乳腺黏液癌(mucinous breast carcinoma，MBC)是一种较为少见的特殊类型乳腺肿瘤，约占所有乳腺癌的1%～7%，因其肿瘤细胞能于细胞内或细胞外分泌大量的黏蛋白，使肿瘤组织中含有大量黏液，故而得名^[1,2]。乳腺黏液癌的生物学行为、临床特点与非特殊型浸润性导管癌存在差异，在影像学表现上又与乳腺良性病变相类似，因而较易误诊^[3]，这也是乳腺黏液癌为临床所关注的重要原因。由于病例稀少，相关研究尚无定论，以往的一些影像学研究，特别是MRI方面的研究更为有限。笔者通过对15例乳腺黏液癌患者术前MRI影像表现特点的梳理总结，以期加深认识，提高术前诊断的准确性。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       搜集我院自2013年9月至2015年12月经手术病理学证实为乳腺黏液癌的患者15例，所有患者均于术前行3.0 T MR检查。患者年龄25~71岁，平均（44.6±13.8）岁，中位年龄46岁，其中单纯型黏液腺癌12例，年龄26~71岁，平均（46.8±12.7）岁。混合型黏液腺癌3例，年龄25~65岁，平均(49.5±18.6)岁。15例患者均因体检发现或自查扪及肿块来院就诊，从发现到就诊的时间间隔为1周到3年不等；查体肿块质地较硬者14例，边界欠清、活动度较差者10例。

1.2　检查设备及方法

       采用GE 3.0 T Hdxt MR扫描仪，8通道乳腺专用表面相控阵线圈，俯卧位，双乳自然悬垂于线圈内，胸壁紧贴线圈。在常规横断面及矢状面进行T1W、T2WI及脂肪抑制(FS)序列扫描，层厚4 mm，层间距1 mm，视野FOV 320 mm×320 mm。横断面抑脂序列：TR 3600 ms，TE 70 ms，层数28，矩阵512×512，ELT 90，FOV 220 mm×220 mm。横断面DWI：采用SE-EPI技术，TR 5475 ms，TE 70 ms，层数28，层厚4 mm，层间距1 mm，激励次数(NEX)为6，b值取0和800 s/mm²。最后完成3D动态增强扫描：TR 500 ms，TE 4.6 ms，矩阵320×320，层厚2.4 mm，层间距0 mm ，NEX为1，反转角10° ；6~8个动态，每个动态扫描时间53 s。对比剂为钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），应用高压注射器静脉团注给药，剂量0.1 mmol/kg，流速为2.0 ml/s。

1.3　图像后处理与分析

       GE AW 4.2工作站，Functool Ⅱ软件，完成病灶时间-信号强度曲线（Time-intensity curve，TIC）的绘制及ADC值的测量，结合MRI常规扫描及DWI，对病灶的位置、大小、形态、信号及强化方式进行评价。依据美国放射学会提出的MRI乳腺影像报告和数据系统（breast imaging and reporting data system-magnetic resonance imaging，BI-RADS-MRI）标准^[4]，由2名诊断经验丰富的医师进行双盲法评价，评价不一致时由2名医师商榷后达成一致的评价结果。

1.4　组织病理分析

       依据WHO乳腺肿瘤病理学标准^[5]对病灶进行病理诊断及分型，根据是否含有其他肿瘤成分，分为单纯型(黏液癌成分>90%)和混合型（含有其他浸润性癌成分>10%）。

2　结果

2.1　形态、大小、位置

       15例均呈肿块样病变，8例呈类圆形，边界清晰光整或伴浅分叶，7例形态不规则、边缘模糊或伴有毛刺（图1，图2，图3）。MRI上所测病灶的最大径7~45 mm不等，平均值（19.0±11.8） mm。病灶发生于左乳者8例，右乳者7例；位于中央者1例，外上象限4例，外下象限1例，内上象限2例，内下象限2例，内侧象限2例，上象限3例，无单纯外侧象限和下象限分布者；位于乳腺前部者1例，中部者10例，后部者4例。

