树枝状脂肪瘤（lipoma arborescens，LA）是一种罕见的良性的关节滑膜病变。该病主要累及单膝或双膝关节，也有报道累及到髋、肩、腕、肘关节^[1,2]。笔者搜集2012年至2015年间我院的膝关节滑膜病变MRI检查资料，结合临床及病理特征，分析膝关节LA及慢性滑膜炎脂肪增生的MRI表现，并结合文献进一步探讨膝关节LA与慢性滑膜炎脂肪增生的内在联系。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集2012年10月至2015年4月间我院14例膝关节滑膜病变的MRI资料，其中经关节镜手术病理证实4例膝关节LA，10例慢性滑膜炎伴脂肪增生的临床资料，男6例，女8例，年龄22~70岁，病程由1~15年不等，临床症状包括关节肿胀、疼痛、活动受限。

1.2　检查方法

       采用GE公司HDXT 1.5 T磁共振仪以及HDXT 3.0 T磁共振仪，扫描线圈使用膝关节相控阵线圈，扫描采用仰卧位脚先进体位。常规扫描序列包括T1WI FSE (TR 300~500 ms，TE 10~20 ms )、T2WI (TR 2000~3000 ms，TE 80~100 ms)、脂肪抑制质子密度加权（TR 2200 ms，TE 30 ms)。FOV 200 mm×200 mm，矩阵256×320，扫描层厚3.5~4.0 mm，间距0.5~1.0 mm。本组14例均在平扫后注射磁共振对比剂Gd-DTPA行MRI增强扫描。

1.3　分析评价方法

       MRI影像资料由我院高年资的副主任医师分析，评价的指标参考国内外报道文献^[2,3,4,5,6]，主要有：(1)病变的部位、形态、信号及累及范围，增强扫描后的表现特点。(2)伴随的病变，包括滑膜增厚的程度，关节腔内积液，骨性关节炎，韧带损伤，半月板损伤，滑膜软骨瘤病。

1.4　确诊方法

       本组14例病变均行关节镜手术切除，手术切除后标本采用常规HE染色，高倍镜观察后病理确诊。确诊LA的标准：(1)关节镜下观察团块状淡黄色脂肪组织，肿块呈叶状、树枝状改变。(2)病理组织学下见2~3层滑膜细胞包裹大量成熟的脂肪细胞。确诊慢性滑膜炎脂肪增生的标准：(1)关节镜下明显增生呈绒毛状的滑膜。(2)病理组织学下见大量增生的滑膜细胞，可见散在少量的成熟脂肪细胞。

2　结果

2.1　MRI征象

       本组14例滑膜病变MRI检查4例髌上囊内见T1WI、T2WI高信号、PDWI序列低信号的脂肪组织，病灶呈簇状、树枝状、丘状改变，脂肪组织相对比较集中，其中2例在簇状、树枝状脂肪组织的周围可见散在斑点状的脂肪组织；6例髌上囊见散在、条絮状、少量的脂肪信号，脂肪组织相对稀少散在；4例髌上囊内未见明显脂肪信号。增强扫描8例可见增生、强化的呈绒毛样的滑膜组织，其中2例累及关节腔。

       4例均伴有髌上囊增宽，髌上囊及关节腔内积液；7例伴膝关节构成骨关节面下骨质于PDWI序列高信号，提示骨质水肿表现；9例伴半月板不同程度损伤或变性；6例伴前交叉韧带损伤或变性；1例伴滑膜软骨瘤病。

2.2　手术及病理结果

       14例膝关节滑膜病变均行关节镜手术切除，关节镜下观察4例见滑膜轻度增生呈绒毛状，并见淡黄色树枝状、乳头状、结节状增生物。10例镜下明显增生的滑膜呈粉红色绒毛状改变。

