0 引言

       卒中后认知障碍（post-stroke cognitive impairment, PSCI）指脑卒中后出现的认知功能损害，累及注意力、记忆力、语言及执行功能等多个认知脑区，初次发生卒中的患者约10%可进展为痴呆，而复发性卒中痴呆率则高达30%；PSCI是导致患者认知衰退和生活质量下降的关键因素^{[1, 2]}。缺血性卒中诱发的认知障碍占据PSCI的主体地位，因此成为临床干预的重点^[3]。目前，治疗缺血性PSCI的药物效果有限且存在副作用，探索非药物介入手段尤为重要^[4]。针刺经由刺激腧穴，通络行气、扶正祛邪，调节气血运行、燮理阴阳枢机，已经成为缺血性PSCI康复过程广泛使用的特色疗法，可以有效改善患者认知功能^{[5, 6]}。针刺通过抑制神经元凋亡、增强突触可塑性及调节脑能量代谢等途径，对神经进行保护与修复，但其作用靶点和脑网络重塑的机制尚不明晰^[7]。MRI技术能够从脑结构、功能响应、血流灌注及代谢等多个角度、多种模态，阐明针刺治疗缺血性PSCI的神经机制，证实针刺对改善认知功能具有积极作用^{[8, 9]}。因此，融合MRI多模态技术，达到不同模态间的优势互补，克服单一模态片面性，成为当前深化该领域研究的发展方向^{[10, 11]}。然而，现有综述多聚焦单一MRI模态，缺乏多模态数据整合，对针刺治疗缺血性PSCI的中枢机制阐释不足^[12]。本文梳理扩散张量成像（diffusion tensor imaging, DTI）、定量磁敏感图（quantitative susceptibility mapping, QSM）、静息态功能磁共振成像（resting-state functional magnetic resonance imaging, rs-fMRI）、磁共振波谱（magnetic resonance spectroscopy, MRS）等模态在针刺治疗缺血性PSCI的应用，阐明针刺中枢效应，在临床诊治方面给予多维循证依据，为延缓缺血性PSCI向痴呆进展的早期预警和干预性研究奠定基础。

1 文献检索

       本文采用叙述性文献综述方法，检索数据库包括中国知网（China National Knowledge Infrastructure, CNKI）、万方数据库、PubMed及Web of Science，检索起止时间自建库至2026年6月18日；中文检索式：（“针刺” OR “电针”）AND（“缺血性卒中”）AND（“认知障碍” OR “轻度认知障碍”）AND（“磁共振” OR “功能磁共振” OR “静息态功能磁共振” OR “扩散张量成像” OR “定量磁敏感图” OR “磁共振波谱”）；英文检索式：（“acupuncture” OR “electroacupuncture”）AND（“ischemic stroke”）AND（“cognitive impairment” OR “mild cognitive impairment”）AND（“magnetic resonance imaging” OR “multimodal MRI” OR “functional MRI” OR “resting-state functional MRI” OR “rs-fMRI” OR “diffusion tensor imaging” OR “DTI” OR “QSM” OR “quantitative susceptibility mapping” OR “magnetic resonance spectroscopy” OR “MRS”）。纳入标准：（1）认知障碍患者或动物模型；（2）以手针、电针为主要干预；（3）采用MRI技术评估针刺前后脑结构、功能、灌注或代谢变化，包括结构MRI、DTI、QSM、fMRI、rs-fMRI、ASL、MRS等；（4）至少报告一项MRI定量指标及认知功能结局；（5）中英文全文，数据完整。排除标准：出血性卒中、短暂性脑缺血发作、非卒中性血管性认知障碍或未明确缺血性卒中的混合卒中。最终共纳入与本主题高度相关文献57篇。