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图1  病例1，女，46岁，左乳黏液癌。A：横断面T2WI示左乳内下象限中部高低混杂信号肿块；B：矢状面T2WI抑脂序列示肿块呈不均匀高信号；C：横断面DWI上肿块信号明显不均匀增高；D：ADC图测值为2.34×10^-3 mm²/s (b值为800 s/mm²)；E：动态增强扫描呈环形强化，局部伴见强化壁结节；F：TIC曲线呈上升型
图2  病例2，女，36岁。左乳黏液癌，"胸肌间及第3组"淋巴结转移。A、B：横断面T2WI及矢状面抑脂序列示左乳内侧象限深部肿块高低信号混杂；C：横断面DWI示肿块信号显著增高；D、E：动态增强第2、6期扫描示肿块渐进性不均匀强化；F：TIC曲线呈上升型
Fig. 1  Case1, femal，46 years old. Pure mucinous adenocarcinoma of the left breast. A: T2WI showed a mixed signal mass in lower inner quadrant，middle part of the left breast. B: T2WI-FS showed a mass with heterogeneous hyperintense. C: DWI showed the mass signal increased obviously and heterogeneously. D: ADC value was 2.34×10^-3 mm²/s (b value was 800 s/mm²). E: DCE showed a typical ring like enhancement with a nodule-like enhancement in the mass. F: TIC curve showed a gradually enhancing pattern.
Fig. 2  Case 2, femal, 36 years old. Pure mucinous adenocarcinoma of the left breast, with lymphatic metastasis. A, B: T2WI and T2WI-FS showed a mixed signal mass in inner quadrant, deep part of the left breast. C: DWI showed the mass signal increased obviously. D, E: DCE (2, 6 phase) showed a heterogeneous enhancement in the mass. F: TIC curve showed a gradually enhancing pattern.

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图3  病例3，女，42岁，右乳上象限肿块（A，粗箭）黏液癌，内上象限肿块（B，细箭）导管内癌Ⅱ级、局灶微小浸润。A~C：动态增强扫描（第1、2、6期）示A呈早期环形伴渐进性渗透样强化，B呈整体显著强化；D：TIC：A呈上升型，B呈平台型；E、F：矢状面T2WI抑脂序列示A呈高信号，B呈等稍低信号；G：DWI上A较B信号增高明显；H：ADC图上A仍呈高信号，B信号降低，A的ADC值为2.61×10^-3 mm²/s，B为0.986×10^-3 mm²/s (b值为800 s/mm²)
Fig. 3  Case3, femal,42 years old, pure mucinous adenocarcinoma (A, thick arrow) and ductal carcinoma in situ (B, thin arrow) in upper and inner upper quadrant of the right breast. A-C: DCE (1, 2, 6 phase): Lesion A with an early ringlike and infiltrating enhancement, lesion B with a whole remarkable enhancement. D: TIC: Lesion A showed a gradually enhancing pattern, lesion B showed a plateau type. E, F: T2WI and T2WI-FS: Lesion A showed hyperintensity, lesion B showed iso- or hypo-intensity. G: DWI: the signal of lesion A was much higher than B. H: ADC: Lesion A remained hyperintensity, lesion B attenuated to hypointensity, ADC value of lesion A was 2.61×10^-3 mm²/s, B was 0.986×10^-3 mm²/s (b value was 800 s/mm²).

2.2　MRI平扫与动态增强表现

       MRI平扫时病灶于T1WI上均呈低或稍低信号；T2WI及抑脂序列上呈完全高信号者5例（图3），高低混杂信号者10例（图1，图2）。动态增强扫描，9例以边缘环形强化表现为主，同时病灶内部可见渐进性渗透样强化，其中4例伴逐渐强化的壁结节（图1，图3）；6例病灶以不均匀强化表现为主，其中4例呈整体不均匀强化，2例呈明显强化病灶内局部囊样或片状低强化影区（图2）。将ROI放置于病灶强化区域的中心处，ROI直径约为病灶直径的1/2，所测的TIC除1例为平台型，其余14例皆为上升型。