       病理组织学病变表面为正常滑膜细胞1例，2~3层轻度肥大的滑膜细胞4例，明显呈乳头样增生的滑膜9例。4例病变滑膜中央见大量成熟的脂肪细胞，伴扩张的毛细血管、淋巴细胞和浆细胞浸润，其中2例除了看到明显成团大量成熟的脂肪细胞，还可以见散在的脂肪细胞。10例病变滑膜间隙内见较散在的成熟脂肪细胞，大部分靠近边缘，滑膜内也见增生的纤维组织、淋巴细胞、中性粒细胞以及浆细胞等。最终病理诊断4例为LA，10例为慢性滑膜炎伴脂肪增生（图1，图2)。

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图1  25岁，女，主诉左膝部疼痛1年，活动受限。A~D：见左髌上囊内见不规则软组织影（黑箭），呈簇状，T1WI高信号，T1WI压脂序列低信号，PDWI低信号，T1WI增强扫描软组织强化不明显。髌上囊可见积液征。E~G：为横断面组图，病灶于PDWI、T1WI、T1WI压脂增强序列的表现。H：关节镜下滑膜呈绒毛状增生，可见淡黄色簇状软组织影。I：病灶术后大体图，病变呈淡黄色、簇状改变。J：见条状轻度增生的滑膜细胞，滑膜下见大量成熟的脂肪细胞
图2  68岁，女，反复左膝关节酸痛、肿胀3年。A~D：冠状面T1WI (A）及矢状面T1WI、T2WI以及PDW序列(B~D）见点状、絮片状脂肪组织（箭)。E~F：T1WI增强扫描矢状面及横断面见髌上囊滑膜明显增厚、强化，内部絮片状脂肪影无明显强化；脂肪抑制质子密度加权成像可见左膝关节股骨及胫骨关节面下骨质水肿（D)(箭）。见髌骨后缘骨质信号异常（箭），为伴随的退行性骨关节病变（E)。G：关节镜中滑膜明显增厚呈绒毛样改变。H：病理大体标本，呈褐色改变。I，J：HE染色见明显增厚的滑膜细胞，病变内可见少量成熟的脂肪细胞，不同区域脂肪细胞多少不一
Fig. 1  Twenty-five year old female patient, complained painful and limited mobility in left knee joint for 1 year. A—D: Coronal T1-weighted and fatsaturated proton density images reveals lobulated, uniform adipose tissues in the suprapatellar pouch (black arrow). T1WI showed high signal and PDWI showed low signal. Significant contrast enhancement tufted soft tissue mass showed no enhancement or only slight. E—G: Transverse T1WI, PD and T1FS contrast enhancement showed the adipose tissues. H: Arthroscopy revealed the frond-like villi. I: Pathologic sample showed lesion was faint yellow and tufted. J: The villi are infiltrated by mature, benign adipose tissue along with a mild lymphoplasmacytic inflammatory infiltrate.
Fig. 2  Sixty-eight year old female presented with a complaint of left knee pain,swelling for 3 years. A—D: Coronal T1-weighted (A), Sagittal T2-weighted (B), T1-weighted (C) and PDW (D) showed punctiform, mottling adipose tissues and joint efiusion (arrow). Sagittal PDW showed bone and cartilage destruction in knee joint (arrow), considered as the knee degenerative changes (D). E—F: Sagittal and transverse MRI contrast-enhanced showed synovial proliferation obviously in suprapatellar pouch. And adipose tissues was lack of enhancement. G: Arthroscopy revealed synovial proliferation obviously like villi. H: Pathological specimen revealed the lesion was brownish. I, J: HE stained showed synovial proliferation obviously. There’s a small amount of adipose tissues could be found.

3　讨论

       LA是一种罕见、良性的关节内滑膜下脂肪组织发生的肿瘤性疾病^{[3, 7]}。国内外报道表明，LA虽称脂肪瘤，但并不是真正的肿瘤，其本质是滑膜下增生的脂肪和集积的肿胀绒毛突出物构成^{[2, 4,5]}。组织学上LA不能与其他滑膜下堆积的脂肪鉴别，惟一的不同是在大体标本有叶状的外观和体积大。

