致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy, ARVC）是以心肌纤维脂肪代替为特征的心肌病，多数为常染色体显性遗传，由编码桥粒蛋白的基因（desmocollin-2, desmoglein-2, desmoplakin, junctional plakoglobin, plakophilin-2)突变造成^[1]，少数病例是由非桥粒蛋白基因突变引起，例如Carvajal综合征和Naxos病，表现为手掌和足底过度角化^[2]。

       ARVC多为20~40岁发病，是运动员心源性猝死的一个重要原因，常见临床表现为心悸、晕厥、心律失常及心源性猝死等^[3]。ARVC临床分为4个阶段：隐匿期（亚临床期）、心率失常期（发作期）、右心衰期（进展期）、全心衰竭期（终末期)^[4]。任何阶段都可能发生猝死，因此，ARVC早期诊断对预防恶性事件发生有积极意义。2011年，程怀兵等^[5]对心血管磁共振（cardiovascular magnetic resonance, CMR）在ARVC中的应用进行了总结，随着CMR新技术相继应用于ARVC，以及国内外对ARVC儿童患者的关注，ARVC心血管成像不断更新，本文就此再次综述。

1　ARVC在心肌病分类中的更新

       1995年，国际心脏学会联盟（International Society and Federation of Cardiology, ISFC）正式将ARVC归入心肌病^[6]。2006年，美国心脏协会（American Heart Association, AHA）进一步将ARVC归为遗传性原发性心肌病^[7]。2008年，欧洲心脏病协会(European Society of Cardiology, ESC）将心肌病分为肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy, HCM)、扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy, DCM)、致心律失常性右室心肌病（ARVC)、限制型心肌病（restrictive cardiomyopathy, RCM）及未分类5种类型，其中未分类包括左室致密化不全(left ventricular noncompaction, LVNC）等，每个类型又进一步分为家族／遗传性及非家族／遗传性^[8]。2013年，世界心脏联盟（World Heart Federation, WHF)^[9,10]提出了基于基因型-基因表型的心肌病分类系统，即MOGE(S)，其中M(morphofunctional)表示形态功能特性，O(organ involvement）表示受累的器官、G(genetic or familial inheritance）表示遗传模式、E(etiological annotation）表示明确的病因、S(heart failure stage）表示心衰分级。根据MOGE (S）分类方法，ARVC可表示为MA[ε]OH GADEG-DSG2[p.Glu1020AlafsX18]SA-I、ME(A)OHGAD EG-DSG2 [p.Glu1020AlafsX18]SA-I、M0O0GADEG-DSG2[p.Glu1020 AlafsX18]SA-I。形态功能（M）表述中A[ε]、E(A）及O分别代表ARVC伴有Epsilon波、早期ARVC以及未患有ARVC；器官受累（O）中H表示心脏受累，O表示心脏未受累；遗传模式（G)AD表示常染色体显性遗传；病因（E）表述提示该病由G-DSG2基因突变引起；ACC/AHA心功能分期为A期、NYHA心衰分级为I级。虽然该分类方法可以完整地描述疾病，表达出心肌病类型、临床表现及遗传信息，但是命名比较复杂，并不能完全代替以往基于形态学的描述方式。

2　ARVC诊断标准的更新

       1994年欧洲心脏病协会^[11]制定了第一个ARVC诊断标准，随着对该病认识的不断加深，2010年欧洲心脏病协会在《Circulation》和《European Heart Journal》^[12,13]上同时发表了修订版ARVC诊断标准（revised task force criteria, rTFC)。两次标准都以心脏结构和运动障碍、室壁组织学特征、复极异常、除极／传导异常、心律失常及家族史6个方面为主进行综合诊断，确诊须符合2个主要标准，或1个主要标准和2个次要标准，或4个次要标准。修订版诊断标准将右室形态及结构进行了量化，使得ARVC由主观定性的评价转变为客观定量的评价^[14]，有利于ARVC的早期诊断^[15]。

3　CMR在ARVC诊断中的应用

3.1　CMR扫描序列的选择

       根据约翰霍普金斯医学院te Riele^[16]等的建议，心脏形态学评估采用双反转恢复快速自旋回波序列(fast spin-echo or turbo spin-echo, FSE/TSE)，即黑血序列。电影序列采用心电门控技术，稳态自由进动梯度回波序列（steady state free precession, SSFP)，观察心脏功能。静脉注入钆对比剂后行延迟增强扫描，建议采用相位敏感反转恢复序列（见表1)。

