小肠病变的无创检测目前仍然是临床诊疗的难点。小肠MRI由于具有无辐射及较好的软组织分辨率，在国内外应用报道逐渐增多^[1,2,3,4,5]。小肠MR成像诊断准确率的提高有赖于高质量图像，而获得高质量MR影像的首要条件是肠道充分扩张，其次是MR成像序列选择^[6]。欧洲胃肠和腹部放射学会(European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology ，ESGAR)及欧洲儿科放射学会（European Society of Paediatric Radiology ，ESPR)于2017年首次发布了肠道MR成像技术联合共识，以规范检查前肠道准备及检查过程^[7,8]。该共识主要基于对欧美国家炎性肠病人群的研究，同时结合了对部分健康志愿者的研究结果。目前，国内尚未见肠道MR检查的技术推荐，尤其是最重要的肠道准备过程的技术推荐。本中心参照该技术推荐，探讨其在临床中的应用情况。根据本中心人群疾病分布情况，并结合国人低体质量指数(body mass index，BMI)人群多的特点，探讨低BMI人群参照该技术联合共识进行小肠MR成像的可行性及优化该共识的技术要点。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       本次研究获得我院伦理委员会批准。回顾分析2017年11月1日至2018年12月31日期间在本中心行MR肠道成像检查的连续患者资料，详细记录受试者的一般身体情况（身高、体重及BMI)，肠道准备情况以及扫描完成时间。受试者纳入标准为：(1)无MR检查禁忌证；(2）能配合完成全部检查。排除标准为：(1）有肠道手术史；(2）无法进行肠道充盈准备；(3）图像伪影严重。最终145例受试者纳入后续分析。年龄14~86岁，平均47.2岁，其中男82例，年龄14~86岁，平均48.2岁；女63例，年龄16~71岁，平均46岁。

1.2　检查前准备

       参照ESGAR及ESPR技术推荐^[7]，受试者检查前4~6 h禁食、水，并接受呼吸配合训练。扫描前30~45 min内，患者分次摄入对比剂(2.5％浓度甘露醇溶液），每次间隔10 min，建议摄入总量1500 mL。根据受试者耐受情况，记录其实际摄入量及摄入时间。为了减少胃肠道蠕动伪影干扰图像质量，受试者于检查前30 min口服山莨菪碱片剂（654-2)10 mg，有窦性心动过缓、前列腺肥大、青光眼等使用禁忌证者则未使用。

1.3　扫描设备及参数

       小肠MR成像采用机型为GE Discovery 750HD 3.0 T MR扫描仪及西门子MAGNETOM Skyra 3.0 T MR扫描仪，检查体位为仰卧位，扫描序列及具体参数见表1，总检查时间约30 min。

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表1  GE Discovery 750HD 3.0 T MR扫描仪及西门子MAGNETOM Skyra 3.0 T MR扫描仪磁共振肠道成像参数
Tab. 1  GE Discovery 750HD 3.0 T MR scanner and Siemens MAGNETOM Skyar 3.0 T MR scanner MR enterography of the small bowel parameter

1.4　图像分析

       根据我国成人BMI范围^[9]，将受试者分为3组：低BMI (小于18.5 kg/m² ，L-BMI)，正常BMI (18.5~23.9 kg/m²，N-BMI)，高BMI（大于23.9 kg/m²，H-BMI)；计算BMI平均值及标准差；根据受试者实际摄入对比剂量，将L-BMI检查者分为两组：低摄取量组，摄入量1000~1200 mL；正常摄取量组，摄入量1200~1500 mL。按Masselli等^[4]的方法，由2位具有10年以上放射诊断经验的腹部影像诊断医师分段（十二指肠、近段空肠、远段空肠、近段回肠及远段回肠）测量小肠扩张充盈最大直径，每段肠段测量3个数值并计算平均值，测量肠段避开肠道病变。

1.4.1　评估图像质量

       参照Seo等^[10]的研究，图像质量按4分制评估：优，无伪影，图像清晰，评分3；良，少量伪影，图像清晰，评分2；一般，较多伪影，图像尚可，不影响诊断，评分1；差，明显伪影，图像不清，不能用于诊断，评分0。

1.4.2　肠道充盈评估

       参照Masselli等^[4]的研究，各肠段直径按4分制评分：优，空肠及十二指肠／回肠肠腔直径≥30/25 mm，评分为3；良，空肠及十二指肠／回肠肠腔直径范围在20~30/15~25 mm，评分为2；差，空肠及十二指肠/回肠肠腔直径≤20/15 mm，评分为1；极差，肠腔无充盈，评分为0。

