真菌性鼻窦炎（funfal sinusitis，FS)是一种特殊的位于黏膜外的鼻窦感染性疾病，单侧发病，以上颌窦居多^[1,2]，根据临床及病理将其分为侵袭性与非侵袭性，鼻窦真菌球（fungal ball of the paranasal sinuses，FB）是其最常见的一种类型^[3,4]，属于非侵袭性鼻窦炎。近来随着激素及抗生素的广泛使用，以及国民对健康重视程度的提高，临床发现FB的病例不断增多，手术治疗为其主要治疗方法^[5]。FB缺乏特征性临床症状，易被误诊为普通炎症或肿瘤性病变，CT检查发现窦腔内伴钙化的炎性病灶提示本病诊断，临床上需要提高对非钙化性病灶以及MRI检查（未行CT检查）发现的真菌球型鼻-鼻窦炎的认识。本文重点探讨真菌球型鼻-鼻窦炎MRI特征征像，评估患者鼻窦累及范围，提高真菌球型鼻-鼻窦炎术前诊断的精确性。

1　材料与方法

1.1　临床资料

       收集2014年1月至2019年4月福建省立医院经手术及病理证实的24例真菌球型鼻-鼻窦炎患者临床及影像学资料。男11例，女13例，年龄45~79岁，平均(58.46±9.95）岁。临床症状：头痛9例，鼻塞14例，脓涕11例，偶有涕中带血5例，面部胀痛8例。其中合并高血压病10例，合并冠心病4例，合并糖尿病4例。术中23例病例见灰褐色或黑褐色样物质，1例见黑绿色样物质；5例钩突肥大；11例鼻甲肥大；11例可见息肉或息肉样变。病理组织学：24例病例切片均找到相互缠绕、聚集成团块状的真菌菌丝。24例病例中21例行CT扫描，24例均行MRI平扫加增强扫描。

1.2　检查方法

       本组24例均行MRI扫描，采用Siemens Aera 1.5 T磁共振扫描仪，头颈20通道联合正交线圈，常规扫描主要参数：横断面T1WI (TR 650 ms，TE 10 ms，翻转角度160° ，FOV 230 mm × 230 mm，矩阵320 × 240，激励次数2，层厚4.0 mm，间隔0.4 mm，iPAT因子3，扫描时间1 min 56 s)；横轴位T2WI(TR 5600 ms，TE 82 ms，翻转角度150° ，FOV 230 mm × 230 mm，矩阵320 × 240，激励次数2，层厚4.0 mm，间隔0.4 mm，iPAT因子15，扫描时间1 min 58 s)；横轴位T2WI-fs-dixon (TR 6140 ms，TE 83 ms，翻转角度180° ，FOV 230 mm × 230 mm，矩阵256 × 192，激励次数2，层厚4.0 mm，间隔0.4 mm，iPAT因子20，扫描时间2 min 34 s)；横轴位扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI)(b=0、1000 s/mm²，TR 4600 ms，TE 89 ms，FOV 230 mm × 230 mm，矩阵176 × 153，激励次数2，层厚4.0 mm，间隔0.4 mm，扫描时间48 s) ；冠状位T2WI-fs-dixon (TR 5760 ms，TE 65 ms，翻转角度160° ，FOV 260 mm × 260 mm，矩阵256 × 192，激励次数2，层厚4.0 mm，间隔0.4 mm，iPAT因子17，扫描时间2 min 12 s)；增强扫描注射对比剂Gd-DTPA，剂量为0.1 mmol/kg，横断面T1WI参数同平扫，冠状位T1WI-fs-dixon (TR 840 ms，TE 11 ms，翻转角度150° ，FOV 260 mm × 260 mm，矩阵256 × 192，激励次数2，层厚4.0 mm，间隔0.4 mm，iPAT因子3，扫描时间：2 min 25 s)。

       24例中21例行CT扫描，使用Siemens 64排螺旋CT扫描仪，管电压为120 kV，使用care dose 4D自动毫安，参考毫安值为110 mAs，准直为64 mm × 0.6 mm，螺距0.9，球管旋转时间为1.0 s，层厚1 mm，层间距1 mm，软组织窗W 250，L 50，骨窗W 4000，L 700，行横断面扫描冠状和矢状位后处理重建。

1.3　图像评价

       由2名经验丰富的磁共振医师分析图像及结果，分析结果与手术病理结果对照。内容包括病灶部位、数目、形态、大小、范围；平扫T1WI、T2WI信号，DWI信号；增强扫描病灶及周围组织强化情况；重点观察MRI的特异性征象，以探讨其对真菌球型鼻-鼻窦炎病灶范围的诊断价值。

2　结果

2.1　病变部位、数目、大小

       纳入研究的24例病例中，单侧上颌窦发病16例（左侧5例，右侧11例）；仅蝶窦发病1例；多个鼻窦发病7例，其中单侧上颌窦及邻近鼻窦发病5例，单侧蝶窦及筛窦发病2例。病灶呈类圆形或三角形，多数位于窦腔中央（15/24)，部分位于上颌窦窦口（6/24)，另少部分窦腔与上颌窦窦口均有（3/24)，病灶边界清晰，大小为0.7~3.1 cm。

