少突胶质细胞瘤(oligodendrocyte，OD)是神经上皮组织起源肿瘤^[1]，约占原发脑肿瘤的2%~5%，好发于中年人，位于幕上额叶者最常见，肿瘤易发生钙化，且其级别越高越易发生囊变^[2,3]，显著囊变甚至完全囊变者较少见，根据其大囊伴结节或完全囊变的影像征象将其定义为囊性少突胶质细胞瘤(cystic oligodendroglioma，COD)。多形性黄色星形细胞瘤(pleomorphic xan-thoastrocytoma，PXA)是星形细胞瘤起源肿瘤，生长缓慢，在临床上有相对良性的病程，但据文献报道其手术切除治疗与更高的复发频率相关，其影像学表现多样，以囊腔型最常见^[4,5,6]。COD和PXA在临床及影像学表现有相似之处，但由于二者生物学行为不同，治疗方法及预后不尽相同，所以术前准确诊断尤为重要。国内外对二者鉴别诊断的报道较少，故笔者搜集经手术病理证实的15例囊性少突胶质细胞瘤及9例多形性黄色星形细胞瘤的临床及影像资料，探讨二者的影像征象差异，提高鉴别诊断水平，对术前临床制订更为合理的治疗方案提供影像学依据。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       回顾性分析兰州大学第二医院2013年1月以来经手术病理证实的15例COD患者及9例PXA患者的资料。15例COD中，男7例，女8例，其中4例为少突胶质细胞瘤(WHO Ⅱ grade)，11例为间变少突胶质细胞瘤(WHO Ⅲ grade)。发病年龄4~54岁，中位年龄40岁。9例PXA中，男6例，女3例。发病年龄11~59岁，中位年龄28岁。临床表现以不同程度、不同病程头痛、头晕为主，癫痫发作2例，言语不清、口角歪斜1例，视物不清伴大小便失禁1例。

1.2　仪器与方法

       采用德国Siemens Verio 3.0 T超导MR扫描仪，仰卧，行头颅MR平扫及增强扫描。扫描参数：T1WI (GRE序列) TR 250 ms，TE 2.48 ms，层厚5 mm，层间隔1.0 mm，FOV 22 cm×22 cm，矩阵256×256；T2WI (TSE序列) TR 4000 ms，TE 96 ms，层厚5 mm，层间隔1.0 mm，FOV 22 cm×22 cm，矩阵256×256。FLAIR扫描，TR 8000 ms，TE 94 ms，层厚5 mm，层间隔1.0 mm，FOV 22 cm×22 cm，矩阵256×256。扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)扫描(SE序列)，TR 4500 ms，TE 102 ms，层厚5 mm，层间隔1 mm，矩阵256×256，b=0、1000 s/mm²。增强对比剂采用德国拜耳先灵的Gd-DTPA，静脉团注，0.1 mmol/kg，流率3.0 ml/s，分别行轴位、矢状位及冠状位T1WI扫描，扫描参数同平扫。

1.3　图像分析

       由两位神经影像医师分别在PACS诊断平台上双盲法阅片，结果若为数值者取平均值为最终结果，非数值结果意见不一时相互商量决定。分析影像征象包括：(1)肿瘤位置；(2)肿瘤形态；(3)肿瘤大小：以测量瘤体最大截面直径为准；(4)实性结节的位置：偏向囊腔内或偏向囊腔外；(5)实性结节T2WI信号；(6)实性结节DWI信号；(7)囊内壁是否光整；(8)瘤体与软脑膜的关系；(9)瘤体与周围脑组织的关系；(10)瘤周水肿程度：水肿程度的判定方法为在轴位上测量水肿边缘与肿瘤边缘最大距离，距离≤20 mm为轻度水肿，≥40 mm为重度水肿，20 mm<距离<40 mm为中度水肿；(11)实性结节强化的均匀性：定义强化病灶实性结节内部结构清楚者为强化均匀，不清楚者为强化不均匀；(12)囊壁的强化程度：定义病灶强化程度低于海绵窦为轻、中度强化，接近或高于海绵窦为明显强化^[7]。

1.4　病理分析

       所有肿瘤均行手术切除，切除标本经4%甲醛溶液固定24 h，常规脱水、浸蜡包埋、切片，行HE染色及免疫组织化学染色。

1.5　统计学分析

       用非参数检验比较两组患者的年龄；用独立样本t检验比较两组肿瘤的大小；用卡方检验比较两组患者的影像学征象，应用SPSS 22.0统计学软件包，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　年龄

