0 引言

       下肢外周动脉疾病（peripheral artery disease, PAD）核心病理改变为双下肢动脉狭窄或闭塞导致的骨骼肌慢性缺血及能量代谢障碍，是导致间歇性跛行及运动能力下降的重要原因^[1]，并已造成严重的社会医疗负担^[2]。因此，如何早期、无创评估PAD患者骨骼肌能量代谢障碍，对于实现风险分层与个体化治疗决策具有重要临床意义。

       目前临床常采用的踝肱指数（ankle-brachial index, ABI）、彩色多普勒超声及计算机断层扫描血管造影（computed tomographic angiography, CTA）等均局限于无创评估PAD患者血管的狭窄程度^[3]，无法检测骨骼肌早期能量代谢障碍，更难以区分不同肌群的损伤差异^[4]。

       小腿肌群作为PAD中解剖受累最集中、功能限制最直接的靶器官，其代谢变化的深入研究是理解功能损害机制的关键^[5]。小腿骨骼肌主要包括腓肠肌（gastrocnemius, GM）和比目鱼肌（soleus, SOL），其收缩功能高度依赖线粒体氧化磷酸化提供稳定能量供应，PAD引起的骨骼肌慢性缺血可导致三磷酸腺苷（adenosine triphosphate, ATP）生成不足、无氧代谢代偿增强，进而出现无机磷酸盐（inorganic phosphate, Pi）异常蓄积、磷酸肌酸（phosphocreatine, PCr）耗竭及细胞膜磷脂降解加速^{[6, 7]}。

       磷-31磁共振波谱（³¹P magnetic resonance spectroscopy, ³¹P-MRS）可无创、在体检测骨骼肌磷代谢产物，已成为评估肌肉能量代谢状态的可靠方法^[8]。研究表明³¹P-MRS能够稳定反映疾病状态下骨骼肌能量障碍与线粒体功能异常，PCr、Pi、磷酸二酯（phosphodiester, PDE）及ATP等指标可客观提示能量储备下降、无氧代谢增强及细胞膜结构损伤^{[6, 9]}。运动负荷³¹P-MRS虽可评估骨骼肌PCr恢复动力学，但因PAD患者运动耐量极差而难以常规开展^{[9, 10]}。相比之下，静息态³¹P-MRS无需运动负荷，即可稳定检出静息状态下的核心代谢异常，更适合运动耐量差的PAD患者^{[11, 12]}。

       静息态³¹P-MRS已初步应用于评估PAD骨骼肌代谢，但现有研究多局限于整体肌群的代谢评估^{[9, 11]}，忽视了GM与SOL在肌纤维组成及缺血易感性上的显著差异，其在揭示不同肌群损伤异质性方面的价值尚不明确。基于此，本研究作为初步小样本探索性研究，旨在利用静息态³¹P-MRS技术，对比PAD患者与健康志愿者小腿GM与SOL的代谢指标差异，探索³¹P-MRS评估PAD骨骼肌能量代谢障碍的可行性，并筛选潜在的敏感肌群及代谢指标，为后续研究提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

       本研究为前瞻性研究，遵循《赫尔辛基宣言》，经大连医科大学附属第一医院伦理委员会批准（批号：PJ-KS-KY-2025-828），并完成国家备案中心备案（备案号：MR-21-26-022827），所有受试者均签署书面知情同意书。本研究已在中国临床试验注册中心完成注册（注册号：ChiCTR2600116726）。患者组来源于2025年8月至2025年12月期间在大连医科大学附属第一医院介入治疗科确诊的下肢PAD患者；对照组来源于2026年1月至2026年3月在大连医科大学附属第一医院招募的健康受试者。研究对象纳入及排除的流程见图1。