2.3　DWI与ADC值

       在DWI上15例乳腺黏液癌均以高信号表现为主，其中7例呈明显均匀高信号，8例呈不均匀高信号。b值为800 s/mm²时，所测病变平均ADC值为（2.08±0.44）×10^-3 mm²/s，高于正常乳腺组织的(1.45±0.56)×10^-3 mm²/s；单纯型12例，平均ADC值为（2.13±0.40）×10^-3 mm²/s；混合型3例，平均ADC值为（1.86±0.53）×10^-3 mm²/s。

2.4　术前MRI的BI-RADS诊断

       BI-RADS 5级者8例（单纯型5例、混合型3例），4级者6例（均为单纯型6例），3级者1例（为单纯型）。

2.5　术后病理结果

       15例中有12例为单纯型黏液癌，其中1例双侧合并低级别导管内癌，2例同侧并发其他类型乳癌（分别为导管内癌Ⅱ级及低级别导管内癌），1例同一病灶内伴发导管内癌；混合型黏液癌3例，其中2例以浸润性导管癌为主、部分区域呈黏液癌，1例浸润性癌中部分为黏液癌、部分为浸润性微乳头状癌。混合型黏液癌中有1例对侧并发叶状肿瘤。4例术后病理发现腋窝淋巴结转移，其中单纯型3例，混合型1例。

3　讨论

3.1　乳腺黏液癌MRI表现与临床的相关性分析

       乳腺黏液癌(mucinous breast carcinoma，MBC)又称黏液腺癌（mucinous adenocarcinoma）、黏液样癌(mucoid carcinoma)、胶样癌（collid carcinoma）^[5]。多发生在绝经期妇女，其平均发病年龄为60岁，比常见的浸润性导管癌患者年龄大，亚洲国家的平均发病年龄普遍低于欧美国家，平均年龄在50岁左右^[6,7,8] ；有研究报道，75岁以上的老年妇女乳腺癌患者中，黏液癌占比约7%，35岁以下患者中仅占约1 %^[9]。本组15例患者的平均年龄为44.6岁，较上述既往各地区报道的发病年龄更低，较年轻的2例患者分别为25、26岁，最大年龄为71岁。鉴于上述研究时间均在2012年以前，据今已有一定跨度，笔者认为除了种族原因，此类型乳腺肿瘤患者可能亦呈现一定的年轻化趋势。

       乳腺黏液癌的临床主要表现为乳房肿块，一般肿块生长较缓慢，但也可有因外伤出血导致肿块迅速增大的病例报道^[10]，本组15例患者均因体检发现或自查扪及肿块来院就诊，从发现到就诊的时间间隔本组为1周到3年不等。肿块触诊常境界清楚，其质地取决于肿瘤内黏液与纤维间质的比例，一般富含黏液者质地较软，甚至可有囊性感^[11]。本组查体肿块质地较硬、边界欠清、活动度较差者占多数，为14例，质地较软者仅1例。MRI上可明确显示乳腺黏液癌肿块，本组病例肿块大小差异明显，最大径7~45 mm不等，平均值（19.0±11.8） mm，最大2例的最大径分别为45 mm、35mm，最小2例的最大径分别为7 mm、8 mm，其余11例在10~25 mm范围内。乳腺黏液癌多为单侧，也可双侧发病，可单发或多发，本组15例黏液癌均为单发病灶，但有4例同时合并双侧、同侧或对侧其他类型乳腺肿瘤。本组15例黏液癌的左／右侧发生几率相仿（左侧8例、右侧7例）；象限分布方面，15例中除1例位于中央区前部，其余14例均散布在中央区以外，且以偏上（内上2例、外上4例、上份3例）及偏内（内上2例、内下2例、内份2例）象限分布为主，另有1例位于外下象限，无单独外份或下份分布者；病灶深度方面，除前述1例位于中央区前部者，其余14例中有10例主体位于中部，4例位于深部。一般认为，黏液癌无特殊好发部位，各象限无差异，但本组在病灶分布方面呈现一定偏上、偏内、偏中后部的趋势，有待扩大样本量后进一步观察验证。