       注入对比剂后高分辨率纵向弛豫时间定量成像(T1 mapping）技术是近年来发展起来的新技术，基于反转或饱和脉冲激发，在纵向磁化矢量恢复的不同时间采集信号，后处理定量心肌T1值，无创评估心肌纤维化程度^[17,18]。然而T1 mapping技术在心脏中的应用尚处于研究阶段，国内文献有限^[19]，正常心肌与纤维化之间没有明确统一的阈值，尚未有报道将其应用于ARVC纤维化的定量评估，随着技术的进步以及研究的深入，T1 mapping将会在ARVC诊断及治疗中发挥更多积极作用。

       心肌标记技术（tagging）是在每个RR间期早期施加条纹状网格状射频脉冲链，舒张期心肌被饱和的条纹发生形变，根据形变能够定量评估室壁运动，由于ARVC患者室壁变薄，再加上心肌纤维化使T1值降低，导致标记线分辨率下降，使得tagging技术在ARVC患者中的应用受到限制。特征追踪技术（feature tracking）能够在心动周期中追踪心内膜及心外膜固有的解剖点，通过计算解剖点之间的相对运动可以得出室壁应变性^[20]。近期Vigneault等^[21]将feature tracking技术应用于ARVC患者，定量评估心室运动应变性，结果发现ARVC患者右室整体或局部心肌应变性较对照组差，-31％作为水平长轴三间瓣下心肌应变阈值，诊断ARVC的敏感性及特异性分别为75.0％和78.2%，且该结果在观察者间具有良好的可重复性。Feature tracking技术实现了室壁运动异常的定量评估，能够进一步提高ARVC诊断的准确性。

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表1  ARVC推荐CMR扫描方案
Tab. 1  Recommended CMR protocol for ARVC(te Riele)

3.2　ARVC的CMR表现

       rTFC中纳入的CMR诊断指标包括右室壁运动异常、右室舒张末期容积指数及右室射血分数3项。主要标准为右室局部无运动、运动减低或右室收缩不协调，伴有以下表现之一：单位体表面积右室舒张末期容积（RVEDV/BSA)≥110 ml/m² （男）/≥100 ml/m²（女）；或右室射血分数（right ventricular eje-ction fraction, RVEF)≤40%。次要标准为右室局部无运动、运动减低或右室收缩不协调，伴有以下表现之一：100 ml/m²≤RVEDV/BSA<110 ml/m²（男），90 ml/m²≤RVEDV/BSA<100 ml/m² （女）；40%<RVEF≤45%。

       还有一些CMR指标虽未列入rTFC，但仍具有一定诊断价值，如右室流出道扩张、右室壁变薄、肌小梁紊乱、手风琴征^[22,23]、左室舒张末容积、左室射血分数、心肌脂肪浸润以及心肌延迟强化等。

       ARVC特征是心肌纤维脂肪浸润，CMR能够利用脂肪抑制序列检测心肌脂肪浸润。Tandri^[24]研究发现24例患者右室出现脂肪浸润，分别出现在右室基底部游离壁、右室游离壁中部、右室流出道、心尖、右室前壁，6例患者出现左室脂肪浸润。但是ARVC患者往往室壁变薄，脂肪浸润范围小，目前的MRI空间分辨力尚不能完全区分心包下脂肪与早期脂肪心肌浸润，而且随着年龄的增长，右室游离壁心包下脂肪沉积是很常见的征象，这一解剖特点导致MRI在ARVC脂肪浸润的诊断中假阳性率高。

       Tandri^[25]另一项研究发现，12例确诊ARVC患者中8例MRI表现出延迟强化（6例强化出现在三间瓣下并向前延伸至右室流出道，1例出现在整个前壁及心尖、室间隔右室侧及左室侧壁，1例出现在右室流出道膨出部），18例对照组均未出现延迟强化。虽然延迟强化检测心肌纤维化是CMR的优势，但是ARVC患者往往室壁变薄，延迟强化准确性及不同观察者间一致性有待进一步证实，此外延迟强化并不具有特异性，可出现在结节病、心肌炎、淀粉样变、扩张型心肌病等其它疾病中。因此，1994年及2010年诊断标准均未将心肌脂肪信号和延迟强化信号标纳入CMR诊断标准中。