       受试者权益保障措施如下：（1）本研究为机构内自主开展的探索性研究，不涉及外部基金资助，不收取受试者的任何费用，研究过程中的检查费用由研究团队所在科室承担；（2）研究检查不替代、不干预受试者的常规诊疗方案，所有临床决策均依照标准诊疗流程执行；（3）受试者均为自愿参与，可在不影响其后续诊治的前提下随时退出研究；（4）研究数据严格保密，仅用于学术研究目的。

       患者组纳入标准：（1）经下肢动脉彩色多普勒超声或CTA确诊为下肢PAD^[1]，病变为左侧或双侧，且闭塞段位于股、腘动脉，以保证GM和SOL均处于缺血状态；（2）临床Rutherford分级为2级及以上。

       对照组纳入标准：（1）既往无下肢周围动脉疾病史，且查体无下肢缺血体征（如皮温降低、间歇性跛行或足背动脉搏动减弱等）；（2）年龄、性别及体质量指数（body mass index, BMI）等一般资料与患者组匹配。

       排除标准：（1）既往接受过下肢手术者；（2）合并可能干扰肌肉代谢评估的疾病及神经肌肉系统疾病如周围神经病变、重症肌无力、肌萎缩等，以及严重器官功能障碍如严重的肝、肾功能异常等；（3）长期服用他汀类药物等影响肌肉代谢的药物治疗史；（4）带有非磁共振兼容的心脏起搏器、支架，以及其他金属植入物；（5）³¹P-MRS谱线质量不达标（存在明显运动伪影）。两组受试者若符合排除标准的任一项均予以排除。

       样本量估算：样本量依据主要代谢指标PDE/PCr比值进行估算。参考既往³¹P-MRS相关临床研究^{[13, 14]}，设定双侧检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.80，采用两独立样本t检验样本量计算公式进行估算。根据预期组间差异及标准差计算，每组所需样本量约为14例。考虑³¹P-MRS数据采集及后处理过程中可能出现的运动伪影、谱图质量不佳、体素定位失败及有效数据剔除等情况，增加约10%的样本量储备，最终计划每组纳入约15例研究对象。

点击查看大图

图1  研究对象纳入及排除流程图。CTA：计算机断层扫描血管造影；PAD：外周动脉疾病；BMI：体质量指数；MRS：磁共振波谱。
Fig. 1  Flowchart of study subject inclusion and exclusion. CTA: computed tomographic angiography; PAD: peripheral artery disease; BMI: body mass index; MRS: phosphorus-31 magnetic resonance spectroscopy.

1.2 扫描方法及技术参数

       所有受试者均使用3.0 T MRI扫描仪（Ingenia Elition, Philips Healthcare, Best, the Netherlands）结合³¹P表面线圈（Rapid Biomedical GmbH, Rimpar, Germany）完成检查。所有受试者在检查前2 h避免剧烈运动以保持静息状态。扫描时，受试者取仰卧位，足先进，将左侧小腿置于检查床中央。扫描前将³¹P表面线圈固定于受检者左侧小腿肌腹最粗处后侧，将体部线圈支撑架置于上方后放置¹H体部线圈，以避免磁敏感伪影的产生（图2）。扫描时，首先使用¹H体部线圈扫描轴位定位像与T1WI解剖像。随后，使用³¹P表面线圈对小腿GM和SOL进行多体素³¹P-MRS采集。在采集体素定位时，应注意避开大血管、骨骼等非肌肉组织。扫描参数如表1所示。

点击查看大图

图2  ¹H体部线圈与³¹P表面线圈放置示意图。
Fig. 2  Schematic diagram of ¹H body coil and ³¹P surface coil placement.