       既往研究者认为，乳腺黏液癌的预后较之非特殊型浸润性导管癌好，该病的恶性程度和预后随黏液物质的含量而变化，黏液成分较多的单纯性黏液癌较之黏液含量较少的混合型恶性都低，淋巴转移少、复发率低。推测原因是癌细胞崩解而来的黏液呈酸性，可使癌细胞的线粒体进行性变性而致产能受损，肿瘤的侵袭性降低，同时也可使肿瘤细胞扩散速度及范围受限^[12,13,14]。但也有学者指出如果肿瘤细胞突破黏液限制，发生腋窝淋巴结转移，则预后与黏液的存在无关^[15]；一项多变量Cox回归分析提示，淋巴结的转移情况是最显著的预后因子，其次与年龄、肿瘤大小、PR表达情况和组织学核分级依次相关^[7]。本组15例患者中，有4例术后病理发现腋窝淋巴结转移，其中3例都是单纯型，仅1例为混合型；4人偏向年轻（分别为25、26、36、48岁），病灶较大（最大径分别为40、45、25、20 mm），3例单纯型发生转移的病灶均位于乳腺深部（图2），1例混合型病灶主体位于中部，但由于主体病灶较大，深部也有累及。本组中也存在2例病灶最大径超过20 mm但未发生淋巴结转移的患者，其病变部位均处于中部区域，未见后部区域累及；另有1例病灶位于深部区域但未发生淋巴结转移，其最大径仅10 mm。因此笔者认为，如果以发生淋巴结转移为预后不佳的评判指标，则乳腺黏液癌病变的位置和大小的综合因素对预后的影响，较之其内黏液含量或者单纯、混合分型更为直接、巨大，位于深部区域且体积较大者，其突破黏液限制发生淋巴结转移的可能性更高，相应预后也较差；另外年龄也是需要注意的因素，从本组来看发生淋巴结转移者相对年轻。MRI对乳腺黏液癌的位置分布及大小均可直观显示，有助提示预后。

3.2　乳腺黏液癌MRI表现特征与病理的相关性分析

       乳腺黏液癌是一类起源于乳腺导管上皮、较为少见的特殊类型浸润性乳腺癌，以肿瘤组织中含有大量黏液为特征．并由富含毛细血管的纤维分割^[5]，其影像表现与上述病理特征密切相关。由于乳腺黏液癌的癌细胞产生黏液并积聚于间质中，使肿块具有一定的张力并向周围膨胀性生长，因此典型的黏液癌表现为边界清晰的圆形、卵圆形肿块，但随着病灶的增大及其内黏液含量的下降、纤维间质及浸润性癌成分逐步增多，其边缘会出现分叶状或不规则改变，还可出现浸润性表现。本组中6例表现为圆形或卵圆形者（图1），最大径7~15 mm（平均11.7 mm）；6例边缘呈分叶状者（图3），最大径15~45 mm（平均30 mm）；3例病灶边缘不规则、模糊或伴有毛刺者（图2），最大径10~25 mm（平均16.7 mm）；上述提示黏液癌的边缘形态表现，与其大小有相关性，当体积较小时，形态类圆、边界清晰光整者多见，当体积较大时，则边缘趋向分叶、不规则改变。另外病灶形态与肿瘤成分占比亦相关，本组3例混合型中边缘分叶状2例，不规则改变1例，无边界清晰光整者，这反映了混合型肿瘤中浸润性癌成分占优的病理特征；12例单纯型黏液癌中6例表现为边界清晰的类圆形肿块，另外4例边缘分叶、2例边缘不规则（图2），可见本组单纯型中仍有50％的病例存在与混合型相类似的边缘形态变化，推测是因为在单纯型黏液癌中存在富细胞的类型，其黏液成分主要位于细胞内，表现出神经内分泌化，而经典的单纯性黏液癌具有大量的细胞外黏液。因此病理又根据肿瘤细胞的多少，将乳腺黏液癌分为A型（非内分泌型）和B型（富于细胞型）^[5]以示区别。

