Wernicke脑病（Wernicke' s encephalopathy，WE)是一种少见的中枢神经系统急症^[1]，由维生素B1缺乏引起，早期发现并补充大量维生素B1可治愈^[2,3]，若发现较晚则病情危重，病死率高^[4,5]。WE常继发于酗酒及慢性酒精中毒，近年来发现非酒精中毒性WE发病率也逐年增高，其中腹部术后营养障碍也是其发病原因之一。但是由于非酒精性WE临床症状多不典型，与其他神经精神性疾病容易混淆，加之临床医生对本病的认识不足，误诊率很高。笔者搜集我院诊治4例腹部手术后营养障碍并发Wernicke脑病患者的临床及MRI资料，结合文献进行回顾分析，旨在提高对该病的认识和早期诊断水平。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集2012年12月至2015年11月在大连医科大学附属二院诊治的4例腹部手术后并发WE患者，其中男2例，女2例，年龄48~ 67岁。其诊断标准参照欧洲神经联盟有关WE的指南^[6]及颅脑MRI表现。4例患者中胃癌根治术后2例，胃弥漫大B细胞淋巴瘤胃全切1例，壶腹癌胰十二指肠切除术后1例。所有患者均有恶心、频繁呕吐病史，其中壶腹癌胰十二指肠切除术后患者由于进食后呕吐给予肠内营养，其余3例患者由于频繁呕吐给予静脉营养，所有患者腹部手术前、手术后均无酗酒或慢性酒精中毒病史，均在疑诊WE 1 d内行颅脑MRI检查协助诊断。

1.2　检查方法

       采用GE 1.5 T及西门子3.0 T MRI扫描仪，8通道头颈联合线圈，4例患者均行常规颅脑T1WI、T2WI、FLAIR及DWI序列。扫描层厚5 mm，间距5 mm。扫描参数：1.5 T MRI：TR 450 ms，TE 15 ms；矩阵256 × 256；快速自旋回波序列(FSE）横断面T2WI：TR 4500 ms, TE 90 ms，矩阵256 × 256；FLALR序列：TR 10 000 ms ，TE 138 ms，TI 740 ms，矩阵256 × 256。3.0 T MRI：自旋回波序列（SE）横断面T1WI：TR 450～ 500 ms，TE 7~ 9 ms；矩阵256 × 256；FSE横断面T2WI：TR 4300~ 5000 ms, TE 95~ 106 ms，矩阵256 × 256；FLALR序列：TR 7000 ms，TE 138 ms，TI 740 ms，矩阵256 × 256；DWI序列：TR 3000 ms，TE 94 ms，b值为0，1000 s/mm²，矩阵128 × 128。1例患者行T1WI增强扫描，扫描前经肘静脉注入Gd-DTPA 15 ml，注射速率为2 ml/s。

2　结果

2.1　临床表现

       4例患者中2例表现为嗜睡，1例表现为神志淡漠，1例表现为神志萎靡、言语及运动减少。所有患者均未见眼部异常表现（表1)。

点击查看表格

表1  4例Wernicke脑病患者的临床资料
Tab. 1  The clinical data of 4 patients with Wernicke encephalopathy

2.2　MRI表现

       4例患者均可见双侧丘脑内侧、第3脑室旁及中脑导水管周围脑组织对称性斑片状或大片状稍长T1稍长T2信号（图1，图2)，病灶在FLAIR上均呈高信号（图3，图5)，信号强度较T2WI更明显，DWI (b=1000 s/mm²）上部分病灶呈稍高信号或高信号（图5，图6)。1例行增强扫描患者病灶区未见明显强化。