点击查看表格

表1  磁共振扫描序列及参数
Tab. 1  MRI scanning sequences and parameters

1.3 图像处理与数据测量

       原始波谱数据采用JMRUI v7.0软件进行后处理。在同步采集的T1WI定位像上，由两名观察者（分别具有8年和3年波谱数据处理经验）于轴位上手动选择GM和SOL采集中所对应的感兴趣区。在选择感兴趣体素时，也应注意避开大血管、骨骼等非肌肉组织。

       ³¹P-MRS数据进行预处理，主要包括以下两个步骤：（1）施加10 Hz的Lorentzian线型函数进行信号滤波以提高谱线信噪比；（2）个体化手动相位校正谱线的零阶和一阶相位，校正标准为各代谢物共振峰均呈正向吸收峰形态，峰基线水平一致且无负向倒置峰出现。随后采用AMARES算法对谱线中各代谢物峰进行定量拟合。根据既往研究^[15]，本研究同样以PCr峰作为内部化学位移参考（δ=0 ppm）进行谱线定标，其余各代谢物峰位均以PCr峰为零点相对计算得出。本研究谱线中各代谢物相对PCr（0 ppm）的化学位移分别为：Pi，+4.5~+5.5 ppm；PDE，+2.5~+3.5 ppm；γ-ATP，-2.4~-2.6 ppm；α-ATP，-7.5~-7.9 ppm；β-ATP，-16.1~-16.5 ppm。记录PDE、Pi、PCr及总ATP（total ATP, tATP；含α-、β-、γ-ATP）等主要磷代谢物的峰强度，并计算Pi/tATP、Pi/PCr、PDE/PCr及PCr/tATP等比值，用于后续统计分析（图3、图4）。

点击查看大图

图3  男，69 岁，PAD 患者，Rutherford 5 级。3A：左侧小腿横断面T1WI 解剖像，蓝色实线框示感兴趣区定位，GM为腓肠肌，SOL 为比目鱼肌；3B：腓肠肌的³¹P-MRS 波谱，Pi/tATP、Pi/PCr、PDE/PCr 及PCr/tATP 分别为0.251、0.123、0.196 及2.039；3C：比目鱼肌对应的³¹P-MRS 波谱，Pi/tATP、Pi/PCr、PDE/PCr 及PCr/tATP 分别为0.239、0.131、0.173 及1.832。
图4  男，61 岁，健康志愿者。4A：左侧小腿横断面T1WI 解剖像，蓝色实线框示感兴趣区定位，GM为腓肠肌，SOL为比目鱼肌；4B：腓肠肌的³¹P-MRS 波谱，Pi/tATP、Pi/PCr、PDE/PCr 及PCr/tATP 分别为0.158、0.109、0.066 及1.454；4C：比目鱼肌对应的³¹P-MRS 波谱，Pi/tATP、 Pi/PCr、PDE/PCr及PCr/tATP分别为0.139、0.097、0.064及1.441。PAD：外周动脉疾病；GM：腓肠肌；SOL：比目鱼肌；³¹P-MRS：³¹P磁共振波谱；Pi：无机磷酸盐；ATP：三磷酸腺苷；tATP：总ATP；PCr：磷酸肌酸；PDE：磷酸二酯。
Fig. 3  Male, 69 years old, PAD patient, Rutherford grade 5. 3A: Axial T1WI anatomical image of the left lower leg, the blue solid-line box indicates the region of interest localization, GM denotes the gastrocnemius muscle and SOL denotes the soleus muscle. 3B: ³¹P-MRS spectrum of the gastrocnemius muscle, with Pi/tATP, Pi/PCr, PDE/PCr, and PCr/tATP values of 0.251, 0.123, 0.196, and 2.039, respectively. 3C: ³¹P-MRS spectrum of the corresponding soleus muscle, with Pi/tATP, Pi/PCr, PDE/PCr, and PCr/tATP values of 0.239, 0.131, 0.173, and 1.832, respectively.
Fig. 4  Male, 61 years old, healthy volunteer. 4A: Axial T1WI anatomical image of the left lower leg, the blue solid-line box indicates the region of interest localization, GM denotes the gastrocnemius muscle and SOL denotes the soleus muscle. 4B: ³¹P-MRS spectrum of the gastrocnemius muscle, with Pi/tATP, Pi/PCr, PDE/PCr, and PCr/tATP values of 0.158, 0.109, 0.066, and 1.454, respectively. 4C: ³¹P-MRS spectrum of the corresponding soleus muscle, with Pi/tATP, Pi/PCr, PDE/PCr, and PCr/tATP values of 0.139, 0.097, 0.064, and 1.441, respectively. PAD: peripheral artery disease; GM: gastrocnemius; SOL: soleus; ³¹P-MRS: phosphorus-31 magnetic resonance spectroscopy; Pi: inorganic phosphate; ATP: adenosine triphosphate; tATP: total ATP; PCr: phosphocreatine; PDE: phosphodiesters.

