肛瘘也称肛漏，主要包括三大结构，即内口、外口以及瘘管。肛瘘治疗不彻底导致肛周反复感染、瘘道复发已成为外科最棘手的问题，而肛瘘与内外括约肌的关系是影响外科手术治疗最重要的因素，所以术前明确肛瘘的分型及其与周围组织的关系，有助于外科手术方法的选择，降低术后复发率^[1,2]。笔者应用3.0 T高分辨率磁共振对156例临床诊断为肛瘘的患者进行平扫及动态增强扫描，所得磁共振诊断结果与术中探查结果对比，探讨3.0 T高分辨率磁共振对术前肛瘘的分型及内口定位的应用价值。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       回顾性分析2014年6月到2015年9月经我院临床诊断为肛瘘的156例患者的资料：其中男138例，女18例，年龄6~ 79岁，平均48岁；其中既往有肛瘘手术史的为3例，有肛门周围脓肿手术史的为4例。所有病例经3.0 T高分辨磁共振扫描后均于1周内进行外科手术治疗。

1.2　扫描方法

       扫描采用Siemens Magnetom Verio 3.0 T磁共振仪进行成像，使用西门子体部线圈。患者事先不需肠道准备及肛内置物，直接取仰卧位，线圈对准耻骨联合上缘，所有患者先行平扫，再进行多期动态增强扫描。扫描序列及参数为：矢状面T2WI TR 4500ms，TE 116 ms，层厚3.5 mm，间隔10%，FOV 300 mm × 300 mm；冠状面T2WI脂肪抑制TR 4200 ms，TE 68 ms，层厚4 mm，间隔10%，FOV 250 mm × 250 mm；轴面T2WI脂肪抑制TR 13910 ms，TE 63 ms，层厚3 mm，间隔10%，FOV 100 mm × 100 mm；轴面T2WI TR 5570 ms，TE 97 ms，层厚3 mm，间隔20%，FOV 280 mm × 280 mm；轴面T1WI TR 605 ms，TE 12 ms，层厚3 mm，间隔20%，FOV 280 mm × 280 mm；6期增强轴面T1WI脂肪抑制序列，TR 4.4 ms，TE 1.6 ms，层厚3 mm，间隔20%，FOV 280 mm × 280 mm；增强矢状面T1WI脂肪抑制序列，TR 594 ms，TE 11 ms，层厚3.5 mm，间隔10%，FOV 300 mm × 300 mm；增强冠状面T1WI脂肪抑制序列，TR 587 ms，TE 11 ms，层厚4 mm，间隔10%，FOV 250 mm × 250 mm。

1.3　图像处理及评价

       所有病例磁共振图像均由本科室2名高年资医师初审和复审，主要观察分析原发瘘管内口及外口的位置及数量、瘘管的数目及走向、肛周脓肿存在与否，并明确病灶与肛门内外括约肌、直肠、肛管等肛周组织的关系。结果根据Parks分型法，即按照瘘管走行与内外括约肌的位置关系，分为括约肌外型、括约肌上型、经括约肌型、括约肌间型4型。内口位置采用截石位时钟定位，即在MRI轴面上所示肛管前正中位是12点，左右正中位分别是3点、9点，后正中位是6点。磁共振检查结果与术中诊断结果进行对比，评价高分辨率磁共振对肛瘘的分型、内口、瘘管、肛周脓肿形态、分布及数量诊断的准确性。MRI对内口的定位与手术下所示在同一象限内则认为诊断正确。

1.4　统计学评价方法

       采用kappa检验，评价MRI诊断肛瘘分型与外科手术结果是否具有一致性，若kappa值大于或等于0.75，说明其一致性比较高。采用卡方检验，评价MRI对肛瘘的内口、瘘管、肛周脓肿数目的诊断与手术结果的准确性，若P>0.05，说明诊断结果没有统计学意义。

2　结果

       本组156例肛瘘患者磁共振图像上显示原发瘘管及其分支为条索状异常信号：T2WI及T2WI脂肪抑制序列呈高信号，T1WI呈等或稍低信号（图1A~C）；6期动态增强扫描，早期内口及瘘管强化不明显（图1D）；随时间延迟，瘘管壁及内口延迟强化（图1E），增强末期内口显示最清晰（图1F），呈点状明显高信号（图1F，图2）。肛周脓肿则多表现为环形、马蹄型或团片状，在T1WI上通常呈稍低信号，T2WI及T2WI脂肪抑制序列呈高信号，动态增强扫描脓肿壁呈明显强化，边界更清晰，周围组织通常可见片状强化的渗出灶（图3A、图3B）。