1.5　数据处理

       采用SPSS 17.0 (Chicago，IL）软件进行数据分析，使用Kolmogorov-Smirnov检验评估数据是否符合正态分布(P≥0.05为正态分布）。使用单因素方差分析（正态分布）或Kruskal-Wallis H检验（非正态分布）比较L-BMI组、N-BMI组及H-BMI组间肠道扩张评分差异是否具有统计学意义，使用独立样本t检验（正态分布）或Mann-Whitney U检验（非正态分布）比较L-BMI组的低摄取量组及正常摄取量组肠道扩张评分差异是否具有统计学意义。P≤0.05被认为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　患者情况

       145例受试者中，摄入1500 mL推荐剂量的109例，占总受试者比例约75.2%，其中低、正常及高BMI组分别为24例（22%)、52例（47.7%)、33例（30.2%)。各组BMI平均值分别为：L-BMI组(n=41，28.3%)(16.8± 1.2) kg/m²；N-BMI组(n=67，46.2%)(21.3±1.6) kg/m²；H-BMI组(n=37，25.5%)(27.2±5.4) kg/m²。根据检查后3个月内手术和内镜的结果，结合临床实验室检查，共确诊小肠疾患119例（包括小肠肿瘤27例、小肠炎性疾病70例、小肠血管性疾病8例、肠功能疾病14例），无肠道疾患26例。各组小肠疾病构成见表2。

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表2  各BMI组小肠疾病构成
Tab. 2  Composition of small bowel diseases in each group

2.2　图像质量评估

       145例病例中，评分优者59例，评分良者83例，评分差者3例（包括呼吸运动伪影1例，肠蠕动伪影干扰2例）。

2.3　统计学分析

       不同BMI组各肠段及总肠段肠道充盈评分均不符合正态分布，采用Kruskal-Wallis H检验进行统计学分析，其评分及对比情况见表3。L-BMI组中，对比剂低摄取量组及正常摄取量组肠道扩张评分不符合正态分布，采用Mann-Whitney U检验进行统计学分析，其评分及组间肠道扩张评分比较情况见表3。

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表3  各BMI组及L-BMI不同摄取量组肠道充盈评分及对比情况
Tab. 3  Small bowel distention scores and comparisons of different BMI groups and L-BMI different intake groups

3　讨论

       近年来，MRI软、硬件技术快速发展，不仅扫描速度大大加快，各种成像序列也更加优化，如电影序列、DWI序列、True-FISP序列以及T1WI增强序列等的应用^{[10,11,12,13]}，使小肠MR成像成为可能。除了与硬件技术、受试者配合程度及对比剂使用种类相关外，良好的肠道扩张充盈是小肠MR成像图像质量的重要影响因素。据报道，口服摄入对比剂的种类、剂量、时间等^[14,15]多种因素均会影响肠道的充盈情况。

       本研究参照2017年ESGAR和ESPR推荐的肠道MR成像检查技术联合共识^[8]，该共识对无小肠切除史的受检者，推荐在检查前45~60 min摄入2.5％甘露醇1000~1500 mL^[7]。根据以往研究^[16]，BMI会影响对比增强计算机体层成像（computerized tomography，CT）的血管成像质量，其原因可能是高BMI患者行腹部CT血管成像时，X射线光子散射及衰减增加，因此图像噪声增加、信噪比减低。而双低（低管电压及低对比剂注射剂量) CT腹部血管成像技术的应用会增加图像噪声以及伪影，导致图像质量降低，而此种效应在H-BMI患者中更为明显^[17,18]。而上述肠道MR成像技术的联合共识，对于摄入对比剂量的推荐范围较宽泛，对不同BMI人群如何具体执行、是否需要调整摄入剂量，并未进行细化阐述；另外，国内外人群体型差异较大，上述肠道MR成像技术推荐是否适用于国内人群也存在疑问。本研究基于此疑惑，探讨不同BMI分组摄入同一剂量对比剂，是否会影响肠道充盈从而影响MR成像质量。而本研究结果显示，大多数受试者对于1500 mL的对比剂摄入量耐受较好，且各段肠腔充盈情况在各BMI组中并未出现统计学差异（图1，图2，图3)。