1.4 统计学分析

       采用Graphpad Prism 10.1.2及MedCalc 15.2.2软件进行统计分析。通过组内相关系数（intra-class correlation coefficient, ICC）评估两名观察者所测各指标的一致性（ICC≤0.40表示一致性较差，0.40<ICC<0.75表示一致性中等，ICC≥0.75表示一致性良好）。本研究后续采用高年资观察者测量结果进行统计学分析。通过Shapiro-Wilk检验各参数正态性。计量资料符合正态分布的数据采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布数据则以中位数（25%分位数，75%分位数）表示，采用Mann-Whitney U检验进行组间差异分析，采用Cohen's d计算效应量，评价各代谢指标评估PAD的敏感性。对于两组受试者各组内GM与SOL的比较，符合正态分布的数据采用配对样本t检验，不符合正态分布的数据则采用Wilcoxon符号秩检验，并进行Bonferroni校正。对于计量资料的组间比较，采用卡方检验或Fisher确切概率法进行分析。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线下面积（area under the curve, AUC）进一步量化各代谢指标的评估效能，通过约登指数计算敏感度及特异度。采用DeLong检验比较各AUC间的差异。采用McNemar检验比较各代谢指标敏感度和特异度的差异。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

       本研究最终纳入31例受试者，其中PAD患者15例（男13例，女2例），健康志愿者16例（男10例，女6例）。两组受试者性别及BMI差异均无统计学意义（P值均>0.05），但患者组年龄显著高于对照组（P=0.002）。患者组糖尿病及吸烟占比高于对照组。两组受试者一般临床资料详见表2。

点击查看表格

表2  一般临床资料
Tab. 2  General clinical characteristics

2.2 两名观察者测量数据的一致性检验

       两名观察者所测量的两组GM与SOL的各代谢指标一致性良好（ICC值均>0.80）（表3）。

点击查看表格

表3  两名观察者测量各代谢指标一致性
Tab. 3  Inter-observer agreement in the measurement of metabolic indices between two observers

2.3 两组受试者组内各自GM与SOL代谢参数的组内比较

       在两组受试者的组内比较中，GM与SOL的所有代谢指标差异均无统计学意义（P均>0.05）（表4）。

点击查看表格

表4  两组受试者GM与SOL代谢指标的组内比较
Tab. 4  Intra-group comparison of metabolic indices in the GM and SOL between the two groups

2.4 两组受试者组间GM与SOL代谢指标的组间比较

       与对照组相比，患者组GM的Pi/tATP、Pi/PCr及PDE/PCr均显著升高（P分别为0.007、0.002、<0.001）；同样，患者组SOL的Pi/tATP、Pi/PCr及PDE/PCr亦均显著升高（P分别为0.004、0.005、<0.001）。两组间PCr/tATP的差异无统计学意义（P均>0.05）。效应量分析显示，SOL的PDE/PCr具有最大的Cohen's d效应量（d=2.1）（表5）。

点击查看表格

表5  两组受试者GM与SOL代谢参数的组间比较
Tab. 5  Inter-group comparison of metabolic parameters in the GM and SOL between the two groups