点击查看大图

图1-5  同一病例。图1，2为T2WI，可见丘脑内侧、第三脑室旁及中脑导水管周围呈对称性片状稍长T2信号；图3，4为FLAIR像，病灶显示更清晰，呈明显高信号；图5为DWI可见双侧丘脑内侧部分病灶呈稍高信号。图6为另一病例，DWI显示双侧丘脑内侧呈高信号
Fig. 1—5  Belongs to one patient: Fig.1, 2: T2WI images show symmetric hyperintensity signal lesions in the medial thalamus, periventricular region of the third ventricle and the periaqueductal grey matter. Fig.3, 4: FLAIR images, the hyperintensity signal lesions are more clearly than T2WI images. Fig.5: DWI image shows slightly hyperintensity signal lesions in the medial thalamus. Fig.6: Another case, DWI image shows strong hyperintensity signal lesions in the medial thalamus.

3　讨论

3.1　病因及发病机制

       WE主要病因为体内缺乏维生素B1。酒精性WE因酗酒引起慢性酒精中毒使人体对维生素B1吸收减少；非酒精性WE病因较多，包括胃部分切除术后、消化道肿瘤、长时间静脉营养、妊娠或化疗后剧烈呕吐、急性重症胰腺炎等^[7]，这些疾病主要引起体内营养的摄入吸收障碍，导致体内维生素B1缺乏而引起WE。维生素B1又称为硫胺素，通过血脑屏障进入中枢神经系统后被硫胺素焦磷酸激酶转换成硫胺素焦磷酸盐，在葡萄糖氧化磷酸化、核糖合成、脂肪代谢、乙酰胆碱和γ-氨基丁酸合成和维持髓鞘完整性中起重要作用。维生素B1缺乏将干扰脑细胞能量代谢、神经递质合成、释放和摄取并且引起大量丙酮酸和乳酸堆积，从而导致中枢神经系统功能障碍^[8]。另外，静脉大量补充葡萄糖也会消耗体内储存的维生素B1，如果长时间静脉补充营养而未补充维生素B1可诱发WE的发生。

       本组4例均为腹部大手术术后患者，术后均有频繁呕吐病史（大部分患者通过静脉补给营养，但未补充维生素B1)，导致体内维生素B1缺乏而引起WE。这提示腹部手术后频繁呕吐和全胃肠外营养的患者，需警惕WE的发生；并且在全胃肠外营养的同时需要及时补充体内维生素B1以预防WE发生。

3.2　病理改变

       WE对脑组织的损害多呈对称性分布于第三脑室旁及中脑导水管周围结构，如丘脑内侧、导水管周围灰质、乳头体、四叠体等。这些区域代谢率很高，对维生素B1缺乏尤为敏感。急性期可引起细胞水肿、星形细胞和少突胶质细胞肿胀，小胶质细胞不同程度增加，神经元变性、坏死、髓鞘脱失，毛细血管增生、血脑屏障破坏等^[9,10]；慢性期则发生脑萎缩和脑白质疏松。部分患者还可累积胼胝体压部、尾状核、红核、齿状核、大脑皮质、小脑半球及小脑蚓部等^[11]，病变越严重，累积范围越广泛。

3.3　临床表现与诊断

       WE目前没有统一的诊断标准，主要靠医师的主观诊断^[12]。WE最典型的临床症状是"精神状态改变、眼肌麻痹和眼球震颤、共济失调"三联征^[13]。但临床上仅有1/3患者出现典型"三联征"，大多数仅表现为其中的一种或两种^[12]。甚至有文献报道，大多数非酒精中毒性WE患者仅表现为精神状态的改变，如认知障碍、空间定向障碍、冷漠、嗜睡、昏迷而无其他症状^[14]。本组4例患者均未出现典型的"三联征"表现，仅表现为精神状态改变，这与文献报道较一致。临床上这种精神状态的异常很容易与其他神经精神疾病的临床表现相混淆，这也是WE容易被误诊的重要原因。

       WE诊断主要以临床表现及硫胺素治疗后的转归作为重要依据，但其诊断符合率很低，仅有5.7%的非酒精性WE患者和31.9％的酒精性WE患者生前被正确诊断^[15,16]。目前，MRI的普及应用为WE诊断提供了很大的帮助。MRI是诊断本病的重要依据，特别是临床症状欠典型时^[17]。