2.2　影像学表现

       CT平扫：可见受累鼻窦内均填充软组织密度影（图1A)，19例于软组织密度影内见斑点状、结节状或片絮状钙化（图1A)，2例未见钙化；13例可见邻近骨质硬化（图1B)，12例见邻近窦腔扩大（图1B)，并9例部分骨质吸收、破坏，8例受累窦壁骨质未见增生硬化。

       MRI平扫：病灶T2WI均为低信号（图1C)，且范围均大于CT钙化灶的范围，19例T1WI呈等或稍低信号（图1D)，5例T1WI呈稍高信号；22例DWI以低或稍低信号为主混杂少许高信号，2例DWI呈稍高信号；14例可见受累窦腔黏膜增厚，T1WI呈等或稍低信号（图1D)，T2WI呈高信号（图1C、图1E)，与病灶的低T2WI信号对比明显，冠状位T2WI对病灶范围的显示尤为清晰（图1E)。

       MRI增强扫描：增强扫描病灶均未见明显强化，受累窦腔增厚黏膜明显强化，病灶边界显示更加清晰（图1F)

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图1  女，76岁，右侧上颌窦霉菌感染。右侧上颌窦填充软组织密度影，内见斑点状、斑片状钙化，右侧上颌窦口扩大。A：CT轴位软组织窗（红箭）；B：骨窗（红箭）；病灶T2WI呈低或稍低信号（C)（红箭)；T1WI呈等信号(D)(红箭）。冠状位病灶呈低或稍低T2WI信号（E)（红箭），周围增厚黏膜呈高信号（E) (白箭），对比病灶边界显示清晰。增强扫描病灶无强化（F)（红箭），邻近增厚的黏膜明显强化（F)（白箭），对比病灶边界显示更为清晰。光镜下渗出物背景中间见大片霉菌团（HE　×40)(G)
Fig. 1  A 76-year-old woman with fungal infection of the right maxillary sinus. CT scan demonstrated that the lesion was located in the right maxillary sinus, which was filled with soft tissue density, and showed spotted, patchy calcification, and the right maxillary sinus was enlarged. A: CT axial soft tissue window (red arrow); B: Bone window (red arrow). The lesion is low or slightly lower signal on T2WI (C)(red arrow)and isointensity on T1WI (D)(red arrow); The coronal scan showed a low or slightly lower T2WI signal (E)(red arrow), and the surrounding thickened mucosa showed a high signal (E)(white arrow), showing a clear contrast. Enhanced scan the lesion without enhanced (F)(red arrow), and adjacent thickened mucosa is obviously enhanced (F)(white arrow), the lesion boundaries show clearer. Under the light microscope, there is a large mold group in the middle of the exudate background (HE ×40)(G) .

2.3　手术及病理

       术中见窦腔黏膜水肿、肥厚，息肉或息肉样变(11/24)，鼻甲肥大（11/24)，钩突肥大（5/24)，窦腔内可见灰褐色或黑褐色样物质(23/24)，黑绿色样物质(1/24)。镜下见黏膜水肿、充血，有大量炎性细胞浸润，部分可见不同形态钙化点，并见相互缠绕，聚集成团块状的真菌菌丝（图1G)。

3　讨论

3.1　真菌性鼻窦炎的分型

       根据对临床治疗的指导意义，可将真菌性鼻窦炎分为侵袭性与非侵袭性，前者常侵犯血管、黏膜及其他组织，后者局限于黏膜外，不侵犯黏膜。侵袭性真菌性鼻窦炎分为急性侵袭性真菌性鼻窦炎和慢性侵袭性真菌性鼻窦炎，患者免疫功能多低下；非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎分为真菌球和变应性真菌性鼻窦炎，患者免疫功能多为正常。非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎若机体免疫力下降或者长期未得到治疗，可能出现侵袭性^[6,7]。

3.2　非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎临床及病理

       Ferguson^[8]报道FB女性稍多，占64.00%，杨本涛等^[6]报道女性约占55.90%，本组24例真菌球型鼻-鼻窦炎患者中，女性占54.17%，男性占45.83%，女性稍多。本组年龄45~79岁，平均年龄（58.46±9.95）岁，头痛9例，鼻塞14例，脓涕11例，偶有涕中带血5例，面部胀痛8例，无特异性临床表现，与文献报道相符^[9,10]，李海艳等^[7]、王媛媛等^[11]推测年龄较大(>50岁）患者，由于雌激素水平下降，导致黏膜防御功能降低，故易感染真菌。本组病例术中见窦腔黏膜水肿，息肉或息肉样变，窦内见灰褐色、黑褐色、黑绿色样物质，部分见钩突、鼻甲肥大，镜下见黏膜水肿、充血，有大量炎性细胞浸润，部分可见不同形态钙化点，并见相互缠绕的真菌菌丝，聚集成团块，形成可触及的肿物^[8]。

