管病变及临床预后等不同层面，系统验证了Willis环结构完整性的临床价值。JAIN等^[28]针对正常人群的研究发现，Willis环解剖结构不完整可造成脑灌注分布不对称，基础血流代偿储备显著下降。ENYEDI等^[29]的解剖学研究进一步证实，Willis环前后循环解剖变异在人群中普遍存在，是颅内最常见的先天性血管解剖特征之一。ZHENG等^[30]关于颅内血管病变的研究也提示，Willis环结构缺陷可引发颅内血流动力学紊乱，参与颅内动脉瘤等血管病变的发生发展。在此基础上，XU等^[31]针对症状性颅内动脉粥样硬化人群的专项临床研究明确证实，Willis环解剖不完整可显著升高患者缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作的风险，核心机制为不完整的Willis环无法在主干血管狭窄或闭塞时建立有效旁路代偿，无法为缺血半暗带脑组织提供充足灌注，进而加重脑缺血损伤、推动卒中复发。本研究结果显示，50.59%（43/85）的患者存在Willis环后循环症状侧不完整，这一比例与既往中国人群的流行病学研究报告高度一致，证实后循环结构缺损是国人常见的解剖变异。后交通动脉作为Willis环后循环的核心结构，既是连接脑前、后循环的主要侧支来源，也是丘脑、内囊等重要区域穿通动脉的起点，当大脑中动脉出现重度狭窄或闭塞时，完整的后交通动脉可快速启动代偿供血^{[32, 33]}；若出现Willis环后循环症状侧不完整，脑组织将因缺乏足够侧支血流补偿而更易发生缺氧缺血性损伤，进而升高卒中复发风险。CHUANG等^[34]对310例急性缺血性卒中患者的磁共振血管成像（magnetic resonance angiography, MRA）分析结果同样证实，Willis环后循环症状侧不完整是缺血性脑卒中的重要危险因素，与本研究结论完全契合。此外，Willis环结构不完整还与缺血性脑卒中患者的不良预后密切相关，可加重神经功能缺损程度、降低远期康复概率。基于上述结果，临床中针对Willis环后循环症状侧不完整的颅内动脉粥样硬化高危人群，应密切监测血管病变进展，尽早开展内科强化治疗与血管内干预，同时优化卒中后的全程管理，以降低缺血性卒中的复发与不良预后风险。

3.3 Willis环完整性对易损斑块的差异化影响及机制

       在Willis环完整性与易损斑块的相关性分析中，本研究经校正后证实，仅斑块表面不规则与Willis环前、后循环不完整独立相关，且前循环不完整（OR=6.741）的影响倍数显著高于后循环症状侧不完整（OR=3.420），该差异具有明确的解剖学与血流动力学依据。（1）解剖位置与调控范围不同。Willis环前循环由双侧A1段及前交通动脉组成，直接毗邻大脑中动脉起始部，是大脑中动脉斑块区域最核心、最直接的近端血流调控通路；前循环结构缺损会直接导致大脑中动脉斑块处血流剪切力剧烈紊乱、涡流形成，对斑块表面形态的破坏作用更直接、更强烈^[35]。而后循环由P1段及后交通动脉组成，属于大脑中动脉的远端代偿通路，距离斑块部位较远，血流动力学影响相对间接，因此对斑块表面不规则的促进作用更弱。（2）代偿优先级不同。大脑中动脉狭窄时，前交通动脉是最先启动的代偿通路，其缺失会导致斑块局部血流完全失去平衡；而后交通动脉为次级代偿通路，即便缺损，仍可存在软脑膜侧支循环等其他代偿方式，对斑块的影响程度更低^[36]。（3）血流调控效应不同。前循环负责双侧大脑半球血流平衡，结构缺损会引发双侧血流压力差骤增，对斑块表面的机械冲击力更强；后循环仅负责单侧前后循环血流补偿，影响范围局限，机械剪切力的异常程度更轻^{[37, 38]}。上述原因共同导致Willis环前循环不完整对斑块表面不规则的影响倍数显著高于后循环症状侧不完整。此外，本研究未发现Willis环完整性与斑块强化、斑块内出血存在关联，提示Willis环主要通过血流动力学调控斑块表面形态，对其他易损特征无直接作用。斑块强化、斑块内出血更多与脂质负荷、炎症浸润、新生血管密度相关，不受侧支循环解剖结构直接调控，进一步印证了斑块不同易损特征的调控机制存在特异性。

3.4 局限性及展望

       本研究存在以下局限性：（1）单中心回顾性研究，样本量较少，统计效能有限；后续计划开展多中心、前瞻性队列研究，扩大样本量至300例以上，纳入不同地区、不同年龄段人群，降低单中心选择偏倚。（2）仅纳入前循环病变患者，未纳入后循环人群，结论外推性受限；下一步将同步纳入后循环病变病例，分层对比前后循环人群斑块与Willis环特征差异，拓宽结论适用范围。（3）仅评估解剖结构，未结合功能学灌注指标；后续研究将引入四维血流磁共振成像，定量测算斑块局部壁切应力、脑组织灌注缺损程度，阐明Willis环解剖-血流动力学-斑块易损性完整作用通路。（4）无长期随访数据，无法揭示病变动态变化规律；拟开展12~24个月纵向随访，定期复查HRMR-VWI，记录新发卒中、斑块进展事件，验证斑块总数、Willis环缺损对远期复发的预测价值。

4 结论

       综上所述，斑块总数和Willis环后循环症状侧不完整与复发组独立相关；Willis环前循环不完整和Willis环后循环症状侧不完整均与斑块表面不规则独立相关。颅颈一体化 HRMR-VWI可为临床高危患者筛查及个体化防治提供客观依据。未来需开展多中心、大样本前瞻性研究，并结合多模态灌注成像进一步验证本研究影像指标的临床应用价值。