       有研究者提出^[19]，肠道充盈液体的容积应尽量多，推荐摄入量2000 mL。但在临床实践中，大多数患者对于1500 mL的液体摄入量耐受较好，再增加500 mL的摄入量，患者接受度会大大减低。根据Berne等^[20]所著病理学机制解释，远段小肠扩张之后会通过神经及激素调节降低小肠的扩张运动，一旦扩张达到相对恒定，再多的对比剂也不会增加肠道的扩张。此外，口服2.5%甘露醇的主要副作用为腹泻、腹胀、胃肠道痉挛以及血容量的减少，其发生率与摄入量呈正相关^[15,21,22]。Kuehle等^[21]的研究也证明了对比剂摄入量并不是越多肠道充盈越好，在其研究中，摄入1800 mL对比剂剂量组不仅没有增加肠道的充盈程度及提高图像诊断质量，相反还增加了检查者的不适及副作用的产生。

       由于排除了肠道手术的患者，因此L-BMI的患者(41例）在本研究纳入的受试者中占比仅为28.3%，而进行肠道切除的患者，L-BMI比例会增加^[23,24]。本研究结果显示，以患者可耐受的对比剂摄取剂量（摄入1000~1200 mL)，并未导致L-BMI患者肠道充盈评分出现显著差异，图像质量未明显下降（图4、图5)。在本研究中，对比剂低摄取量组中的炎性疾病患者比例较高(70.6%)，肠道炎性疾病患者呈慢性消耗状态，其BMI多低于同年龄组人群。该组人群往往耐受较差，难以完成1500 mL的对比剂摄取，临床实践中，该组患者摄入超出可耐受量的结果，往往导致呕吐、腹泻等使患者难以坚持完成检查。因此，对于L-BMI人群，可以选择ESGAR和ESPR肠道MR技术联合共识中推荐的对比剂摄入量的低值，即口服1000~1200 mL对比剂，从而在不影响肠道充盈效果的前提下减少患者的不适，达到完成检查的目的。

       本研究存在一定不足。首先样本量有限，在今后的工作中将继续加大样本量进行研究。其次，本研究对小肠充盈状态的评分是基于Masselli等的4分制评估，对于十二指肠及空肠直径达3.0 cm及以上评分为3分。本研究中，摄入对比剂后大多充盈良好的小肠肠腔直径在2~3 cm，少有直径达3 cm以上，因此肠道充盈评分不高。而在Bruining等^[25]给出的最新克罗恩小肠病变的影像征象标准化推荐中，小肠肠腔直径小于3 cm为正常，直径3~4 cm可视为肠腔异常扩张。因此，在今后的工作中需要找到更加适宜的评分标准来规范评估肠腔的充盈状态。

       本研究显示，低BMI人群小肠MR成像仍可参照ESGAR和ESPR推荐的MR肠道成像技术联合共识，但建议对比剂口服摄入量采用推荐范围的低值(1000~1200 mL)。

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图1  低BMI正常摄取量检查者小肠MRI图像，冠状面TrufiT2WI序列，空肠充盈一般，回肠肠腔充盈良好
图2  正常BMI正常摄取量检查者小肠MRI图像，冠状面TrufiT2WI序列，空肠及回肠肠腔均充盈良好
图3  高BMI正常摄取量检查者小肠MRI图像，冠状面TrufiT2WI序列，空肠及回肠肠腔均充盈良好
图4  低BMI低摄取量检查者MRI图像，为冠状面TrufiT2WI序列，小肠内对比剂呈高信号，空肠及回肠肠腔扩张充盈良好
图5  低BMI正常摄取量检查者小肠MRI图像，冠状面TrufiT2WI序列，空肠及回肠肠腔充盈良好
Fig. 1  MRI images of the small intestine of subjects with low BMI and normal intake, coronal plane TrufiT2WI sequence, jejunum filling was normal, and ileum cavity filling was good.
Fig. 2  MRI images of the small intestine of subjects with normal BMI and normal intake, coronal plane TrufiT2WI sequence, jejunum and ileum cavity were well filled.
Fig. 3  MRI images of the small intestine of subjects with high BMI and normal intake, coronal plane TrufiT2WI sequence, jejunum and ileum cavity were well filled.
Fig.4  MRI images of patients with low BMI and low intake, coronal plane TrufiT2WI, high signal contrast agent in small intestine, good dilatation and filling of jejunum and ileum intestinal cavity.
Fig.5  MRI images of the small intestine of patients with low BMI and normal intake, coronal plane TrufiT2WI sequence, and good filling of jejunum and ileum intestinal cavi.