2 针刺治疗缺血性PSCI生物学机制

       针刺治疗缺血性PSCI的机制较为复杂，现有研究表明，其机制主要包括以下几个层面：首先，经过多靶点调控细胞凋亡通路，抑制神经元凋亡；针刺膻中、足三里、百会等穴位，可以上调抗凋亡基因Bcl-2，下调促凋亡基因Bax，提高Bcl-2/Bax比率，减少凋亡细胞数量；抑制p53蛋白及其下游产物，阻滞线粒体凋亡信号，防止细胞色素C释放；针刺能够抑制JNK信号通路，降低AP-1、p53及Bax的活性，拮抗NF-κB信号级联，减少炎症相关程序性死亡，缓解脑缺血再灌注损伤，改善缺血性PSCI^{[12, 13, 14]}。其次，多通路协同增强突触可塑性；针刺通过增加PSD-95等重要蛋白的表达修复突触结构，同时提升LTP水平，激活CaM-CaMKIV-CREB、cAMP/PKA/CREB及mTOR等多条信号通路，强化突触传递功能；针刺亦能够促进多巴胺、乙酰胆碱及精氨酸加压素等神经肽类物质的释放，优化突触微环境，恢复突触数量、形态及传递效能，提升缺血性PSCI的认知能力^{[15, 16, 17]}。再次，针刺具有抗神经炎症作用；针刺通过增加CD4⁺T淋巴细胞的数量，平衡Th1/Th2、Th17/Treg细胞，减少促炎反应；抑制TLR4/MyD88/NF-κB、ERK及Sirt1/STAT3信号级联通路，阻断炎症激活；下调IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎因子的表达，并上调IL-4、IL-10等抗炎因子，减轻海马与外周血的炎性反应；上述变化协同降低神经炎症，促进修复，改善缺血性PSCI的空间学习、记忆等认知功能^{[18, 19, 20]}。最后，针刺通过多重路径调节脑的能量代谢；针刺纠正脑循环紊乱，增加脑血流量并维持髓鞘完整性；改善线粒体功能障碍，减少活性氧和丙二醛产生，提高超氧化物歧化酶等抗氧化酶活性；提高脑对葡萄糖的利用率，增加己糖激酶等糖酵解酶的活性；调控PI3K/Akt信号通路介导的自噬进程，减少脑缺血损伤；以上代谢调节有助于维持神经元的能量稳态，支持缺血性PSCI的认知恢复^{[21, 22, 23, 24]}。

       针刺治疗缺血性PSCI的机制涉及多个方面，通过抑制神经元凋亡、改善突触可塑性、减轻神经炎症、调节脑能量代谢等途径，共同促进认知功能恢复，各种作用机制相互关联，形成综合的治疗效应。

3 针刺治疗缺血性PSCI结构MRI研究

       DTI基于水分子在白质纤维束中的扩散特征，能够定量评估纤维束的完整性、连通性及方向性，是表征脑白质微结构的重要工具^{[25, 26]}。常用参数包括分数各向异性（fraction anisotropy, FA）、平均扩散系数及表观扩散系数等，其中FA应用最为广泛，反映组织内水分子的扩散各向异性，此参数取值范围在0到1之间，数值越大，表示脑白质纤维结构越完整、排列越有序^{[27, 28, 29]}。王海芳^[30]采用DTI观察缺血性PSCI患者在“益髓醒神”针刺治疗前后的白质微结构变化；同认知正常组相比，缺血性PSCI组治疗前双侧扣带束扣带回段、双侧额叶-纹状体束、左弓状束、左丘脑放射束、左皮质脊髓束、左钩束、左丘脑-运动前区束、胼胝体的FA降低，左弓状束和丘脑前辐射的FA下降与蒙特利尔认知评估（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）、简易精神状态检查（Mini-Mental State Examination, MMSE）量表评分呈正相关；针刺治疗后右丘脑放射束、左扣带束扣带回段、右额叶-纹状体束、左丘脑-顶叶束的FA显著升高，MoCA和MMSE评分亦明显升高；提示针刺修复白质微结构是改善缺血性PSCI的重要神经机制之一，FA能够作为缺血性PSCI病情评估、针刺疗效评价的客观影像指标。

       QSM是基于MRI相位数据的后处理技术，用于定量测量组织磁化率的空间分布，核心原理为不同组织间磁化率的差异会引起局部磁场扰动，该扰动被编码于MRI的相位图像中，通过一系列后处理步骤求解磁化率与相位之间的逆问题，重建出反映每个体素磁化率的定量图，常与结构MRI联合，用以评估脑内铁、钙等物质的分布^{[31, 32]}。SUN等^[33]应用QSM探讨电针刺激百会、四神聪、神庭及内关穴改善缺血性PSCI的中枢机制；与非电针刺激组比较，电针组丘脑、海马、黑质、基底节等脑区的磁化率显著降低，磁化率改变与MoCA、MMSE评分呈显著负相关；提示，QSM能够客观评估脑铁沉积的动态变化，电针可能通过抑制脑内铁异常过载减轻铁毒性损伤，发挥神经保护作用，改善缺血性PSCI的认知功能。