       本组156例患者，其中119例为单纯性肛瘘，均为1个内、外口及1条瘘道；37例为复杂性肛瘘，通常出现多个内、外口和瘘道。MRI术前诊断肛瘘分型与术后诊断结果对比见表1，kappa=0.935，>0.75，说明MRI分型与手术结果一致性较高。MRI术前诊断肛瘘内口、瘘管、肛周脓肿的数目与术后诊断结果对比见表2，其中P=0.912，>0.05，说明MRI诊断结果与手术结果无显著差异。本组156例中有1例括约肌上型误判为括约肌下型，2例经括约肌型肛瘘误判为括约肌间型。其中11例复杂性肛瘘共16个内口漏诊，主要因其内口及瘘管细小，在MRI成像中不能够清晰显示所致。

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图1  经括约肌型肛瘘。A：轴面T2WI序列，瘘管腔呈条片状稍高信号，瘘管壁呈带状低信号（箭）；B：轴面T2WI脂肪抑制序列，瘘管腔呈条片状更高信号（箭）；C：轴面T1WI序列，瘘管呈条片状等信号（箭）；D：轴面T1WI增强早期，瘘管壁强化不明显，内口未见显示（箭）；E：T1WI增强中期，瘘管壁明显强化，大致形态、走向可辨（箭）；F：T1WI增强末期，内口及瘘管壁明显强化，内口位于6点钟方向（箭），瘘管穿透内外括约肌
图2  括约肌间型肛瘘。T1WI增强末期，内口呈点状明显高信号（箭）
图3  A：肛瘘合并肛周脓肿：轴面T1WI平扫，显示肛周截石位2~ 7点钟方向见团片状低信号的脓肿灶（箭）；B：增强后脓肿壁明显强化，脓腔无强化，周围见少量渗出（箭）
Fig. 1  Trans-sphincteric fistula. A: Axial T2-weighted MR image shows slight hyperintense fistula track and hypointensity fistula wall (arrow). B: Axial fat-saturated T2-weighted MR image shows hyperintense fistula track (arrow). C: Axial T1-weighted MR image shows isointense fistula track (arrow). D: Axial early-stage contrast-enhanced T1-weighted image with fat-saturated shows non-obviously enhanced fistula wall and invisible internal opening (arrow). E: Axial middle-stage contrast-enhanced T1-weighted image with fat-saturated shows significant enhanced fistula wall, the shape and orientation can be identified roughly (arrow). F: Axial terminal-stage contrast-enhanced T1-weighted image shows significant enhanced fistula wall as well as the internal opening which locates at 6:00 (arrow), and the track crosses the sphincter posterior, all above suggest the trans-sphincteric fistula.
Fig. 2  Inter-sphincteric fistula. The internal opening reveals significant enhanced dot on terminal-stage contrast-enhanced T1-weighted image with fat-saturated (arrow).
Fig. 3  Perianal fistula with perianal abscess. Axial T1-weighted image shows hypointensity access at 2—7 o'clock (arrow in A), with significant enhancement of the wall and non enhancement of the vomica, and little exudation can be seen surrounding (arrow in B).

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表1  156例肛瘘分型MRI表现与手术所见比较
Tab. 1  Correlation of MR imaging findings with surgical exploration findings for the classification of 156 anal fistulas

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表2  156例肛瘘内口、瘘管、脓肿MRI表现与手术所见比较
Tab. 2  Comparison of the MR imaging with surgical exploration of the internal opening, fistula or abcess in 156 anal fistulas

3　讨论

       肛瘘通常无法自行愈合，多数肛瘘是由肛门或者直肠周围的脓肿破溃以及切开后伤口不愈合发展而来^[3]，手术治疗是其最主要的治疗方式。如果手术过程中内口处置不当、瘘管处理不彻底，或者未能及时发现、处理远处的脓肿，则会导致肛瘘的复发^[4]。所以，术前明确肛瘘与内外括约肌及周围其他组织的关系是治愈肛瘘的关键。