       乳腺黏液癌的MRI信号表现与肿瘤内的黏液及其他成分的所含比例密切相关。

       T2WI抑脂序列(T2WI-FS)：典型的单纯型黏液腺癌因含有大量黏液成分，故在平扫时T1WI上呈低或等信号，T2WI-FS上呈高或明显高信号，特别是T2WI-FS上明显的高信号表现，有别于非特殊型浸润性导管癌（一般T2WI-FS上呈不均匀等稍高混杂信号）（图3E、F），较具特征性。如果病变内部发生变性、坏死、纤维化、出血、钙化或者浸润性癌成分增多（混合型）时，则会导致T2WI-FS上病灶内部信号不均匀，呈高低混杂改变^[16]。本组15例病例中5例于T2WI-FS上呈完全高信号者均为单纯性黏液癌；其余10例高低混杂信号者中包括所有的3例混合型和7例单纯型。

       DWI ADC值：既往国内外研究均已表明DWI ADC值对乳腺癌良恶性鉴别具有重要价值^[17]，通常多数非特殊类型的浸润型乳腺癌因为细胞较密集、细胞外间隙较小、细胞外液压力较大，导致水分子的弥散运动受限，故DWI信号会增高，而ADC值降低。典型的乳腺黏液癌由于其肿瘤组织内有较高的黏液含量和较少细胞成分，DWI会呈现明显高信号，但ADC值不降反升（图1C、D，图3G、H），本组所测病变平均ADC值为（2.08±0.44）×10^-3 mm²/s，高于正常乳腺组织的（1.45±0.56）×10^-3 mm²/s。Woodhams等^[18]认为DWI/ADC值是黏液癌有别于一般非特殊类型乳腺癌较为有特征性的表现，单纯型黏液癌相比混合型的ADC更高，原因是由于混合型黏液腺癌中浸润性癌成分多、黏液基质较少所致。本组病例在3.0 T、b值800 s/mm²时，单纯型（12例）的平均ADC值为（2.13±0.40）×10^-3 mm²/s高于混合型（3例）的平均ADC值为（1.86±0.53）×10^-3 mm²/s，与上述的研究结论相符，但该研究中所测各ADC的绝对值均低于本组，分别为单纯型（1.8±0.4）×10^-3 mm²/s，混合型（1.3±0. 3）×10^-3 mm²/s，其他恶性肿瘤(0.9±0. 2)×10^-3 mm²/s，考虑与其采用1.5 T、b值1500 s/mm²的条件有关。

       动态增强TIC：典型的乳腺黏液癌中由于大量黏液成分的存在，使对比剂渗入缓慢，故其强化方式具有特征性，常表现为早期边缘的环形强化，并随时间逐渐呈向心性渗透样强化（图1E，图3A~C）。本组15例病例中有9例可观察到上述类似的强化方式，均为单纯型，强化的环壁厚薄不均，其中4例伴见逐渐强化的壁结节；6例以病灶内不均匀强化为主，3例混合型均为此种强化方式，其余3例为单纯型（图2），这与病灶中黏液／肿瘤细胞占比的降低以及分布密切相关^[19]。一般而言，乳腺恶性病变多早期快速强化并快速廓清，TIC速升速降呈流出型；良性病变多延迟强化，TIC逐渐走高呈上升型；若TIC速升之后持续性强化呈平台型，则良恶性病变均有可能；但仍有约5%～14％的乳腺癌动态增强后TIC呈上升型，如富含间质（黏液或纤维成分）的乳腺肿瘤，这与病变组织内的微血管密度及对比剂进入组织外间隙的多少有关^[20]。本组15例乳腺黏液癌中除1例为平台型外，其余均呈上升型曲线。该例平台型病灶为单纯型黏液癌，术后病理提示有明显淋巴细胞浸润，故推测可能是病灶内局部较多淋巴细胞的存在，使细胞外间隙相对减少，对比剂病灶内流入、流出均加快，最后达到一定的平衡而形成TIC平台。3例混合型的TIC也均为上升型。由此可见肿瘤中黏液癌成分的存在，对病灶强化方式及TIC类型的影响巨大。