       DTI能够为针刺重塑缺血性PSCI的白质微结构提供客观影像指标，针刺后特定脑区的FA显著回升，认知功能同步改善；QSM可以动态评估脑内铁沉积的分布，电针干预后患者丘脑、海马等关键脑区磁化率降低，且与认知评分呈负相关；表明白质微结构修复是针刺改善缺血性PSCI的重要神经机制，电针可能通过调节脑内铁代谢、缓解铁毒性损伤，发挥神经保护作用。

4 针刺治疗缺血性PSCI功能MRI研究

4.1 针刺治疗缺血性PSCI的rs-fMRI探索

       rs-fMRI是通过测量静息状态下脑的血氧水平依赖（blood oxygenation level dependent effect, BOLD）效应，研究脑自发神经活动和功能连接（functional connectivity, FC）的神经影像技术，可用于揭示针刺对缺血性PSCI功能连接强度的调节作用^{[34, 35]}。主要方法包括基于种子点的相关性分析（seed-based correlation analysis, SCA）、局部一致性（regional homogeneity, ReHo）及低频振幅（amplitude of low frequency fluctuation, ALFF）等^{[36, 37]}。

       FC描述不同脑区神经元活动在时间维度的共变关系，是脑功能网络结构的组织基础；以关键认知脑区为种子点的SCA是揭示针刺调节脑网络中枢机制的重要手段^{[38, 39, 40]}。BOYANG等^[41]应用SCA和图论研究电针刺激头部腧穴对缺血性PSCI脑网络的神经调节机制；与假针刺相比，电针组刺激四神聪穴可增强左角回、顶下小叶及枕中回的FC，抑制右额上回内侧部、楔前叶及后扣带回的FC；多数右利手个体中，左半球通常为语言和认知功能的优势半球；图论分析进一步显示，电针治疗后，以左丘脑、海马及枕中回为枢纽的全脑连接效率降低；表明电针通过增强优势半球活动，抑制非优势半球活动，使脑活动趋近正常生理偏侧化模式，此种调节可能与缺血性PSCI的改善相关。王飞等^[42]应用SCA对针刺百会、神庭穴联合认知训练治疗PSCI的中枢调控机制研究；同治疗前比较，治疗后缺血性PSCI组左海马与右额下回、右额中回的FC增强，右海马与左额上回、左额中回、左额下回及左顶叶的FC亦增强；临床量表评分显示，MMSE、MoCA、Fugl-Meyer量表评估法及改良Barthel指数的评分明显升高；推测针刺联合认知训练改善缺血性PSCI的认知功能、运动能力及生活自理性的作用机制可能是增强海马与额叶、顶叶脑区之间的FC。陈晓琳^[43]运用SCA阐述针刺百会穴治疗缺血性PSCI的神经机制；与认知正常相比，缺血性PSCI组针刺百会穴，双侧海马与右缘上回、右额中回、右背外侧额上回的FC增强，海马-额叶FC增强与记忆商、短时及瞬时记忆的提升呈正相关；提示缺血性PSCI的海马-额叶FC升高可能是一种代偿机制，百会穴通过调节该FC有效提升患者认知功能。

       ReHo是评估脑自发活动的常用指标，本质是衡量局部神经元活动的一致性^{[44, 45]}。傅凯丽等^[46]采用ReHo探讨“益气调血，扶本培元”针法对缺血性PSCI脑功能的影响；与治疗前对比，治疗后缺血性PSCI组左中央前回、左中央后回、右颞下回、左舌回、右颞上回、左前扣带和旁扣带回及双侧额中回的ReHo升高，上述脑区分别位于感觉运动网络、视觉网络、听觉网络及执行控制网络；推测“益气调血，扶本培元”针法通过调节运动、感觉处理、视空间及听觉等功能，改善缺血性PSCI认知功能。FAN等^[47]基于ReHo研究电针治疗缺血性PSCI的中枢机制；相比对照组，缺血性PSCI组左额上回背外侧、左额中回的ReHo升高，右扣带回、左海马旁回的ReHo减低；电针治疗后，缺血性PSCI组左海马旁回、左颞中回、右颞极及右中央前回的ReHo升高，右颞下回、左额下回及右额下回的ReHo降低，MoCA、LOTCA、FIM评分均显著升高；表明电针疗法可能通过调节以上脑区的局部神经活动促进缺血性PSCI患者的认知恢复。