       传统的肛瘘影像学检查技术主要是腔内超声、瘘管造影、螺旋CT扫描等。瘘管造影曾作为肛瘘的常规检查方法，但经研究发现，该检查方法与术中探查的结果相比较一致率较低，低于20%^[5]；瘘管造影可以明确瘘管的分布、数目及走向，但其无法确定瘘管与肛门内外括约肌的关系、扩散病灶与肛提肌的关系。三维肛管内超声可以明确显示肛周脓肿、辨别肛瘘内口位置，还可以明确瘘管主支的走行、支管的数目^[6,7]，但是结果的准确性受到操作者经验和水平的限制，并且超声无法显示深部脓肿，无法区分炎性病变与纤维组织^[8]。CT能较准确地显示盆底脓肿，但其具有电离辐射，对鉴别肉芽肿性瘘管和括约肌、盆底肌肉的纤维化有一定的难度。而MRI则能从多平面、多角度显示病变，能充分显示瘘管与肛提肌、肛门内外括约肌等周围邻近组织的关系，以及能分辨病变与疤痕，是以磁共振成为了术前诊断肛瘘的重要方法^[9,10]。

       目前肛瘘磁共振成像最为常见的序列有平扫SE T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制或STIR，T1WI脂肪抑制多期动态增强扫描的报道比较少。瘘管内口、行径及肛周脓肿在T1WI上呈低信号，T2WI、T2WI脂肪抑制或STIR上呈高信号，因此大部分研究报道都是强调了T2WI脂肪抑制、STIR等对肛瘘诊断的重要作用^[11]。甚至有学者认为，MRI平扫已足够肛瘘的诊断，增强检查会增加病人的经济负担。但是，肛瘘的内口决定着术中肛门括约肌切开的范围和程度，遗漏的内口和支管是导致肛瘘反复发作的关键，所以内口的定位十分重要。然而，MRI平扫对一些内口较小、管径较狭窄的瘘管通常难以显示，T1WI脂肪抑制序列增强扫描则可使富含血管的内口壁及瘘管壁明显强化，可比T1WI及T2WI脂肪抑制序列发现更多的瘘管、内口、分支和脓腔^[12,13]。轴面增强扫描显示瘘管与括约肌的关系及内口的位置最佳，冠、矢状面扫描，则能完整地显示肛提肌，有助于明确瘘管的位置、行程及肛提肌上下方的脓肿。

       本研究对156例临床确诊为肛瘘的患者应用MRI平扫及T1WI脂肪抑制动态增强扫描，并通过冠状面、矢状面、轴面三个不同方向显示内口和瘘管，得到了比单纯MRI平扫更令人满意的对比结果。在肛瘘分型上，诊断正确153例，准确率为98.08%，其中3例病例的瘘管过于狭小以及合并脓肿形成后肛周组织结构紊乱，瘘管的行径较难分辨，所以被误诊。在内口及主管的判断上准确率均高于90%，其中有16个内口过于细小或闭合，高分辨MRI从动态增强第1期到第6期均不能清晰显示，以致漏诊。对于肛周脓肿的诊断，本研究的符合率达100%。有研究表明^[14,15,16]，直肠放置水囊或灌水可提高肛瘘内口的显示率，但这种操作程序复杂，不但延长了病人的检查时间及痛苦，而且部分患者在直肠直接注水时常产生提肛反射，导致直肠壁收缩变厚，影响诊断。本组患者无需进行肠道准备、直肠放置水囊或灌水等，方法程序简单，但多期动态增强对肛瘘内口的显示率仍较高，而且对瘘管的走向及分支边缘显示更为清晰。

       总之，MRI无电离辐射，软组织分辨率高，能直接三维成像，3.0 T高分辨率磁共振能确切地显示出瘘管分布、数目走向，多期动态增强扫描能准确地显示内口的位置，并能明确肛瘘与肛门内外括约肌、肛提肌等组织的关系，有助于检出潜在性的病变。MRI平扫联合轴面及冠、矢状面T1WI脂肪抑制多期动态增强扫描，能发现更多的细小内口及分支，为外科手术方法的制订及预后评估提供了重要的影像资料。