2.5 GM与SOL代谢指标的评估效能分析

       两组GM与SOL各代谢指标的ROC曲线分析结果显示（表6及图5）：GM和SOL的PDE/PCr均具有较高的AUC（分别为0.896和0.942），敏感度分别为80.0%和93.3%，特异度分别为87.5%和81.2%。DeLong检验结果显示，除SOL组Pi/PCr与PDE/PCr的AUC差异有统计学意义外（P=0.044），其余各代谢指标间AUC差异均无统计学意义（P>0.05）（表7）。

       McNemar检验结果显示，在敏感度方面，SOL的PDE/PCr（93.3%）显著高于其Pi/PCr（53.3%，P=0.031），但与Pi/tATP（86.7%）差异无统计学意义（P>0.05）。GM的PDE/PCr（80.0%）与其Pi/tATP（100.0%）及Pi/PCr（86.7%）差异均无统计学意义（P>0.05）。在特异度方面，GM的PDE/PCr（87.5%）显著高于其Pi/tATP（50.0%，P=0.031），但与Pi/PCr（68.8%）差异无统计学意义（P>0.05）；SOL各代谢指标间特异度差异均无统计学意义（P>0.05）。

点击查看大图

图5  GM与SOL骨骼肌各³¹P-MRS比值参数鉴别PAD患者与健康对照的ROC曲线。GM：腓肠肌；SOL：比目鱼肌；³¹P-MRS：³¹P磁共振波谱；PAD：外周动脉疾病；ROC：受试者工作特征；Pi：无机磷酸盐；ATP：三磷酸腺苷；tATP：总ATP；PCr：磷酸肌酸；PDE：磷酸二酯。
Fig. 5  ROC curves of ³¹P-MRS ratio parameters in GM and SOL skeletal muscle for differentiating PAD patients from healthy controls. ROC: receiver operating characteristic; ³¹P-MRS: phosphorus-31 magnetic resonance spectroscopy; GM: gastrocnemius; SOL: soleus; PAD: peripheral artery disease; Pi: inorganic phosphate; ATP: adenosine triphosphate; tATP: total ATP; PCr: phosphocreatine; PDE: phosphodiesters.

点击查看表格

表6  GM与SOL各代谢指标评估PAD的ROC曲线分析
Tab. 6  ROC curve analysis of metabolic indices in the GM and SOL for the assessment of PAD

点击查看表格

表7  各代谢指标AUC值的两两比较
Tab. 7  Pairwise comparison of AUC values among metabolic indices

3 讨论

       本研究采用³¹P-MRS技术实现了对PAD患者组和健康对照组下肢GM与SOL能量代谢的在体无创检测，结果显示，在组内对比分析中仅对照组GM的PCr/tATP高于SOL，但两组受试者GM与SOL的所有代谢参数差异均无统计学意义。在组间对比分析中，PAD患者GM与SOL中的Pi/PCr、Pi/tATP及PDE/PCr均显著升高；GM与SOL的PDE/PCr均表现出较高的评估效能，且SOL的PDE/PCr敏感度显著高于其Pi/tATP及Pi/PCr。效应量分析显示，SOL的PDE/PCr具有最大的Cohen's d效应量，提示尽管整体诊断效能接近，但SOL的PDE/PCr对PAD骨骼肌损伤的评估能力与敏感性更强。既往研究多依赖单体素采集，难以区分解剖位置相邻、功能属性不同的肌群^{[8, 11]}。本研究则在同一患者群体中对不同功能属性骨骼肌的能量代谢差异进行了系统性对比，为现有骨骼肌能量代谢的监测手段提供了重要的补充。

3.1 31P-MRS无创评估PAD患者下肢骨骼肌能量代谢的可行性

       下肢PAD的病理生理基础为动脉狭窄或闭塞所致骨骼肌慢性缺血、线粒体氧化磷酸化障碍及能量代谢障碍。长期缺血导致ATP生成不足，无氧糖酵解代偿增强，进而出现Pi蓄积、PCr耗竭、tATP相对降低及细胞膜磷脂降解加速，导致PAD患者运动耐量下降及间歇性跛行^{[5, 16]}。