       ALFF用于量化脑自发神经活动强度，反映脑处于安静、不执行特定任务的状态时，各脑区BOLD信号在低频段自发波动的幅度大小；幅度越高，自发神经活动越强^{[48, 49, 50]}。毛文惠^[51]通过ALFF和分数低频振幅（fractional ALFF, fALFF）研究“调神益智”针法治疗缺血性PSCI的中枢机制；与健康组比较，缺血性PSCI组在传统频段表现为，左枕中回fALFF降低，左缘上回fALFF升高；slow-4频段，右小脑7b区fALFF降低，右内侧和旁扣带回、左背外侧额上回、左中央后回的fALFF升高；slow-5频段，右舌回ALFF降低，右距状裂周围皮层fALFF亦降低；针刺后在传统频段，左缘上回fALFF降低；slow-4频段右颞下回fALFF升高，右顶上回、左中央后回的fALFF降低；slow-5频段右眶部额中回、左丘脑、左尾状核的fALFF升高，右缘上回、右补充运动区的fALFF降低；相关性分析提示，针刺治疗前后瞬时记忆的差值，同slow-5频段右缘上回、右补充运动区的fALFF改变呈正相关；表明“调神益智”针法通过双向调控脑活动抑制病理性代偿，增强活动能力减低脑区的神经功能，从而缓解缺血性PSCI。WEN等^[52]使用ALFF和Morris水迷宫实验研究电针刺激神庭、百会穴，缓解缺血性卒中大鼠的认知障碍；与假手术组比较，缺血性PSCI组大鼠的听觉皮层、扣带回、丘脑背外侧核群、海马、运动皮层的ALFF减低；电针治疗后缺血性PSCI大鼠前述脑区的ALFF增高，水迷宫实验寻找平台时间缩短，跨越平台次数增加；提示电针可能通过增强认知相关脑区的神经活动，改善缺血性PSCI大鼠的空间学习记忆能力，缓解认知障碍。

       SCA证实，针刺可增强海马与额叶、顶叶等关键脑区的FC，促进脑活动向生理性优势半球偏侧化恢复；ReHo分析表明，针刺能提升感觉运动网络、执行控制网络相关脑区的神经元活动同步性；ALFF和fALFF研究进一步显示，针刺对传统频段，slow-4、slow-5频段脑自发活动具有双向调节作用，既可抑制病理性代偿脑区过度活动，亦可增强低活动脑区功能。针刺通过协同调节脑区之间FC、局部神经元同步性及自发神经元活动强度，多途径优化脑网络的整合与代偿能力，从而推动缺血性PSCI认知功能恢复。

4.2 针刺治疗缺血性PSCI的MRS探索

       MRS作为非侵入性检测方法，能够沿化学位移轴拆解不同化学环境中原子核自旋产生的信号，生成由多个峰值组成的代谢波谱，并通过计算波谱中各代谢物特征峰的高度与积分面积，实现对感兴趣区域内代谢物浓度的定量或半定量分析^[53]。此项技术能够定量检测活体脑内代谢物的浓度变化，获取目标脑区的化学组分及代谢特征信息，因此成为客观评估针刺调节脑功能的重要工具^{[54, 55]}。

       王芳等^[56]采用MRS观察“醒脑开窍”针法治疗缺血性PSCI海马脑区的代谢变化；同对照组相比，针刺组治疗12周后海马N-乙酰天冬氨酸（N-acetylaspartate, NAA）/肌酸（creatine, Cr）比值升高，胆碱（choline, Cho）/Cr比值下降，MoCA评分明显升高；NAA/Cr升高反映神经元功能恢复与线粒体代谢增强，Cho/Cr下降提示细胞膜代谢趋于稳定；显示“醒脑开窍”针法可调节海马区代谢微环境，促进缺血性PSCI认知功能的恢复。张建博等^[57]使用MRS研究头针治疗缺血性PSCI的疗效；两组治疗前脑代谢产物的浓度差异无统计学意义；与常规治疗组比较，头针组治疗6周后病灶区的NAA/Cr比值升高，Cho/Cr、肌醇（myo-inositol, MI）/Cr的比值下降，MoCA评分显著升高；MI/Cr降低则与胶质细胞过度激活的缓解关联；表明头针通过改善脑组织代谢提高缺血性PSCI的认知功能。

