本文为回顾性研究，遵守《赫尔辛基宣言》，经过兰州大学第二医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2025A-699。

       患者女，49岁，因体检发现双肾占位就诊，无腰痛、尿频、尿急及肉眼血尿等临床症状。体格检查未见明显异常。实验室检查：尿蛋白1+，尿比重1.043（正常：1.002~1.030）。于2026年4月收住我院泌尿外科。

       影像学检查：尿路计算机断层成像（computed tomography, CT）（图1A~1D）：平扫示右肾上极等、稍低密度结节影，大小约2.3 cm×2.8 cm×2.2 cm，界清、密度不均匀，局部突出于肾轮廓，平扫及增强各期CT值分别约38、166、124、107 HU，右肾病灶呈“快进快出”不均匀强化，并见斑片状无强化坏死区。右肾动脉分支供血，右肾静脉内见充盈缺损。左肾下极等密度结节影，大小约2.4 cm×2.2 cm×2.4 cm，界清、密度较均匀，局部突出于肾轮廓，平扫及增强各期CT值分别约37、61、71、59 HU，左肾病灶呈渐进性轻度均匀强化。左肾静脉未见明显充盈缺损。CT诊断：（1）右肾上极富血供占位，多考虑肾透明细胞癌，肾肿瘤解剖学评分（R.E.N.A.L.评分）[肿瘤最大径（radius, R）；外生比例（exophytic/endophytic, E）；距集合系统/肾窦最近距离（nearness to collecting system, N）；前后位（anterior/posterior, A）；与肾极线关系（location relative to polar lines, L）]为7A（1+2+3+A+1），右肾动脉供血，右肾静脉栓子形成；（2）左肾下极乏血供占位，多考虑肿瘤性病变，肾细胞癌与腺瘤相鉴别，R.E.N.A.L.评分为6P（1+1+3+P+1）。尿路磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）（图1E~1P）示：右肾实质类圆形占位，T1加权成像（T1-weighted imaging, T1WI）呈稍低信号，T2加权成像（T2-weighted imaging, T2WI）呈不均匀稍高信号，扩散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）呈点状稍高信号（b=800 s/mm²），表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）呈局部低信号，增强扫描皮髓质期明显不均匀强化，髓质期未见明显退出，肾静脉走行区见条形充盈缺损影（脂肪信号）。左肾下极实质类圆形占位，T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍低信号，DWI呈高信号，ADC呈低信号，增强呈轻度渐进性强化，髓质期强化程度达峰值。MRI诊断：右肾实质内富血供占位性病变，透明细胞肾细胞癌（clear cell renal cell carcinoma, ccRCC）多考虑，CT可疑肾静脉内栓子，综合考虑微解剖变异所致，肾静脉及下腔静脉内未确见栓子。左肾下极乏血供占位性病变，乳头状肾细胞癌多考虑。

       经多学科团队（multidisciplinary team, MDT）讨论后，拟定分期保肾手术方案：优先行左侧肾部分切除术（nephron-sparing surgery, NSS），择期行右侧NSS。遂于入院后第5天行机器人辅助腹腔镜左侧NSS，术中所见（图1Q）：结节样肿物大小约2.8 cm×2.5 cm×2.3 cm，切面灰褐色、质中；术后病理：chRCC（图1R）。间隔约1月后行机器人辅助腹腔镜右侧NSS，术中所见：切面为黄褐色，大小约2.8 cm×2.7 cm×2.5 cm，边界清楚（图1S）：术后病理：ccRCC（图1T）。患者术后规律随访，于术后2周复查血肾功能，未见明显异常，并遵医嘱定期行靶向药物治疗（口服阿昔替尼片）。

