多结节和空泡状神经元肿瘤(multinodular and vacuolating neuronal tumor，MVNT)是近年来新认识的一种疾病，2013年由Huse首次命名，并报道了10例病理证实的病例^[1]。2014至2015年又有数个个案报道^[2,3,4]。2016年世界卫生组织(World Health Organization，WHO)中枢神经系统肿瘤分类中，此病被作为一个新增组织病理学模式暂归到神经元和神经元-胶质混合肿瘤的目录下(但目前尚未作为独立的疾病分类归到此目录下)。随着对本病的认识增加，近两年出现较多文献报道^{[5,6,7,8,9,10,11,12,13]}。这些报道显示大部分此类病变呈一个良性的过程，很大一部分为无症状性的，多年随访也不会有变化，在影像学上具有一定的特征表现，无需病理即可诊断。因此，认识本病可避免一些不必要的侵袭性检查。

1　材料与方法

       Pubmed上检索文献，输入"multinodular and vacuolating neuronal tumor"，截至2018年1月，共检索到相关文献15篇。总结这些文献所报道病例的性别、发病年龄、临床症状、病理特点及影像特点。重点分析病理证实的有图像的病例，分析其影像，总结其影像诊断要点。

       根据总结的影像诊断要点，回顾分析近2年间(2016年5月至2018年1月)北京协和医院PACS系统中的头MRI病例资料，由两人共同读片，筛选具有典型影像表现的病例，总结其临床及影像特点。

2　结果

2.1　文献复习

       文献报道资料齐全的病例共87例^{[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13]}，其中病理证实31例，影像诊断56例。发病年龄平均41岁，最小者6岁，最大者71岁；男39例，女48例。

2.1.1　临床表现

       临床表现主要为癫痫或发作性症状(1次发作)、头痛、无症状(其他就诊原因偶然发现)或头晕、感觉异常等非特异性症状(表1)。在手术病理证实的患者中，以癫痫或癫痫样发作为主。在非手术组则以非特异性症状或头痛为主。

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表1  文献中MVNT患者的基本特征
Tab.1  Clinical features of reported MVNTs

2.1.2　病理学表现

       所有的病变均位于灰白质交界处，累及皮层内带及皮层下白质。大体病理表现为多发的相邻结节，可有部分结节融合，结节多数边界清楚，可突入皮层内带，但皮层大多保持完好。显微镜显示这些结节有较大的细胞组成，具有节细胞形态，核仁明显，细胞质内及细胞外原纤维基质内可见空泡样的结构。核不典型或双核少见，一般无囊变、钙化或黏液变性。免疫组化显示这些细胞具有不成熟神经元的表型特征(对神经元发育早期的标志物如HuC/HuD、Olig2等免疫阳性，而成熟神经元的标志物NeuN、NF、synaptophysin阴性或呈弱阳性，GFAP一般为阴性，CD34阴性或弱阳性)，Ki-67<1%。基因表达分析尚没有发现属于特定肿瘤类型的特征分子改变。

2.1.3　影像表现

       CT上，病变一般呈等密度而不能显示，较大病变呈低密度。MRI清晰显示了全部病变。所有病变均发生在大脑半球，以颞叶最多，依次为颞叶、额叶、顶叶、枕叶。11例病变为跨叶分布(如额颞、额顶、颞顶叶交界处，以病变最大处所在统计入相应脑叶)，6例为多发病变。病变位于皮层-皮层下区域，以皮层下白质为主。形态上病变呈多发结节的聚集灶，病变区一般可见正常或菲薄的皮层。具体可分为3类：Type A：皮层下白质内多发簇状的小结节(≥3个)，围绕皮层分布，结节边界清楚；Type B：皮层下片状影，周围围绕多个边界清楚的小结节；Type C：皮层下斑片影，周围小结节不清楚或不明确。文献病例多数为前两类表现，仅少数为最后一类，此类病灶多发生在海马、杏仁核区(临床上多表现为癫痫)。病变在T2WI上呈高信号，T1WI上呈等或低信号，FLAIR上呈高信号，但信号略不均匀，表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值不降低。病变多为3~4 cm大小(0.6~9.4 cm)。无占位效应，无灶周水肿。一般无强化(仅3例报道有点状或线状的轻度强化)，随访一般无变化(最长随访144个月)。

2.2　北京协和医院病例分析

       从北京协和医院近10万例头颅MRI中检出12例符合MVNT的影像特点(图1)，比率约1.2/10000。8例符合Type A表现(图2)，4例符合Type B表现(图3)。发病部位以额叶、顶叶为主。12例中，最近就诊的3例影像诊断即考虑到MVNT，以前的9例由于对此病无认识，诊断为皮层发育不良(focal cortical dysplasia，FCD)1例，梗死1例，血管周围间隙2例，诊断不明建议随诊复查5例。4例以头痛原因就诊，其他8例为非特异性症状或偶然发现。有两例随访无变化。此12例MVNT特点总结见表2。

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图1  12例大脑多结节和空泡状神经元肿瘤的MRI分布及形态学特点。B、I、J为FLAIR像，其他为T2WI像
Fig. 1  Location and morphology of our 12 cases of multinodular and vacuolating neuronal tumors demonstrated on MR images. B, I and J were FLAIR images and the others were T2WI iamges.