3.3　真菌球型鼻-鼻窦炎影像表现及受累范围判断

       真菌球型鼻-鼻窦炎多为单侧鼻窦发病，双侧罕见^[8]，以上颌窦居多。本组病例多累及单侧上颌窦(16/24)，与文献报道一致^[12,13]，病灶多位于窦腔中央，部分位于上颌窦窦口，另少部分位于窦腔中央及上颌窦窦口，边界清晰，大小0.7~3.1 cm，其周围为增厚黏膜环绕。本组13例见邻近窦壁骨质增生；12例见邻近窦腔扩大，并9例部分骨质吸收、破坏。骨质增生可能为长期炎症刺激所致，骨质吸收、破坏多为长期机械性压迫，导致局部血运差，出现缺血、坏死，累及鼻中隔者可引起穿孔^[1]。有文献[6,14]分别报道16例、4例FB真菌球100％表现为低T2WI信号，且增强扫描无强化，本组24例病例均表现为低T2WI信号（图1C)，T1WI信号增高（图1D)，增强扫描均未见强化（图1F)，与文献报道相符。由于真菌菌丝内含有钙盐、锰、铁、镁等具有顺磁性的金属离子以及黏蛋白，其中顺磁性物质可以缩短T1WI、T2WI的弛豫时间，故T2WI呈现特征性低信号，T1WI信号增高，呈稍低至稍高信号；DWI对顺磁性物质较为敏感，易出现磁敏感伪影，多表现为以低信号为主混杂少许高信号^[6]，影响病灶表观扩散系数值测量。FB鼻窦黏膜多伴炎症，明显增厚，T1WI呈等或稍低信号，T2WI高信号，DWI多为高信号。增强扫描病灶无明显强化，而受累窦壁增厚黏膜明显强化，对比之下病灶边界显示更为清晰（图1F)。另部分病灶在T2WI呈稍高或高信号，T1WI上可见周围环绕的稍低至稍高信号，DWI呈高信号，可能为积脓或蛋白含量高的积液，较明显衬托出病灶的边界。对于骨质的变化以及钙化灶的显示，CT远胜于MRI。Fatterpekar等^[15]报道，真菌球型鼻-鼻窦炎CT显示钙化率51%~90%，Ferguson^[8]报道仅50％以上真菌球型鼻-鼻窦炎的病灶CT扫描可见高密度钙化灶。本组21例行CT扫描的病例中19例于软组织密度影内见斑点状、结节状或片絮状钙化（图1A)，2例未见钙化，对于无钙化灶病例，CT诊断困难，而此时协以MRI检查可帮助诊断。谷璨^[16]报道MRI特征性的低T2WI信号显示真菌球具有明显优势，MRI能更准确地判断病灶范围、邻近组织的受累情况以及病灶的成分^[13]。

3.4　鉴别诊断

3.4.1　非真菌性鼻窦炎

       非真菌性鼻窦炎是最常见的鼻窦病变，任何年龄均可发病，FB多发生于老年女性。非真菌性鼻窦炎分为急性和慢性，可单侧、双侧、单窦、多窦发病，窦壁黏膜增厚、窦腔积液，FB多发生于单侧上颌窦。其在CT上钙化少见，主要为周围性分布^[17]，可与有钙化的FB相鉴别。MRI以T1WI低信号，T2WI高信号为主，FB特征性的低T2WI信号以资鉴别。

3.4.2　上颌窦癌

       上颌窦癌是最常见的鼻窦恶性肿瘤，多见于中老年男性，FB多见于老年女性。上颌窦癌病灶内可见坏死、囊变，部分也可见钙化，鼻窦真菌球一般无坏死、囊变，上颌窦癌T1WI呈低、中信号，T2WI呈高信号，信号均匀或不均匀，鼻窦真菌球T2WI呈特异性低信号。上颌窦癌多呈浸润性生长，壁骨质广泛溶骨性破坏，常为包括内壁的多壁同时破坏，窦腔轮廓不清^[12]，增强可有轻度不均匀强化，而鼻窦真菌球不强化。

3.4.3　内翻性乳头状瘤

       内翻性乳头状瘤是一种来源于Schneiderian膜的乳头状瘤，多见于中老年男性，CT钙化少见，T1WI、T2WI多为等信号，增强扫描可见栅栏状或卷曲脑回状外观，T2WI无明显低信号^[18]，而FB多见于女性，CT可见不同形态钙化以及MRI的低T2WI信号、增强扫描无强化可鉴别。

3.4.4　鼻息肉

       中年男性多见，好发于鼻顶部及外侧壁，其次为筛窦、上颌窦常双侧发病，区别于真菌球型鼻-鼻窦炎好发于单侧上颌窦。鼻息肉在CT呈稍低密度，MR上多为长T1长T2信号，增强后不均匀强化，二者在影像学上的不同表现更加有助鉴别。

       综上所述，MRI扫描检查真菌球型鼻-鼻窦炎呈现特征性的低T2WI信号，对提高真菌球型鼻-鼻窦炎的术前诊断有极大价值^[19]。