点击查看大图

图1  女，49岁，右肾ccRCC，左肾chRCC。1A~1D：CT平扫及增强（分别为皮髓质期、实质期及延迟期），平扫示右肾上极等、稍低密度结节影，皮髓质期明显强化，实质期、延迟期对比剂逐步廓清，呈“快进快出”的强化模式，左肾下极等密度结节影，呈乏血供、渐进性延迟强化；1E~1J：MRI扫描右肾T1WI、T2WI、皮髓质期、实质期、DWI、ADC示稍低T1不均匀稍高T2类圆形占位，皮髓质期明显不均匀强化，扩散受限；1K~1P：MRI扫描左肾T1WI、T2WI、皮髓质期、实质期、DWI、ADC示稍低T1稍低T2类圆形占位，扩散受限，增强呈轻度渐进性强化，髓质期强化程度达峰值；1Q~1R：左肾大体及病理标本，肿物大小约2.8 cm×2.5 cm×2.3 cm，切面灰黄色，镜下肿瘤细胞呈大、淡染的多边形细胞，包膜明显，可见核周空晕及不规则皱缩核（HE ×200）；1S~1T：右肾大体及病理标本，肿物大小约2.8 cm×2.7 cm×2.5 cm，切面灰褐色、质中，镜下示肿瘤细胞呈实性巢状排列，胞浆透明，可见纤维血管间隔（HE ×200）。ccRCC：透明细胞肾细胞癌；chRCC：嫌色细胞肾细胞癌；CT：计算机断层成像；DWI：扩散加权成像；ADC：表观扩散系数。
Fig. 1  A 49-year-old woman with ccRCC in the right kidney and chRCC in the left kidney. 1A-1D: Unenhanced and contrast-enhanced CT images (CMP, NP and DP) show an iso-to slightly hypoattenuating nodule in the right upper pole with marked CMP enhancement and gradual washout in the NP and DP, consistent with a "wash-in and wash-out" pattern; and an isoattenuating nodule in the left lower pole with hypovascular, mild progressive DP enhancement. 1E-1J: Right renal MRI (T1WI, T2WI, CMP, NP, DWI and ADC) shows a round mass with slightly low T1 signal and heterogeneous slightly high T2 signal, marked heterogeneous CMP enhancement, and restricted diffusion. 1K-1P: Left renal MRI (T1WI, T2WI, CMP, NP, DWI and ADC) shows a round mass with slightly low signal on both T1WI and T2WI, restricted diffusion, and mild progressive enhancement peaking in the NP. 1Q-1R: Gross and histopathology of the left tumor show a gray-yellow mass (2.8 cm × 2.5 cm × 2.3 cm); microscopically, chRCC cells are large pale polygonal cells with perinuclear halos and irregular wrinkled nuclei (HE × 200). 1S-1T: Gross and histopathology of the right tumor show a well-defined gray-brown mass (2.8 cm × 2.7 cm × 2.5 cm); microscopically, ccRCC cells are arranged in solid nests with clear cytoplasm and delicate fibrovascular septa (HE × 200). ccRCC: clear cell renal cell carcinoma; chRCC: chromophobe renal cell carcinoma; CT: computed tomography; CMP: corticomedullary phase; NP: nephrographic phase; DP: delayed phase; DWI: diffusion-weighted imaging; ADC: apparent diffusion coefficient.

讨论

       肾细胞癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，全球每年新发病例超43万例，死亡病例约18万例^[1]。其中，ccRCC、乳头状肾细胞癌和chRCC是最常见的类型，而其他亚型则较为少见^[2]。同步双侧肾细胞癌（bilateral renal cell carcinoma, BRCC）临床相对少见，仅占所有肾癌病例的1%~5%，其中约78.1%的双侧病灶病理亚型一致，以ccRCC最为多见^[3]。不同病理亚型的BRCC既往鲜有报道，本文报道1例右肾ccRCC、左肾chRCC患者。

       ccRCC的影像表现与其富血管性病理基础相关。既往研究显示，ccRCC强化幅度在各个增强期均高于乳头状肾细胞癌及chRCC，尤以皮髓质期显著，计算机断层扫描（computed tomography, CT）常表现为不均匀强化，常伴坏死、囊变；磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）多呈T2WI相对高信号或混杂信号，与丰富血窦、出血、坏死及囊变等组织学特征有关^{[4, 5]}。本例右肾上极病灶平扫CT值约38 HU，皮髓质期升至166 HU，实质期及延迟期逐步廓清，呈“快进快出”强化模式；MRI示T2WI不均匀稍高信号，皮髓质期明显不均匀强化，与ccRCC的典型影像特征相符。