       COD组的中位年龄为40岁(27~47岁)，PXA组的中位年龄为28岁(20~52岁)。两组年龄差异无统计学意义(Z=-1.717，P=0.474)。

2.2　肿瘤大小

       15例COD患者与9例PXA患者的瘤体大小统计结果见表1。COD组较PXA组的瘤体最大截面直径大，二者之间的差异有统计学意义(P<0.01)。

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表1  COD组和PXA组肿瘤大小的比较
Tab. 1  Comparison of tumor size between COD and PXA

2.3　肿瘤位置与形态

       15例COD中，额叶9例，颞叶3例，顶叶1例，小脑蚓部2例，多呈不规则形或分叶状(13/15)；9例PXA中，额叶2例，颞叶5例，枕叶1例，第三脑室后方1例，多呈圆形或椭圆形(8/9)。见图1、图2。

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图1  女，54岁，COD，病灶位于左侧枕叶，呈不规则形，实性结节偏囊腔外侧。A：T1WI轴位示病灶实性结节呈不均匀稍低信号，囊腔呈低信号；B：T2WI轴位示病灶实性部分呈不均匀稍高信号，囊腔呈高信号，瘤周轻度水肿；C：DWI病灶实性结节呈稍高信号，囊腔呈低信号；D：增强T1WI示病灶实性结节不均匀明显强化，部分囊壁明显强化；E：病理图示瘤细胞弥漫成片排列，瘤细胞核小，居中，有核周空晕，部分肿瘤细胞核异型性明显，核分裂象增多，血管内皮增生(HE ×200)
图2  男，23岁，PXA，病灶位于左侧额颞叶，呈类圆形，实性结节偏囊腔内侧。A：T1WI轴位示病灶实性结节呈不均匀稍低信号，囊腔呈低信号；B：T2WI轴位示病灶实性结节呈不均匀稍高信号，囊腔呈高信号，瘤周轻度水肿；C：DWI病灶实性部分呈稍高信号，囊腔呈低信号；D：增强T1WI示病灶实性结节及囊壁明显均匀强化；E：病理图示肿瘤性星形细胞呈多形性，其间散布少量大的、多核的黄色瘤样肿瘤细胞，胞核增大、深染(HE ×200)
Fig. 1  COD in a fifty-four years old female, the irregular lesion located in the left pillow lobe, the mural nodule outside the capsule. A: T1WI cross-sectional shows the mural nodule with mildly hypointensity, the capsule with hypointensity; B: T2WI cross-sectional shows the mural nodule with inhomogeneous mildly hyperintense signal, the capsule with high signal, mildly peritumoral vasogenic brain edema; C: DWI shows the mural nodule with mildly hyperintense signal, the capsule with hypointensity; D: T1WI planum sagittale shows the mural nodule and the cyctic wall with significant inhomogeneous enhancement; E: Tumor cells diffuse into the film array, the nucleus are small and centered with perinuclear empty halo, part of the nuclei of tumor cells were heterotypic and increased mitosis, vascular endothelial hyperplasia (HE ×200).
Fig. 2  PXA in twenty-three years male, the round lesion located in the right frontal temporal lobe, the mural nodule inside the capsule. A: T1WI cross-sectional shows the mural nodule with inhomogeneous mildly hypointensity, the capsule with hypointensity; B: T2WI cross-sectional shows the mural nodule with inhomogeneous mildly hyperintense signal, the capsule with high signal, mildly peritumoral vasogenic brain edema; C: DWI shows the mural nodule with mildly hyperintense signal, the capsule with hypointensity; D: T1WI planum sagittale shows the mural nodule and the cystic wall with homogeneous significant enhancement; E: Tumor astrocytes were pleomorphic, during which a small amount of large, multi-nuclear xanthoma cells, nucleus increased, deep staining (HE ×200).

2.4　影像征象及其单因素分析

       15例COD与9例PXA的MRI征象及统计学结果见表2，在肿瘤形态、实性结节位置、实性结节的强化均匀性及囊壁强化程度这4方面两组肿瘤之间差异有统计学意义(P<0.05)；在肿瘤位置、实性结节T2WI信号及DWI信号、瘤体与软脑膜的界限、囊腔内壁是否光整、瘤体与周围脑组织的关系及瘤周水肿程度这7方面差异无统计学意义(P>0.05)。

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表2  不同MRI征象在COD组与PXA组的单因素分析
Tab. 2  The univariate analysis of different MRI findings in cystic oligodendroglioma group and pleomorphic xan-thoastrocytoma group