3.3　诊断与鉴别诊断

       典型的单纯型乳腺黏液癌在MRI上的特征性表现为，边界清晰光整的类圆形肿块，T2WI-FS呈高信号，DWI明显高信号时ADC值不降反升，增强后早期环形强化并逐渐向心性渗透样强化，且所测TIC多呈上升型，综合上述各序列表现及临床情况，可做出较有把握的术前诊断。本组中有5例单纯型黏液癌，虽然有良性病变的形态及TIC表现，但因为观察到MRI各序列有上述较为特征性的表现，因而大胆诊断为BI-RADS 5级，亦为术后所证实。混合型黏液癌因其与非特殊类型浸润性导管癌在临床及影像表现上有诸多类似，MRI诊断恶性病变并不困难，本组3例混合型术前MRI诊断均为BI-RADS 5级，混合型黏液癌局部含有黏液成分的区域可有上述较特征性的MRI表现，但有时与恶性肿瘤内部坏死液化较难区分，但这无碍于良恶性的术前判断。需指出的是，笔者对单纯型和混合型分组观察描述，并非为了术前MRI诊断的精准分型，而是为了通过这一分型，更好得阐述理解其MRI与病理表现的密切相关性。

       乳腺黏液癌的MRI诊断难点在于，随着肿瘤组织内黏液含量减少、癌细胞所占比例增高，以及存在部分B型（富细胞型）黏液癌，其MRI表现变得不典型；本组有6例单纯型黏液癌于术前MRI诊断为BI-RADS 4级。当病变较小时，其临床及影像表现又与良性病变颇多类似，特别是当双乳同时又兼有其他多发病变时，容易漏诊、误诊；本组术前MRI诊断BI-RADS 3级者1例，实为漏诊，该漏诊病灶较小、直径仅7 mm，形态类圆且光整，增强后混杂于双乳背景强化中而被忽视，但仔细观察还是可以发现该病灶呈环形强化，且局部伴有小壁结节强化，这与周围增生小结节的实性强化方式明显不同。

       乳腺黏液癌需与下列疾病鉴别：(1)间质黏液变性的纤维腺瘤：影像学表现为类圆形或分叶状肿块，境界清晰，强化较明显，若纤维腺瘤伴有黏液样变性，易与黏液癌混淆；但其多发生于年轻的生育年龄妇女，T2WI上信号多样，极少出现明显高信号，且纤维腺瘤内的纤维分隔通常无明显强化，而黏液癌内的纤维分隔常表现为延迟强化。（2）良性叶状肿瘤：与纤维腺瘤同属于纤维上皮性肿瘤，影像学上多表现为边界清晰的分叶状或卵圆形肿块，若良性叶状肿瘤由于间质丰富密集且有黏液样改变而表现为T2WI高至明显高信号，则两者鉴别相对困难；但其平均发病年龄较黏液癌轻，为40~50岁，平均直径约4~5 cm，较黏液癌大，且易在短期内体积迅速增大。（3）囊内乳头状癌：影像学多表现为边界清晰的囊实性肿块，T2WI上呈部分高信号，实性部分强化可均匀或不均匀，需与黏液癌鉴别；但其TIC多为流出型。

       综上所述，乳腺黏液癌是一种少见的特殊类型的浸润性癌，其MRI表现具有一定特征，多种成像序列结合可提高乳腺黏液癌术前诊断的准确率，并对预后有一定提示作用，有助临床诊疗方案的拟定。本研究亦有不足之处在于：(1)样本量较少，混合型相对于单纯型黏液腺癌更少；(2)黏液癌组织病理学检查未能与术前MRI表现逐一精确匹配；有待今后进一步完善研究。