磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)可以多方位、多角度显示胰胆管的解剖结构^[1]，对胆胰系统疾病具有较高的辅助诊断价值，有助于术前准确定位梗阻部位，明确病变范围及其性质^[2]。在常规的MRCP检查中，患者的呼吸配合即呼吸的均匀度、屏气时间的长短等因素是决定磁共振检查图像质量优劣的重要因素^[3,4]。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者肺功能差和具有焦虑等心理特点^[5,6]，行MRCP检查时在医生的指令下准确地完成屏住呼吸13~17 s有很大的困难，导致患者检查的图像质量不能达到诊断要求，甚至患者检查中由于体力消耗大不得不放弃检查。因此，本研究将COPD患者检查体位由常规体位即平卧位改为抬高胸腹部30°体位，即从髋关节开始垫高腹、胸形成头高脚底的抬高胸腹部30°体位，以身体的最高处可以通过磁孔同时满足线圈对图像的采集为宜，让患者在相同的口令指示下完成MRCP检查，比较分析两种体位的使用效果。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       收集2016年3月至2017年2月在我院行MRCP检查的COPD患者70例。其中常规体位检查25例，30°体位45例。男性40例，女性30例，患者年龄45~80岁，平均年龄(68.71±5.72)岁。21例黄疸原因待查(明确胆道有无梗阻、梗阻原因)，18例胆囊结石(明确结石大小、数量、位置)，11例急性胰腺炎(明确胰腺管情况)，8例胆管结石(明确结石大小、数量、位置)，4例急性胆囊炎(明确炎症的原因、性质)，2例胆总管探查术后复查，6例胆道术后复查。肺功能：纳入标准：配合体位改变意愿强，肺功能中、重度通气障碍者。排除标准：肺功能重度通气障碍并且放弃检查者。

       设备采用美国通用电气公司生产的signa EXCITE HD 1.5 T超导MR成像系统，8通道体部相控阵线圈；在常规T2WI和T1WI后分别扫描2D MRCP和3D MRCP，2D MRCP使用SSFSE序列：TR 6000 ms，TE 560 ms，层厚60 mm，以胆总管为中心辐射状定位扫描不同角度的图像共6层；3D MRCP使用呼吸触发FRFSE序列，TR由呼吸频率调整(2500~6000 ms)，TE 450 ms，层厚1.2 mm，包括全胆管和胰管连续扫描40~60层，并将获得薄层原始图像进行最大强度投影(maximum intensity projection，MIP)后处理，观察图像显示效果并评估图像质量。

1.2　方法

       两组患者检查前均给予常规护理、心理护理、呼吸训练，30°体位组增加完成体位的设计及体位设计后的呼吸再训练。

1.2.1　常规护理

       常规护理通过沟通交流，评估患者能否正常进行语言交流、能否完成相关的呼吸配合；收集肺功能等相关资料。

1.2.2　心理护理

       心理护理^[7]由磁共振护理人员给患者讲解MRCP的优势^[8]、该项检查目的、重要性，从态度、行动、语言等方面给予患者支持和安慰^[9]。

1.2.3　呼吸训练和呼吸门控的安放

       呼吸训练包括均匀呼吸训练和屏气训练^[10,11]。均匀呼吸训练是让患者配合口令完成吸气-吐气-吸气-吐气，观察1 min，要求呼吸均匀；闭气训练是让患者配合口令完成吸气-吐气-屏气，直到完全屏气13~17 s。呼吸门控安放在腹部呼吸活动最明显处，即肚脐周围，女性可放在肚脐以上。

1.2.4　抬高胸腹部30°体位的摆放

       使用的线圈为GE 1.5 T 8通道相控阵体部线圈。具体操作：第一步，以腹部线圈的下缘为起点，磁共振室现成的各种泡沫软垫一层一层地铺在腹部线圈的下面，根据患者胖瘦来决定泡沫软垫的数量，以患者髋关节为轴心，依次垫高患者腹部、胸部的高度，应用量角器测量，胸腹部抬高大约30°左右。第二步，评估检验患者抬高体位后能否顺利通过60 cm的磁孔，患者能顺利进退再完成扫描体位的定位(图1、图2)。抬高胸腹部后使患者的膈肌下降(图3、图4)。