2.5　病理特点

       COD：肉眼观肿瘤切面呈灰白或灰红色，镜下肿瘤细胞密度增高，瘤细胞弥漫成片排列，瘤细胞核小，居中，有核周空晕，轻度异型，部分细胞胞浆丰富、透明，血管内皮增生(图1E)。部分肿瘤细胞核异型性明显，核分裂象增多(11/15)。免疫组化染色示所有肿瘤细胞均表达GFAP、Vimentin、S-100、Olig-2及Syn，部分表达P53 (5/15)。Ki-67阳性细胞数占2%~20%。

       PXA：肉眼观肿瘤切面呈灰白或灰红色。镜下示肿瘤性星形细胞呈多形性，其间散布少量大的、多核的黄色瘤样肿瘤细胞，细胞核增大、深染(图2E)，免疫组化染色示所有肿瘤细胞均表达GFAP、S-100、Vimentin，部分表达CD34 (7/9)、CD68 (4/9)。Ki-67阳性细胞数占3%~10%。

3　讨论

3.1　概述

       少突胶质细胞瘤属于神经上皮来源肿瘤，在2007年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)中枢神经系统肿瘤分类中将其分为少突胶质细胞瘤(grade Ⅱ)和间变型少突胶质细胞瘤(grade Ⅲ)^[1]。2016年WHO中枢神经系统肿瘤诊断在组织病理学诊断的基础上引入了分子参数，WHO Ⅱ级少突胶质细胞瘤和WHO Ⅲ级间变型少突胶质细胞瘤都各自分为IDH突变和1p/19q共同缺失型及非特殊类型^[8]。目前官方将2016 WHO中枢神经系统肿瘤分类定义为2007第4版修订版而不是正式的第5版，本文依然沿用2007第4版的分类方法。国内外对COD的报道多以小宗或个案报道为主^[9]，本文纳入的COD可以认为是一种特殊的少突胶质细胞瘤形态学改变。COD大部分为间变少突胶质细胞瘤，是WHO Ⅲ级肿瘤，而PXA是WHO Ⅱ级肿瘤，二者术前正确的影像诊断对于手术、术后干预及预后有临床意义。近年来有研究^[10,11]称化疗或放疗对大多数少突胶质细胞瘤有效，对1p/19q基因缺失的少突胶质细胞治疗效果尤其明显，预后良好，生存时间较长。而PXA主要以手术切除为主，放疗或化疗效果不肯定。笔者回顾性分析15例COD及9例PXA的影像征象，旨在提高对两者的认识及术前诊断水平。

3.2　两组肿瘤患者的年龄情况

       少突胶质细胞瘤好发于中年人，而PXA好发于儿童及青年人。本组COD的中位年龄为40岁(27~47岁)，PXA的中位年龄为28岁(20~52岁)，两组年龄差异无统计学意义(Z=-1.717，P=0.474)。结果无明显差异可能与样本量较小有关，也可能是肿瘤好发年龄本身差异较小，但二组平均年龄基本符合文献报道^[2,3,4,12]的各自的好发年龄，在二者鉴别诊断时可以作为参考的一个指标。

3.3　两组肿瘤差异有统计学意义的MRI征象分析

3.3.1　肿瘤大小

       本组COD瘤体最大截面直径约(61.87±13.60) mm，PXA约(35.44±11.84) mm，COD较PXA肿瘤体积大，可能是由于COD的病理类型以间变少突胶质细胞瘤(WHO Ⅲ级)多见，肿瘤恶性程度较高，生长速度相对较快导致瘤体较大，而PXA生物学行为偏良性，肿瘤生长较缓慢使瘤体相对较小。

3.3.2　肿瘤形态

       本组COD约87% (13/15)呈不规则形或分叶状(其中11例为间变少突)，PXA约11% (1/9)，肿瘤形态的不规则形或分叶状改变与肿瘤侵袭性有关。COD较PXA更易出现不规则或分叶征象，由此可见前者生长更迅速，侵袭性更强。在本组出现分叶征的COD中，大部分(约85%)为间变性少突胶质细胞瘤，其肿瘤细胞增长速度不一、细胞呈侵袭性生长及各方向生长所受阻力不同可能与分叶征出现相关^[13]。而PXA形态普遍规则，这可能与其生长缓慢、具有良性生物学行为有关^[11]。

3.3.3　实性结节的位置

       本组COD约87% (13/15)实性结节偏向囊腔外侧，且实性结节更靠近脑表，PXA约89% (8/9)实性结节偏向囊腔内侧。少突胶质细胞瘤好发于皮层下白质并向皮层延伸，Ⅲ级肿瘤较Ⅱ级肿瘤更易出现囊变坏死，实性结节易偏向囊腔外侧生长可能越靠近皮质的肿瘤细胞越能得到足够的血供而较少出现坏死、囊变。PXA以大囊附壁结节为典型影像学表现，本组结果与文献基本相符。