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图2  女，52岁，头痛半年。轴位T2WI (A)显示右顶叶皮层下簇状分布的多发小结节，边界较清楚，周围脑组织结构未见异常。病变在FLAIR (B)上呈高信号。T1WI (C)上部分小结节显示不清，部分为低信号。在DWI (D)上呈稍高信号，但在ADC图(E)未见低信号，提示扩散不受限。异常信号在增强图像(F)上未见明显异常强化
图3  女，31岁，发热2周。T1WI (A)未见明显病变。横轴位T2WI (B)和FLAIR (C)显示左侧顶叶皮层下片状高信号，周围围绕多发的小结节，皮层信号相对正常。矢状位T2WI (D)清楚显示了片影周围的小结节。病灶在T2^*WI (E)上也呈高信号，在DWI (F)呈等/稍高信号
Fig. 2  A 52-year-old woman suffered from headache for half a year. Axial T2WIs (A) demonstrates multiple discrete nodules in the subcortical whiter matter in right parietal lobe. The lesion is hyperintense on FLAIR (B) and isointense/hypointense on T1WI (C). DWI (D) showed slightly high signal without decreased ADC value (E)，indicating no diffusion restriction of the lesion. Postcontrast axial image (F) does not show any enhancement.
Fig. 3  A 31-year-old woman presented with fever for 2 weeks. T1WI (A) does not show any abnormal signal intensity. Axial T2WI (B) and FLAIR (C) show a patchy hyperintense lesion with multiple nodules around it, located in the subcortical region of left parietal lobe. The cortical ribbon is almost normal. The lesion is hyperintense on T2^*WI (E), and slightly hyperintense on DWI (F).

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表2  12例患者的临床及影像资料
Tab. 2  Clinical and imaging features of 12 cases of MVNT

3　讨论

3.1　MVNT概述

       大脑MVNT是2016年WHO中枢神经系统分类中新增加的一个疾病。过去由于对病变不认识，常被诊断为其他疾病，如胚胎发育不良性神经上皮肿瘤(dysplastic neuroectodermal tumor，DNET)、FCD、低级别胶质瘤或节细胞胶质瘤^[1,2,4,5]，还有可能诊断为扩大的血管周围间隙^[14]。随着对本病认识的增加，近年来文献报道日益增多，有一些经过长期随访的病例发现此病非常稳定，多年随访也不发生变化。临床上很大一部分病例可能是无症状或非特异性的症状(与病变无关)，因此，现在多认为此病是一个良性的病变，对没有症状的患者无需进行处理，更不需要活检或手术进行病理证实^[7]。

3.2　病理及MRI表现

       笔者回顾分析了近年来发表的英文文献，对报道的87例MVNT的临床、病理、影像表现进行了总结。病理学研究显示MVNT是由多发的小结节组成的病灶，这些结节多聚集成团，分布在大脑半球皮层下白质，结节边界清楚，可以凸入皮层的内带，但皮层外带一般是正常的^[1,4,6]。MRI很好地反映了病变的大体病理学特点。影像上表现为大脑半球皮层下的多发结节聚集病灶，具体表现可分为3型，Type A和Type B均显示了清楚的多发小结节聚集，周围可见相对正常或变薄的皮层。这种特点具有非常高的特异性，与大体病理学表现一致。Type C显示表现为皮层下的斑片影，小结节显示不清。这种表现缺乏特异性，实际上误诊的病例多表现为这一型。这一型的表现可能是由于结节密集、融合成团，同时MRI分辨率仍不够高造成的。进一步分析可以发现，表现为Type A和Type B的病例多无特异性的症状。有一部分表现为头痛，但头痛是否与此病灶相关尚不明确。表现为Type C的病灶多位于内侧颞叶，特别是海马、海马旁回、杏仁核等区域，临床上这些患者常表现为癫痫，手术切除病灶后，癫痫症状多消失或得到控制，证实此型病灶与癫痫症状的相关性。由于癫痫的反复发作，病灶周围的白质也有脱髓鞘的改变^[10]，进一步模糊了结节的边界，从而在MRI上表现为斑片影，而结节显示不清。也许采用更高分辨率的图像有可能分辨更小的结节，从而帮助诊断。

       病理学研究发现，MVNT的结节是由较大的神经细胞组成，这些神经细胞形态上类似节细胞，细胞质内及细胞周围原纤维基质内有空泡状的结构。组织病理学研究显示这些细胞呈现未成熟的神经元细胞表型特征，对神经元发育早期的标志物如HuC/HuD、Olig2等免疫阳性，而对成熟神经元的标志物NeuN、NF、synaptophysin等呈阴性或弱阳性，提示此类病灶可能是未分化完全的神经元病变。基因表达分析尚没有发现属于特定肿瘤类型的特征分子改变^[7]。因此，对于此类病变的性质，目前多有争议，一部分观点认为此类病变可能是一种错构性的改变，结合临床上病灶多无明显症状，长期随访稳定，很可能不是一种肿瘤性病变^[7,9]。

3.3　发生率

       关于此类病变的发生率，目前缺乏统计数据，笔者从数据库近10万病例中检索出12例，比率大约为1.2/10000。但是笔者仅检索了符合Tpye A、TypeB表现的病例，Type C表现不典型，影像诊断难以检出。因此此病患病率难以准确估计。

3.4　治疗和影像学诊断意义

       关于MVNT的治疗，主要是结合其临床表现，对于引起癫痫症状的病灶，手术切除是一个选择。而对于无症状或者非特异性症状的病灶，则完全可以将之"视而不见"。特别是具有Tpye A和Tpye B典型表现的病例，无需手术和或活检进行病理证实。

       当MVNT表现不典型时，需要和一些位于表浅部位的病变进行鉴别诊断。如FCD、DNET、低级别胶质瘤和节细胞胶质瘤^[1,6]。采用更高分辨率的MRI检查^[15]，发现病变周围的多发小结节以及保持正常形态和信号的皮层可能有助于鉴别诊断。由于具有不典型表现的MVNT多具有癫痫的症状，当鉴别困难时，手术或许是最终的选择。