3.1　病因及机制

       目前对于LA的形成机制有二种说法，有人认为是脂肪代谢异常导致脂肪组织在滑膜下的过度沉积；有人认为是滑膜组织对长期慢性刺激的非特异性反应^[8]，多数患者合并有类风湿性关节炎，骨性关节炎以及糖尿病等滑膜炎的改变；也有文献报道可能属于创伤性滑膜脂肪的堆积增生^[4]，本研究4例LA中1例为28岁患者，外伤1年左膝关节反复肿胀、疼痛，检查发现左髌上囊贴近骨面滑膜壁上叶状的脂肪信号，与Khodaee等^[4]的结果基本一致。

       慢性滑膜炎是一种病因不清的关节疾病,大部分学者认为与自身免疫、创伤、药物等有关；表现为病变滑膜呈广泛小结节状增厚，可见浆细胞、淋巴细胞等浸润^[9]。

3.2　影像学及病理表现

3.2.1　LA的影像病理表现

       膝关节LA的MRI表现包括：(1)髌上囊增宽，内可见T1WI低信号、T2WI高信号的积液；(2）关节腔内见簇状、树枝状或者丘状的软组织影，软组织影在T1WI、T2WI序列呈高信号，PDWI、T1WI脂肪抑制序列呈低信号，增强扫描软组织强化不明显；(3)增强扫描关节腔内滑膜增生强化；(4)可有其他伴随征象，关节面下骨质水肿、半月板损伤、交叉韧带损伤等。本研究4例LA大体上呈树枝状、簇状的脂肪堆积，体积相对较大，在镜下观察滑膜见大量集中的成熟的脂肪细胞，与国内外各文献相符合^{[2, 4,5, 10]}。3例LA组织学见不均匀薄层富含血管的增生纤维组织并淋巴细胞、中性粒细胞及浆细胞浸润，相对应MR增强扫描序列也可见条状、点状强化影。

3.2.2　慢性滑膜炎脂肪增生的影像病例表现

       慢性滑膜炎脂肪增生MRI的表现特点是滑膜明显增生，可见部分散在的脂肪成分，部分病例MRI检查可以未见脂肪成分。本研究另10例膝关节滑膜病变在MRI表现中6例见散在点状、絮片状脂肪信号，4例未见明显脂肪信号；病理上10例均见明显增生的滑膜细胞，周围还可以观察到散在的脂肪细胞，在影像学及病理学上除了滑膜炎的表现以及部分散在的脂肪细胞，并没看到积聚呈叶状、团块状的脂肪细胞，达不到诊断LA的标准，仅诊断其滑膜炎伴脂肪增生。

3.3　LA与慢性滑膜炎脂肪增生可能存在的联系

       笔者还发现4例LA中的2例在影像学及病理学上除了观察到呈团叶状的脂肪组织外，在髌上囊内还可以看到散在的点状的脂肪组织，病理上也可以看到散在的脂肪细胞，与10例滑膜炎内的脂肪堆积无异。笔者认为慢性滑膜炎脂肪增生与LA可能存在一定的联系。

       慢性滑膜炎的发生一开始是以滑膜增生为主，滑膜是具有潜在多功能分化的组织，通过炎症的慢性刺激使滑膜下结缔向脂肪分化而产生脂肪细胞的增生、堆积。有学者报道数例年龄13~30岁的LA患者，病程相对较短，手术切除后滑膜炎症慢性的刺激可以导致病变的复发^[3]。本研究结果表明LA与慢性滑膜炎脂肪增生的不同之处在于滑膜下脂肪的含量及形态。其中2例LA还可以观察到叶状的脂肪组织与部分散在的脂肪增生共存于一个关节。因此笔者推测LA与慢性滑膜炎脂肪增生可能是同一个病的不同表现：当病理上表现为滑膜下脂肪增生并呈叶状、树枝状改变，在MRI相对应也看到簇状、树枝状的脂肪组织，即诊断为LA；而病理学上以滑膜增生为主，脂肪增生比较少且散在，无法构成叶状或树枝状改变，MRI上可见或可不见散在的脂肪组织，即诊断慢性滑膜炎脂肪增生。

       综上所述，LA有可能是慢性滑膜炎脂肪增生的一种特殊表现，但二者形成的确切机制有待进一步研究及更多病例的证实。