3.3.4　肿瘤实性结节强化均匀性

       本组COD实性结节不均匀强化者约占93% (14/15)，且以轻度强化为主。文献报道少突胶质细胞瘤多因血脑屏障完整而表现为轻度强化或不强化，间变少突胶质细胞瘤因肿瘤血管丰富、血管壁发育不全而表现为明显强化，但也有部分间变少突胶质细胞瘤表现为轻度强化或不强化。本组COD的强化特征与文献报道不符，这可能与本组病例较少有关，也可能是COD的特征性表现，还有待进一步研究。PXA实性结节呈明显均匀强化者约为67% (6/9)，明显强化与肿瘤血管增生丰富有关，均匀性与肿瘤实性结节无明显囊变坏死有关^[4]，本组PXA强化特点与文献^[13]报道PXA实性结节强化表现多样基本相符。

3.3.5　肿瘤囊壁强化程度

       本组COD的囊壁呈轻度强化者约为87%(13/15)，表明囊壁多为肿瘤囊变坏死而形成，而非反应性增生的胶质细胞。在本组PXA中，囊壁以强化形式多样，无强化和明显强化各占44%(4/9)。以往文献报道中PXA囊壁强化约占27%，但赵艳娥等^[12]报道的PXA中囊壁强化者约占60%，强化的囊壁提示肿瘤可能有恶性转化的倾向。

3.4　两组肿瘤差异无统计学意义的MRI征象分析

3.4.1　肿瘤位置

       少突胶质细胞瘤以额叶发病多见，PXA为颞叶好发。本组COD发生于额叶者约占60% (9/15)，PXA发生于颞叶者约占56% (5/9)，两组结果差异无统计学意义，但各自好发部位符合国内外文献报道，在鉴别诊断中可以作为参考。

3.4.2　实性结节T2WI信号及DWI信号

       本研究中COD与PXA实性结节T2WI信号以等-稍高信号为主(67%、78%)，与文献报道相符，可能与肿瘤细胞较一致、实性部分出现囊变、坏死程度较低有关。

       本研究中COD与PXA实性结节DWI信号以等-稍高信号为主(73%、78%)。DWI信号增高说明细胞内外水分子弥散越受限，提示瘤细胞排列紧密，核浆比增高^[14]。

3.4.3　瘤周水肿、瘤体与软脑膜的关系及囊腔内壁光整度

       本研究中COD和PXA瘤周水肿以无或者轻度水肿为主(87%、78%)，可能与COD及PXA生长位置较表浅，对静脉回流影响较小有关，故常表现为无或轻度瘤周水肿^[2,14,15]。

       本研究中COD和PXA的部分肿瘤与软脑膜关系密切(27%、22%)，当肿瘤瘤体较大或者位置表浅时可能会浸润软脑膜，表现为肿瘤与软脑膜界限模糊。文献报道^[4]PXA多以宽基底与脑膜相邻，这与PXA起源于脑表面软脑膜下星形细胞相关，本组结果中此征象比例较低，可能与样本量小或出现选择偏倚有关。

       本研究中COD和PXA囊腔内壁光滑者较多见(80%、89%)，这可能与肿瘤内部坏死较彻底或者囊腔周围胶质增生缓慢有关。

3.4.4　肿瘤与周围脑组织的关系

       本研究中COD和PXA，瘤体与周围脑组织的关系清楚者分别占60%、78%，二者的差异无统计学意义。瘤体与周围脑组织界限较清可能是由于肿瘤以囊腔形成为主，囊腔周围胶质缓慢增生与周围脑组织形成分界；部分肿瘤与周围脑组织界限模糊可能是因为肿瘤侵袭性增高侵犯周围组织所致。

       总之，COD形态呈不规则形或者分叶征、瘤体相对较大、实性结节多偏向囊腔外侧生长、实性结节以轻度不均匀强化为主、囊壁以轻度均匀强化为主，PXA形态呈圆形或椭圆形、瘤体相对较小、实性结节多偏向囊腔内、实性结节明显强化、囊壁强化方式多样，二者以上影像征象有显著差异，可作为二者在影像学的鉴别诊断依据，二者的好发年龄、好发部位亦可作为鉴别诊断的辅助指标。本组数据样本量较小，对于COD和PXA的临床和影像表现还需进一步研究。而COD作为少突胶质细胞瘤的一种特殊形态，其在临床、病理诊断及预后是否具有一些特殊的表现，也有待进一步研究。