       chRCC的影像表现相对复杂。CT上多呈边界清楚的实性肿块，密度较均匀，平扫多呈等或稍高密度，钙化相对常见；增强程度低于邻近肾皮质，介于ccRCC与乳头状肾细胞癌之间，呈中低度渐进性强化；部分病灶可见中央瘢痕。MRI上，病灶T1WI多呈等或稍低信号，T2WI呈稍低或等信号，内部通常较均匀；DWI可呈较均匀高信号，ADC减低。增强呈持续性或渐进性强化^{[6, 7]}。鉴别方面：（1）乳头状肾细胞癌。多为乏血供肿块，强化程度通常更低；T2WI常因含铁血黄素沉积呈极低信号，T1WI同相位可有信号丢失；易发生出血、坏死及囊变而信号不均匀。（2）肾嗜酸细胞腺瘤。多呈富血供肿块，皮髓质期明显强化（可接近肾皮质），实质期及排泄期逐渐减低，可见轮辐状强化及节段性强化反转；T2WI信号多变，ADC值高于chRCC；出血、坏死囊变少见，较大病灶可见中央星芒状瘢痕^[8]。本例左肾病灶体积较小，信号相对均匀，未见出血坏死、囊变及纤维分隔，呈轻度延迟性强化，T2WI呈稍低信号，DWI呈高信号、ADC呈低信号。术前倾向诊断为乳头状肾细胞癌，术后病理证实为chRCC，其误诊原因主要与小体积乏血供非透明细胞肾癌的影像重叠有关。对于此类病灶，应基于T2WI信号、强化程度、信号均匀性及特殊征象等综合判断。当影像亚型不确定性可能改变手术策略或治疗决策时，尤其在双侧肾肿瘤中，可建议结合肾肿瘤穿刺活检进一步明确病理性质。

       BRCC的核心治疗原则为肿瘤控制与肾功能保护之间取得平衡，以分期双侧NSS为主，即优先处理解剖结构相对简单、手术难度较低的一侧，待肾功能恢复后再根据对侧肿瘤情况行NSS或根治性肾切除术（radical nephrectomy, RN）^{[3, 9]}。多项临床研究证实，对于具备保肾手术条件的局限性肾肿瘤，NSS可获得与RN相近的肿瘤控制效果，同时最大程度保留残余肾单位，长期肾功能获益更优^[10]。本例采用分期机器人辅助腹腔镜肾部分切除术（robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy, RALPN）完成双侧肾肿瘤切除，先切除左侧chRCC，间隔1个月再行右侧ccRCC切除。术后短期肾功能检测显示：术后两周血肌酐60.4 μmol/L，与术前基线水平59.8 μmol/L基本一致，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）为83.5 mL/（min·1.73 m²），证实RALPN可有效保护肾功能。该术式在缩短热缺血时间、减少围手术期创伤、促进术后恢复及缩短住院时间方面具有一定优势，且可获得与开放NSS相近的肿瘤控制效果^[11]。

       BRCC具有多灶性及潜在多中心起源特点，术后仍存在局部复发、双肾新发病灶及远处转移风险。大样本人群资料研究显示，散发性BRCC患者总体预后介于非转移性与转移性单侧肾癌之间^[3]。对于双侧病理亚型不同的病例，预后评估应分别考虑双侧病灶的生物学行为及病理分级，其中恶性程度更高或分期更晚的一侧对总体预后及治疗策略影响更大^{[3, 9]}。此外，BRCC患者需进行长期、风险分层随访，重点观察术区局部复发、双肾新发病灶、淋巴结及远处转移，并动态监测血肌酐、eGFR、尿蛋白及血压等肾功能相关指标。腹部MRI可作为术后随访的重要影像手段，尤其适用于需减少辐射暴露或保护肾功能的患者。本例双侧病灶均为小体积局限性肾癌，术后短期肾功能良好，但仍需长期影像及肾功能监测。

       综上，双侧不同亚型肾细胞癌临床罕见。本例双侧病灶血供特征及强化模式差异明显，右肾病灶表现为富血供、“快进快出”强化，左肾病灶表现为乏血供、渐进性轻度强化。对于影像学表现不典型的小体积乏血供肾肿瘤，应结合强化程度、T2WI信号及ADC值等多参数进行鉴别，必要时可行穿刺活检。系统影像评估有助于术前亚型判断及手术复杂度评估，并可为分期保肾治疗及个体化随访提供依据。