       MRS研究发现，针刺治疗缺血性PSCI可显著调节病灶部位与海马的代谢物水平，表现为NAA/Cr比值升高，Cho/Cr及MI/Cr比值下降，并伴随MoCA评分提升；这些代谢物变化从微观层面描述针刺干预的神经化学基础，提示针刺可通过优化脑组织代谢发挥神经保护作用。

5 小结与展望

       本文基于多种MRI技术，从脑白质微结构完整性、脑内铁沉积、静息态脑功能活动等多个维度，系统阐释了针刺治疗缺血性PSCI的中枢机制，提示各模态改变共同构成“结构-功能-代谢”联动模型。针刺通过调节脑铁稳态、减轻氧化应激和铁毒性损伤、改善神经元及细胞膜代谢，为额叶白质、胼胝体和扣带束等白质结构修复创造了有利条件，提高了局部神经活动同步性，增强功能连接效率，优化脑网络整合能力，促进记忆、注意及执行功能恢复。据此推测，潜在的作用链为“铁稳态与代谢优化-神经元及白质微结构修复-功能连接增强与脑网络重组-认知功能改善”，各环节之间可能存在反馈效应。

       DTI显示针刺可提高额叶白质、胼胝体、扣带束等白质纤维束的FA值，修复白质微结构损伤；QSM提示针刺可能通过抑制丘脑、海马等脑区的异常铁沉积发挥神经保护作用；rs-fMRI证实针刺调节缺血性PSCI脑区的功能连接、局部神经元活动同步性及低频振幅，多途径优化脑网络整合与代偿能力，促进认知功能恢复；MRS显示针刺提升海马、额叶等认知脑区的NAA/Cr比值，降低Cho/Cr和MI/Cr比值，促进神经元修复与代谢改善。上述影像改变可能是针刺拮抗神经元凋亡、提升突触可塑性、改善神经元及胶质细胞稳态的外在表现，即MRI改变是生物学机制的间接影像反映，一系列生物学效应共同促进白质微结构修复、脑网络功能重塑及脑代谢优化，推动认知功能恢复。现有针刺治疗缺血性PSCI的多模态MRI的研究概述见表1。

       尽管MRI对针刺治疗缺血性PSCI的研究已取得重要进展，但仍存在一定局限：（1）多数研究样本量较小、人群异质性较强，限制结论的普适性与可重复性；（2）纵向研究证据匮乏，横断面设计难以揭示针刺诱导脑可塑性的动态演变和因果关系；（3）针刺方案的选穴、手法、疗程、MRI采集参数、数据预处理流程尚未统一，跨中心数据整合较困难；（4）临床常用认知量表，如MoCA、MMSE量表等，对执行功能、视觉空间、社会认知等特异性认知域的评估敏感性不足；（5）QSM、动脉自旋标记、独立成分分析等技术在针刺机制研究中的应用仍极为有限，亟待后续深入探索。

       当前，MRI技术蓬勃发展，高场强MRI设备凭借亚毫米级分辨率，能够精细刻画脑白质纤维走向与皮层微观结构；压缩感知、并行成像及深度学习等加速技术可大幅缩短扫描时间、降低运动伪影；整合采集多模态序列能同步获取功能与灌注信息；以上方法共同为针刺治疗PSCI研究获取高效、保真的影像数据。未来研究应注重MRI数据的纵向融合分析，绘制结构-功能-代谢-灌注的多维脑图谱，结合针刺方案标准化和缺血性PSCI的亚型分层，建立针刺治疗多中心同质化MRI数据库，开展基于脑影像分型的针刺疗效预测研究，挖掘可预测疗效的影像生物标志物；通过融合基因、血液指标、MRI数据及临床量表等多源信息，运用人工智能算法，推动分子-影像-临床指标的关联研究，开发针刺疗效的精准预测模型，为缺血性PSCI的早期诊疗构建更完善的评估体系。

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表1  缺血性PSCI多模态MRI影像学改变及针刺干预调节特征
Tab. 1  Multimodal MRI imaging changes of post-stroke cognitive impairment and regulatory characteristics of acupuncture intervention