3.3　ARVC左室受累

       ARVC被定义为右室形态及功能异常，左室及室间隔受累一直未受到研究者重视，而实际上50％以上患者左室受累，有研究报道该比例可达76%^[26]。Sen-Chowdhry等^[27]指出，右室受累为主型ARVC患者主要表现为室壁运动异常，如疾病早期三间瓣下区域局部收缩不协调可呈典型的"手风琴征"，延迟强化出现较少，与此相反，左室受累为主的致心律失常心肌病(left-dominant arrhythmogenic cardiomyopathy, LDAC）主要影像表现是左室心肌由外周向中心的环状延迟强化。同时他们提出ARVC患者左室受累往往出现在右室形态功能改变之前，可作为ARVC的早期诊断指标。2014年，Rastegar等^[28]研究发现左室脂肪浸润可出现在右室病变的任何时期，与右室病变严重程度无相关性，并不能用于ARVC病程进展的判断。Sen-Chowdhry等^[29]建议将ARVC表现形式分为3种：(1)经典型，单纯右室受累或右室损害为主伴有左室受累；(2)左室型，左室受累表现为主，右室受累相对较轻；(3)双室型，左右心室受累程度几乎相同。可见，ARVC不是孤立的右室疾病，因此越来越多人提议将ARVC更名为"致心律失常性心肌病"。

3.4　CMR检测指标在ARVC儿童患者中的应用

       2010修订版诊断标准纳入的研究对象年龄介于12~18岁的仅占8%(9/108)，被检者平均年龄(38±13）岁，因此CMR rTFC检测指标并不完全适用于儿童。近期，Etoom^[30]等研究纳入被检者平均年龄为（13.8±3.2)岁(3~18岁），该研究将被检者分为对照组、可疑组、临界组及确诊组4组，CMR rTFC检测指标中右室壁运动异常、右室舒张末期容积指数、右室舒张末期容积指数标准差值在组间具有显著统计学差异，而右室射血分数及右室射血分数标准差值无显著统计学差异，提示儿童患者多数处于ARVC早期阶段，右室射血功能相对正常，这一点使得CMR表现与成人存在不同。除此之外，"手风琴征"及左室舒张末容积指数虽然未被纳入rTFC，但此两项指标在儿童中也具有显著性统计学差异。该研究中只有1名患者出现心肌脂肪浸润，3名患者出现心肌纤维化，与成人相比，儿童及青少年很少出现心肌脂肪浸润及纤维化。因此Etoom强调，CMR在儿童及青少年ARVC患者中的应用不能单纯依赖rTFC，还需要靠经验。

3.5　CMR影像表现对ARVC疾病的预测作用

       随着人们对ARVC疾病认识的加深，ARVC患者CMR表现与其它指标之间的联系也逐渐被发掘，能够一定程度上预测疾病危险程度。

       ARVC患者心脏电生理异常往往出现在结构异常之前^[31,32,33]，Jose Maria Lopez-Ayala等^[34]近期在Lancet发表了一篇个案报道，一名21岁半职业足球运动员反复发作心悸和胸痛就诊，经检查该患者符合ARVC诊断标准中的两项主要标准（ECG、一级亲属患ARVC）及3项次要标准（室性异位心律>500个/24 h、晚电位、非持续性室性心动过速伴电轴向下偏），因此确诊ARVC。但该患者超声心动图及CMR检查并未发现异常。te Riele^[32]等建议，若被筛查者电生理检查未发现异常，没有必要做CMR检查，但若CMR与电生理检查同时出现异常，患者需尽早安装植入型心律转复除颤器。

       QRS波离散度≥40 ms是ARVC患者猝死的强烈预测因子^[35]，Ma等^[36]对40名ARVC患者心电图及CMR影像表现进行回顾性分析，发现QRS波离散度(>40 ms）与CMR测得的右室舒张末容积(r=0.66，P<0.001)、右室收缩末容积(r=0.67，P<0.001)、右室流出道截面积(r=0.68，P<0.001)呈正相关。可见，CMR检测到的右室形态功能异常也可作为ARVC患者猝死的预测指标。

       Cheng等^[37]回顾性分析了80位ARVC患者CMR影像表现，发现临床表现为晕厥的患者左室舒张末容积指数、右室舒张末容积指数以及心肌延迟强化出现率明显高于没有晕厥症状的患者，提示CMR检查将有可能为ARVC患者危险分级提供一定的预测信息，但是否能成为可靠地预测指标仍需要进一步研究。

4　结论

       心脏磁共振依靠多平面、多参数成像，可"一站式"评估心脏解剖结构、运动功能、血流灌注及组织特性，是心肌病最理想的无创性检查手段，特别是其对比剂延迟强化识别纤维化的能力，是其它任何无创性检查方法无法比拟的。ARVC右室受累常表现为局部室壁运动异常或右室功能障碍，ARVC左室受累为主常表现为延迟强化或脂肪浸润，而没有室壁运动异常。CMR在儿童及青少年ARVC患者中的应用不能单纯依赖rTFC，还需结合临床经验。尽管CMR存在一定的局限性，但仍然是诊断ARVC最理想的检查方式，随着新技术的不断发展，CMR在ARVC早期诊断及定量分析中将发挥更大的价值。