3.4　MRI表现

       MRI对WE诊断具有很高特异性，可达93%^[4]。其特征性表现为：双侧丘脑内侧、第三脑室旁及导水管周围、乳头体、四叠体可见对称分布的斑片状长T1、长T2信号，FLAIR序列呈不同程度较高信号，乳头体、四叠体对称分布的斑片状长T1、长T2信号，FLAIR序列呈不同程度较高信号，急性期DWI病灶呈明显高信号，弥散系数(apperent diffusion coefficient，ADC）明显降低，治疗好转后病灶DWI高信号缩小或消失；增强扫描急性期病灶可出现强化。其中DWI较敏感，早期就能检测到高信号病灶，但仅在急性期出现，而FLAIR上不同程度高信号为特征性表现，最具诊断价值^[14]。近年来，¹H-MRS在WE诊断中也有较多应用。¹H-MRS技术是了解大脑损害的宝贵工具^[18]，它可检测到WE患者N-乙酰天冬氨酸(NAA)与肌酸（Cr）比值下降，乳酸（Lac）峰升高，胆碱(Cho）减低，而且治疗后NAA/Cr比值有无回升可提示脑神经元是否发生可逆性损坏，对帮助判断WE患者的预后有极大帮助^[19,20]。除了典型的MRI表现，异常信号有时还可见于胼胝体压部、尾状核、红核、大脑皮质、小脑等不典型的区域。Zuccoli等^[21]对56例酒精性和非酒精性WE病例比较，发现此不典型区域受累更多见于非酒精中毒性WE。但是本组4例非酒精中毒性WE患者均未发现此不典型区域受累，这可能与病例数较少有关。

       值得注意的是，典型的MRI表现十分有助于确诊WE，但MRI检查阴性尚不能排除WE^[18]。另外，非酒精性WE的MRI表现较酒精性WE有细微差别：酒精性WE患者常伴有脑萎缩，Lee等^[22]的研究显示乳头体、天幕下区、幕上皮质及胼胝体等部位的萎缩仅见于酒精性WE患者，而非酒精性WE患者很少出现。另外，酒精性WE患者乳头体病灶信号变化及增强比非酒精性WE更明显。

3.5　鉴别诊断

3.5.1　双侧中线旁丘脑梗死综合征

       常见于心源性栓子脱落造成的旁正中动脉管腔闭塞，临床上表现为意识障碍、眼球运动障碍和丘脑性失语。MRI表现双侧中线旁丘脑及中脑对称性蝶形或心形长T1、长T2信号，FLAIR和DWI呈高信号^[23]。其病灶范围较WE相比更局限，信号改变更明显。

3.5.2　基底动脉尖综合征

       是以基底动脉顶端为中心2cm范围内双侧大脑后动脉／小脑上动脉及基底动脉顶端交叉部位的血液循环障碍所致。病灶除了常累积丘脑、脑干和小脑外，颞、枕叶也常常受累，而WE累及颞、枕叶罕见，结合其临床症状及累及部位鉴别不难^[24]。

3.5.3　肝豆状核变性（Wilson病)

       是常染色体隐性遗传铜代谢障碍疾病。MRI常可见双侧豆状核长T1、长T2信号，尾状核、丘脑及脑干等部位也可累积。临床上结合角膜K-F环、血清总铜量减低及尿铜排泄量增加等可鉴别。

       总之，非酒精中毒性Wernicke脑病临床表现复杂，大多病例临床症状不典型，MRI具有一定的特异性。对临床上腹部大手术后频繁呕吐、长期胃肠外营养的患者，一旦出现意识和神智障碍、共济失调及眼球震颤等临床症状，应想到该病可能。临床病史结合颅脑MRI较为特征性的表现有助于该病的确定诊断。