       目前临床常用评估PAD的手段包括ABI、多普勒超声、CT血管成像等均以血管解剖狭窄与宏观血流动力学为核心，虽可明确病变部位与程度，但无法无创、定量反映骨骼肌细胞内能量代谢状态，更难以在结构损伤发生前识别早期代谢障碍^[3]。³¹P-MRS技术已初步应用于骨骼肌代谢研究，主要聚焦于不同生理状态下的肌肉能量代谢特征^[1]。在对疾病的研究中，更多关注炎性肌病、线粒体肌病、肌营养不良等多种病理状态下的磷代谢异常^[6]。在病理状态下，Pi/PCr反映ATP即时缓冲储备的消耗程度，是细胞能量应激的经典指标^{[17, 18]}；Pi/tATP则量化了磷酸化产物积聚与可用能量之间的失衡，直接体现线粒体氧化磷酸化效率的下降^[19]；PCr/tATP反映PCr系统对ATP稳态的维持能力，其降低提示能量缓冲容量受损；PDE/PCr中PDE信号主要来源于肌细胞膜磷脂代谢产物，其升高提示慢性缺血导致的细胞膜结构损伤与磷脂降解加速^{[20, 21]}。既往已有研究将³¹P-MRS用于PAD患者的骨骼肌代谢评估，发现病变肌肉在运动负荷后存在明显的磷代谢恢复延迟^[22]。运动负荷³¹P-MRS虽可通过PCr恢复动力学评估线粒体储备功能，但PAD患者肢体缺血、运动耐量差，难以耐受标准化运动；且运动仅激活部分肌纤维，氧运输微小变化所致线粒体改变难以精准测量，临床应用受限^[8]。静息态³¹P-MRS可稳定检测Pi、PCr、tATP、PDE等核心磷代谢产物，无需运动即可反映慢性缺血所致能量障碍与膜损伤，更适合运动不耐受的PAD患者，对早期识别代谢障碍、优化干预时机、监测病情变化具有重要临床价值^[23]。因此，本研究采用静息态³¹P-MRS探讨PAD患者GM与SOL能量代谢特征，为临床提供早期、敏感、无创的骨骼肌损伤评估标志物。

3.2 磷代谢指标作为PAD患者下肢骨骼肌能量代谢障碍生物标志物的临床价值

       本研究中PAD患者GM与SOL的Pi/PCr、Pi/tATP升高，提示慢性缺血导致能量储备下降、ATP水解增强及无氧代谢代偿激活，PCr储备加速耗竭，Pi积聚速率加快，与既往³¹P-MRS研究证实的缺血骨骼肌能量障碍特征一致^{[6, 23]}。PDE/PCr显著升高，表明缺血不仅造成能量代谢紊乱，同时引发细胞膜磷脂降解加速、肌细胞结构性损伤，与老年及缺血状态下骨骼肌膜损伤加重的研究结论相符^{[24, 25]}。在本研究中，PCr/tATP在两组间差异无统计学，可能提示PAD患者在静息状态下可能通过慢性适应性重构（如线粒体生物合成增强、能量需求代偿性下调）维持了基本的高能磷酸储备^{[26, 27]}。另外，更为关键的是，PCr与tATP可能存在同步下降，导致比值不变而掩盖了绝对浓度的真实耗竭。因此，仅依赖PCr/tATP比值有可能低估PAD患者的能量代谢损伤程度。未来研究需结合绝对定量方法（如内参照法或外参照法，以ATP或PCr的绝对浓度mmol/L为单位），以更敏感地检测线粒体储备功能^[28]。

