分娩性臂丛神经损伤主要是由于分娩过程中头肩部暴力作用产生的胎儿的臂丛神经牵拉性损伤，临床常表现为不同程度的患肢瘫痪。近年随着巨大儿出生率的上升，该病发病率也随之升高，约占新生儿的0.6‰~4‰，约50%～70％的患者将会遗留不同程度的肢体功能障碍^[1]。早期诊断早期治疗与预后密切相关，是臂丛神经损伤诊疗的关键。成人磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）臂丛神经显像研究已较为成熟，可清晰显示神经、血管及相邻肌肉的走行和异常。但儿童因局部解剖空间较小，组织成分较成人对比度低等原因，MRI常规序列对臂丛神经损伤显示欠佳^[2]。本研究应用重T2脂肪抑制法对婴幼儿分娩性臂丛神经损伤MRI表现进行初步总结。

1　材料与方法

1.1　一般材料

       回顾性分析我院2011年11月至2014年11月期间有肢体症状、产伤病史临床考虑存在分娩性臂丛神经损伤患儿临床、MRI及肌电图资料共15例，其中4例1月以下患儿根据物理诊断结果行患侧MRI检查而未行肌电图检查。患儿中男性8例，女性7例，年龄3天~2岁，平均年龄(6.2± 15.6）个月。临床表现9例为右上肢活动不利，1例右侧斜颈，5例左侧上肢活动障碍或麻痹。MRI及肌电图检查前均告知家长检查注意事项并签订相关知情同意书，所有知情同意书均由医院伦理委员会审批通过。

1.2　仪器与方法

       采用Philips Ingenia 3.0 T MR扫描仪，行T1WI、3DT2WI、T2WI脂肪抑制、序列扫描，采用16通道头颈部线圈。冠位T1WI梯度回波序列：TR=550 ms，TE=6.3 ms，反转角度80°，矩阵212×350，层数32层，层厚3 mm，层间距1 mm，NEX=2。轴位3DT2WI序列：TR=2500 ms，TE=120 ms，反转角度90°，矩阵272×267。轴位、冠状T2WI脂肪抑制序列采用STIR：TR=6292 ms，TE=80 ms，TI=220 ms，层数32层，层厚3 mm，层间距1 mm ，NEX=2，轴位矩阵364×165，冠状位矩阵204×351。

1.3　图像分析总结

       所有图像传至PACS系统，MRI片由两名经验丰富的放射科医师进行图像分析诊断，结果不一致时相互探讨，并达成一致意见。

1.4　统计学分析

       采用SPSS 17.0软件包进行数据分析，以频数及构成比描述分类资料，并用Kappa检验判断肌电图及MRI诊断结果之间的一致程度。κ≤0.2提示两者一致性差，0.2 <κ≤0.4为两者一致性低，0.4 <κ≤0.6为两者一致性中等，0.6<κ≤0.8为两者一致性好，0.8<κ≤1为两者一致性高。以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

       15例患儿中，MRI显示双侧臂丛神经损伤者8例，单侧者7例，共91条神经受和或鞘膜囊异常。单纯节前损伤28例，单纯节后损伤51例，同时累及节前节后损伤12例，患侧肌肉群信号可见不同程度增高。

2.1　臂丛神经节前段损伤MRI表现（图1，图2，图3)

       40条(28条+12条）臂丛神经节前段损伤MRI表现：(1）神经根消失或离断，共5条（12.5%，5/40)，右侧3条，左侧2条，呈神经根消失或信号中断；(2）神经根增粗，共8条（20%，8/40)，右侧5条，左侧3条，部分信号略增高；(3）神经根袖扩张，共7条（17.5%，7/40)，右侧3条，左侧4条；(4）脊膜囊肿，共20个（50%，20/40)，右侧9个，左侧11个，位于椎间孔内，形态多样。40条损伤神经可同时具有以上一个或多个影像表现。