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图1  常规体位
图2  抬高胸腹部30°体位
图3  常规体位的膈肌平面到腰1高度为78.9 mm
图4  同一患者抬高胸腹部30°体位的膈肌平面到腰1高度为73.4 mm，膈肌平面下降了5.5 mm
Fig. 1  The conventional position.
Fig. 2  The position of chest and abdomen raised to 30 degrees.
Fig. 3  The diaphragm to waist by 78.9 mm.
Fig. 4  The diaphragm to waist raised to 73.4 mm, and the diaphragm plane decreased by 5.5 mm in the same patient's position whose chest and abdomen raised by 30 degree.

1.2.5　呼吸再训练

       患者体位设计妥后再次训练呼吸，检查呼吸门控检测节律是否均匀、人机配合情况，也通过呼吸门控检测呼吸波形是否为直线，观察患者屏气是否完全(图5、图6)。

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图5  不符合要求的呼吸波形
图6  符合要求的呼吸波形
图7  闭气差的图像
图8  闭气好的图像
Fig. 5  The respiratory waveform that didn’t meet the requirements.
Fig. 6  The respiratory waveform that met the requirements.
Fig. 7  The image of closed air with a bad result.
Fig. 8  The image of closed air with a good result.

1.2.6　检查中呼吸配合的人文关怀及效果

       护理人员密切监测患者的呼吸波形，当患者没按要求呼吸时，护理人员立即进入扫描间给予指导和鼓励，必要时在扫描间协助患者捏鼻，直到患者能按要求完成呼吸配合(图7、图8)。

1.2.7　效果评价

       图像质量评价标准^[12]采取双盲法，由2个主治医师分别对常规组和胸腹部抬高30°组MRCP图像中的肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管、胰管进行对比分析。对于有争议的图像，由这两名医师评估，所有的窗宽、窗位调整为一致，按照结构显示的清晰度将图像质量分为4个等级：Ⅰ级(1分)表示解剖结构没有显示；Ⅱ级(2分)表示解剖结构模糊或显示不清楚，无法作出诊断；Ⅲ级(3分)表示解剖结构显示清楚而对比效果欠佳，但不影响作出诊断；Ⅳ级(4分)表示解剖结构显示清晰、锐利，对比良好。

       舒适度评价指标^[13]：护士使用一段1~5 cm的纸尺，采用视觉模拟计分评价疼痛的原理，只告知患者数值越小表示越不舒服，请患者在尺上指出自己感受到的舒适数值，护士按照患者指定的数值按照以下分级记录结果：1=很不舒适，2=不舒适，3=较舒适，4=舒适，5=很舒适。

       检查成功率=MRCP检查成功患者的例数/MRCP检查患者的总例数×100%。时间评价标准：扫描开始到扫描结束的时间。

1.3　统计学方法

       采用SPSS 20.0统计软件对所有数据进行统计学分析处理，数据以均数±标准差(±s)表示。计数资料采用χ²检验，计量资料采用t检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

       研究结果提示，30°体位组患者肝内胆管、肝总管、胆总管、胆囊、胰管各个部位解剖结构轮廓显示情况、对比效果情况优于常规体位组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

       通过诊断组两位主治医生共同判断，常规体位检查组有6例患图像质量不能达到诊断要求，检查成功率为76%；抬高胸腹部30°体位组有3例图像质量不能达到诊断要求，检查成功率为93%。30°组的成功率高于常规体位组，差异有统计学意义(P<0.05)。

       研究显示，常规体位组检查耗时为(29.84± 3.35) min，抬高胸腹部30°体位组检查耗时为(21.12± 2.89) min，抬高胸腹部30°体位组患者节约了检查时间，差异有统计学意义(P<0.05)。30°体位组患者舒适度明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