3.3 GM与SOL代谢损伤的异质性及SOL的高敏感性分析

       与既往研究不同的是，本研究发现健康人GM与SOL存在一定代谢差异，而PAD患者两肌群差异趋于消失；进一步分析发现，SOL中各指标的评估效能整体优于GM，尤其是SOL的PDE/PCr对PAD评估的AUC值高达0.942。分析其原因可能是健康骨骼肌因肌纤维组成、线粒体密度及能量代谢特点不同。对照组中，GM的PCr/tATP高于SOL，可能反映了不同肌纤维类型的固有能量代谢差异。GM以快肌糖酵解纤维（Ⅱ型）为主，其能量供应高度依赖PCr系统作为瞬时能量缓冲，以应对爆发性收缩，因此，静息态PCr/tATP比值较高^[29]；而SOL以慢肌氧化纤维（Ⅰ型）为主，主要依赖线粒体氧化磷酸化持续供能，ATP周转率更快，对PCr缓冲系统的依赖性相对较低，故PCr/tATP比值较低。另外，本研究为避免线圈采集深度的影响，采用代谢物比值进行数据分析，而非经绝对定量校正的单一代谢物浓度。SOL氧化代谢能力更强意味着其tATP绝对水平可能同步升高，因此PCr/tATP比值偏低并不等同于氧化能力偏弱，这一结果也与既往研究报道的慢肌PCr/ATP比值低于快肌的特征一致^{[30, 31]}。在PAD所致的慢性缺血条件下，SOL因线粒体氧化代谢需求高、氧供依赖性强，更容易发生能量代谢失代偿和细胞膜结构损伤，表现为PDE/PCr比值显著升高^{[32, 33]}。相比之下，GM的能量供应主要依赖糖酵解，对缺血的耐受性相对较高^{[2, 34]}。重要的是，SOL在维持直立姿势和步态稳定中发挥关键作用^[35]，其代谢损伤可能不仅是导致PAD患者行走耐力下降的原因之一，更可能与患者跌倒风险增加等临床问题相关^{[36, 37]}。

3.4 本研究的不足之处与未来研究方向

       本研究存在以下局限性。第一，本研究为单中心、小样本探索性研究。虽然本研究最终纳入的31例患者经事后效能分析证实，针对SOL的PDE/PCr等指标展现出了充足的统计学效能（>99%），能够满足可靠鉴别两组间能量代谢差异的最小样本量需求；然而，单中心且相对有限的样本量仍可能存在一定的数据选择性偏倚；第二，仅采用静息态³¹P-MRS检测，未开展运动负荷试验评估PCr恢复动力学，无法全面反映线粒体储备功能；尽管PAD患者运动耐量差，静息检测更具临床可行性，未来研究可探索低负荷运动方案或等长收缩联合MRS以评估线粒体功能储备。第三，本研究仅使用代谢物比值进行组间比较，未对PCr、ATP、Pi等进行绝对定量。在病理状态下，比值参数可能因分子与分母同步变化而出现假性正常化，从而低估能量代谢损伤程度，未来研究应结合内/外参照法及B1场校正进行绝对定量分析。第四，本研究患者组年龄、糖尿病及吸烟占比高于对照组。年龄是PAD发生发展的公认独立危险因素，而年龄增长本身亦可能影响骨骼肌线粒体功能及能量代谢；此外，糖尿病和吸烟亦可对骨骼肌线粒体功能及微循环产生独立的负面影响。由于上述因素均与PAD密切相关，在真实世界人群中具有极高的血管病变共存率。本研究观察到的³¹P代谢差异，实际上反映了大动脉闭塞性缺血与年龄增长、长期糖尿病及吸烟毒性合并症在骨骼肌中共同交织的真实临床病理生理状态。尽管本研究保留这种差异是为了最大程度地维持临床真实世界谱系的普适性，但未来仍需开展更大样本量、更细化分层的多中心研究，以进一步明确大血管缺血与这些伴随病因对不同肌群磷代谢紊乱的独立贡献权重。

4 结论

       本研究初步表明³¹P-MRS具有评估PAD患者骨骼肌能量代谢变化的潜力，SOL的PDE/PCr升高可作为评估PAD能量代谢障碍的潜在敏感指标。