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图1  轴位T2WI脂肪抑制序列：1个月男患儿，左侧C8神经根连续性中断（竖箭），神经干增粗，连续性中断，可见脑脊液瘘形成（横箭)
图2  冠状位T2WI脂肪抑制序列：5个月女患儿，右侧C8神经根连续性中断，可见脊膜囊肿形成（横箭），神经下干走行增粗（竖箭），右侧肩胛骨周肌肉信号略增高
图3  冠状位T2WI脂肪抑制序列：5个月男患儿，右侧C6~C7神经干走行增粗（箭所示），右侧肩胛骨周肌肉信号略增高
Fig. 1  Axial T2WI-STIR: one month boy,the manifestations of left C8 brachial plexus injury in MRI included nerve root disappearance(vertical arrow), trunk enlargement, continuity interrupt line with CSF leak(horizontal arrow) and adjacent structure disorder and edema.
Fig. 2  Coronal T2WI-STIR: five months girl,the manifestations of right C8 brachial plexus injury in MRI included nerve root disappearance, meningeal cyst(horizontal arrow), nerve trunk enlargement(vertical arrow) and adjacent structure edema.
Fig. 3  Coronal T2WI-STIR: five months boy,the manifestations of right C6-7 brachial plexus injury in MRI showed nerve trunk enlargement(arrow) and adjacent structure edema.

2.2　臂丛神经节后段损伤MRI表现

       63条（51条+12条）臂丛神经节后段损伤MRI表现：(1）神经干增粗，共53条（84.1%，53/63)，右侧34条，左侧19条，部分信号增高；(2)神经干连续性中断、结构紊乱，共2条(3.2% ，2/63)，均为左侧，信号亦略增高，合并脑脊液胸膜瘘；(3)神经干走行僵直，共4条（6.3%，4/63)，右侧3条，左侧1条；(4)神经干邻近结构水肿、信号增高，共63条（100%)；(5）神经干鞘膜不规则增宽，共4条(6.3 % ，4/63)，左侧3条，右侧1条，部分呈串珠样改变。63条损伤神经可同时具有以上1个或多个影像表现。

2.3　臂丛神经损伤诊断比较

       11例1个月以上行患肢肌电图检查患儿，MRI诊断与肌电图病变累及范围一致性好(κ= 0.718，P<0.05)。

3　讨论

       分娩性臂丛神经损伤可致神经周围水肿、充血甚至部分神经根性撕脱、神经撕裂、神经干断裂、瘢痕粘连以及神经瘤。目前临床认为3个月是恢复的黄金期^[3]，早期诊断、早期治疗与预后有密切关系。传统检查方法主要包括物理检查、肌电图和神经根CT成像^[4,5,6]。物理检查一般由家长配合检查患儿有否畸形、萎缩、运动及感觉障碍，但婴幼儿年纪小，查体一般难以配合，而家长的主诉有时存在偏差。而用于臂丛神经的肌电图为侵入性检查，对患儿伤害较大，且需要在神经损伤3周后才能进行，同时要诱导患儿主动做上举、外展、后伸、屈肘、屈腕、屈指、背伸等动作，年龄过小无法检查或配合度差，从而影响结果可靠性^[6]。神经根CT成像因其有创、存在放射剂量问题，且无法显示节后神经根，基本不应用于儿童^[4,5]。

       磁共振神经成像术（magnetic resonance neuro-imaging, MRN)是近几年较为推崇的检查臂丛神经损伤的无创诊断技术，具有多平面成像、高分辨率、直接观察神经、血管等优点^[7,8,9]。其在成人领域应用已较为成熟，诊断敏感度、特异度及准确率均较高。扫描方法主要包括重T2脂肪抑制法和扩散加权法技术两种方法，其中弥散成像对磁场场强及线圈要求一般较高，故临床更倾向于重T2脂肪抑制法^[7,8,9]。臂丛神经损伤影像学表现一般分为直接和间接征象。常见直接征象：(1）神经根的缺失；(2)神经根走行异常；(3)神经根连续性中断；(4)神经变性；(5）神经疤痕。常见间接征象：(1)脊髓移位；(2）脊髓变形；(3）创伤性脊膜囊肿；(4)"黑线征"^[7,8,9]。Medina LS等人 ^[10]、王菲^[11]将其应用于12个月以下的婴幼儿，与手术结果相比，创伤性脊膜囊肿诊断根性撕脱的准确度为80.8%，敏感度90.9%，特异度73.3%；臂丛神经节后损伤的准确度为96.2%，敏感度100%，特异度66.7%；神经瘤诊断敏感度97%，特异度100%，但是较难定位累及神经。Smith AB等人^[12]对20个月以下臂丛神经受损患儿研究，其中未行手术的患儿MRI诊断与物理诊断相关性较好，但物理诊断与肌电图诊断相关性欠佳。诸文献扫描序列以重T2脂肪抑制法为主。