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表1  常规组和抬高胸腹部30°组图像差异(例数)
Tab. 1  Image difference between conventional group and 30-degree group (case)

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表2  常规组和抬高胸腹部30°组舒适度比较
Tab. 2  Comparisons of patient's comfort between conventional group and 30-degree group with chest and abdomen raised

3　讨论

3.1　提高了图像质量，增加了检查的成功率

       本研究的两组图像常规体位检查组有6例患图像质量不能达到诊断要求，检查成功率为76%，抬高胸腹部30°体位组有3例图像质量不能达到诊断要求，检查成功率为93%。MRCP对呼吸的要求：第一需要均匀呼吸，要求患者呼吸幅度、节律一致，强调的是腹部起伏均匀；第二需要屏住呼吸，患者根据技师的语音提示完成吸气-吐气-屏气，每次屏气时间为13~17 s，循环3~8次，屏气时强调口鼻不能呼吸、胸腹不能有起伏。COPD患者平卧位配合呼吸口令很难一次性通过，不能坚持到下一个口令而呼吸配合失败，需要重复呼吸配合，由于不断屏气，呼吸紊乱造成呼吸伪影加重、患者体力消耗增加，影响检查的进行；抬高胸腹部30°体位组患者由于抬高了胸部，患者呼吸顺畅，对工作人员的呼吸口令基本能达到一次性通过，减少了反复屏气引起的不良图像，因此，抬高胸腹部30°体位组图像质量明显高于常规组。

3.2　增加了舒适度，缩短了检查时间，减少了医患纠纷

       患者的舒适一直是护理追求的理想结局和目标^[14]。通过抬高患者胸腹部后，由于重力作用，部分血液滞留于下肢和盆腔，使回心血量减少；同时使膈肌位置下移^[15](图5、图6)，胸腔容积扩大，有利于气体交换，增加患者肺通气量，呼吸畅通感加强，舒适度增加。抬高胸腹部30°体位组舒适度增加、呼吸配合能力增强，患者能很好地完成呼吸触发序列和屏气序列。同时，本研究统计分析发现常规体位组完成腹部胰胆管成像检查需要(29.84±3.35) min，抬高胸腹部30°体位组完成腹部胰胆管成像的检查时间为(21.12± 2.89) min，两组患者的检查时间有统计学意义(P<0.05)。由于抬高胸腹部30°体位能在预约的时间内完成检查，不会造成其他等候患者检查时间延后，减少不必要的医患纠纷^[16]。

3.3　护理人员的人文关怀提升患者检查信心

       患者来到磁共振检查室就能得到专业护士的健康指导。衣着要求、金属异物的说明、饮食的指导、呼吸的一对一训练，处处为患者着想的护理行为，为患者制订个性化的健康教育方案^[17]和检查措施，患者会产生踏实感。患者检查中平卧呼吸难受时，护理人员想尽办法用现有的各种软垫为患者搭建舒适抬高胸腹部30°体位；患者的呼吸不能达到要求时，护理人员随时在患者身边给予指导、鼓励、说明；患者没有信心配合闭气甚至想放弃检查的时候，护理人员协助患者捏鼻屏气，陪着患者直到检查顺利完成，这些行为体现了护理人员高度的人文关怀和善心，提升了患者的检查信心。

3.4　启发和鼓励了护理人员的创新意识

       磁共振室护理人员把临床问题结合教科书将传统体位改为抬高胸腹部30°体位，不但不会影响技术人员采集图像，而且还能增加患者检查成功率及患者舒适度。同时，抬高胸腹部30°体位的使用增加了护理人员的工作成就感、自豪感。科室管理者应积极鼓励护理人员寻找有利于患者检查的护理行为、护理新点子和新措施，这种鼓励护理人员创新的引导，会引领护理专业的发展^[18]。护理人员只有不断开展新技术，积极纳新和了解护理领域前沿理念、知识、技能，才能提高自身素质，顺应医学科技发展。