       本组病例均为2岁以下患儿，平均年龄仅为(6.2±15.6)个月，最小的患儿仅3天，整体年龄组偏小，局部解剖结构空间较小、对比度较低，虽STIR序列仍较好地进行了脂肪抑制，获得较为清晰的图像，但损伤累及臂丛神经的磁共振图像显示较成人及大年龄组患儿差，尤其是节前的损伤，定性较为困难。

       节前损伤中可直接观察到神经根离断者仅占节前损伤的12.5%，累及神经根支配肌肉的肌电图均表现肌肉自主收缩无力，且无运动单位电位，两者一致性较高。大小不等脊膜囊肿约占节前损伤50%，其内神经根显示模糊，结合文献推测其部分撕裂或撕脱可能性大^[13,14]。本组患儿因年龄较小，尚未行手术探查，此为本文局限。但脊膜囊肿累及神经根支配肌肉于肌电图上大部分表现为不同程度传导速度及运动电位异常或缺失。有文献报道脊膜囊肿诊断神经根撕裂可能存在假阳性^[13,14,15]，本文有2例脊膜囊肿累及神经根于肌电图表现为正常，考虑存在神经根撕裂假阳性可能。本组病例中部分阴性肌电图对应的患侧根前损伤MRI表现为神经鞘袖增宽及神经根增粗；同时亦有7例无肢体表现侧的神经鞘袖增宽或神经根增粗，相应神经干周肌肉信号不同程度增高。笔者认为，神经鞘袖的增宽可能一定程度提示鞘膜的撕裂，而神经根增粗则提示早期损伤水肿。本组患儿神经受损时间较短，此类表现较文献报道更为常见，同时因为病程短的原因可能尚无肢体表现及神经电位的异常，此点还需进一步随诊复查核实。

       节后损伤因解剖结构的局限，定位较为困难，但病变显示较节前明确，无论是神经干的增粗、鞘膜囊的串珠样增宽，还是神经干周的肌肉信号增高均可以明确提示节后神经早期的受损，受累神经范围与肌电图神经干支配肌肉病变阳性率高度一致。两例的脑脊液瘘虽未明确撕裂部位，但扭曲的神经干和扩张的鞘膜囊均可以提示鞘膜囊的撕裂以及可能存在的神经干撕裂。同样有4例无肢体障碍表现侧臂丛磁共振表现为神经干的增粗及干周肌肉信号不同程度增高，考虑与根前病变相同，因损伤病程过短或患儿年龄过小所致无显著异常体征。本组尚无黑线征和神经疤痕表现，结合文献分析此种表现更偏向慢性期的征象可能。

       综上所述，笔者认为3个月以下患儿受局部解剖结构空间限制，某些臂丛神经截面图像对比度不佳，定位定性可能存在一定偏差，但急性期的神经根增粗、扩大的神经鞘袖或鞘膜囊以及增高的肌肉信号较为稳定存在，不容易漏诊，诊断敏感度和稳定度较高，相较于肌电图和物理诊断可以更早期提示存在婴幼儿臂丛神经损伤的可能。而磁共振神经损伤表现与肌电图电位异常及传导速度延迟相关性还有待进一步扩大样本分析进行研究。

       总之，以现有的扫描方案及经验，婴幼儿MRI臂丛神经损伤成像可以协助临床早期诊断早期发现病变，敏感度较高，可以作为婴幼儿早期臂丛神经损伤筛查及复查的重要依据。