1965年Adams和Hakim首先提出正常压力脑积水(normal pressure hydrocephalus，NPH）综合征的概念，其临床表现为认知障碍、步态异常及尿失禁三联征，伴有脑室扩大，脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）压力在正常范围内^[1]。NPH临床分为继发性正常压力脑积水（secondary normal pressure hydrocephalus，sNPH)和特发性正常压力脑积水（idiopathic normal pressure hydrocephalus，iNPH)。其中iNPH见于60岁以上老人，以70岁以上多见，伴随脑室扩大。年龄为iNPH的重要危险因素之一。研究表明，日本"MRI影像支持的可能的iNPH患病率"为2.9%，61岁以上人群患病率为0.5%，而在65岁以上人群中为1.4%。上述三项研究在日本老年人群中iNPH患病率平均为1.1%^[2]。目前我国对此疾病的研究仍处于起步阶段，尚无iNPH的大型流行病学调查，随着对此疾病的认识其患病率可能并不低。iNPH致残率较高，且病情逐渐加重，给患者及家属生活带来较大痛苦，早期识别及治疗后病情可逆，因此应加强对此疾病的重视。

       分流手术是iNPH的有效治疗措施，尤其是脑室腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）最多见，早期手术可明显改善患者病情及预后。术前需进行临床评估及辅助诊断试验，目前单次腰穿放液试验仍作为判断iNPH手术预后的主要手段。Mihalj等^[3]Meta分析结果表明单次腰穿放液试验具有较高的阳性预测值92%，但较低的阴性预测值37%，敏感性为58%，特异性为75%，由于其较低的敏感性和阴性预测值，单次腰穿放液试验阴性并不能排除手术无效；且其脑脊液放液量、腰穿术后评估时间、评估方法国内外无统一评定标准，因此仍需更多研究证实其对手术预后的诊断价值。除此之外，其为有创性检查，iNPH多发生于70岁以上老年人，合并多种心脑血管疾病、腰椎疾病，易诱发腰痛、低颅压头痛等并发症，在临床的应用中受到一定限制，因此研究iNPH无创性的手术预后指标具有重要的临床意义。

       iNPH具有较多的影像学辅助诊断指标，如Evans’指数、胼胝体角、脑室旁白质病变等，其中最有意义的为DESH征。2012年日本指南^[2]在2005年欧美国际指南^[4]基础上，将DESH征作为很可能的iNPH诊断标准之一，与脑脊液引流试验具有同等诊断价值，首次肯定了其在iNPH诊断中的重要意义。近年来对其研究越来越多，但其在iNPH术后疗效的预测价值仍具有争议性。我国特发性正常压力脑积水诊治专家共识（2016)^[5]未推荐其作为临床诊断标准。本研究系统评价DESH征对iNPH手术预后的诊断价值，以进一步指导临床。

1　材料与方法

1.1　纳入与排除标准

       研究类型：国内外公开发表的关于DESH征对iNPH手术预后的诊断性价值的研究。研究对象：iNPH患者。诊断方法：头MRI或头CT检查iNPH是否存在DESH征，金标准为iNPH患者经脑脊液分流术后症状明显改善。结局指标：合并敏感度（pooled sensitivity，SEN合并）、合并特异度（pooled specificity，SPE合并）、合并阳性似然比（pooled positive likelihood，+LR合并）、合并阴性似然比（pooled negative likelihood ratio，-LR合并）、合并诊断比值比（pooled diagnosis odds ratio，DOR合并）、汇总受试者工作特征（summary receiver operating characteristics，SROC）曲线下面积(area under the curve，AUC)。排除标准：①重复发表的研究；②综述、会议论文、述评、病例报告及摘要、动物实验、基础研究等；③经各种方法如数据计算、联系作者等方法未能提取正确的四格表数据的研究。

1.2　文献检索策略

       计算机检索WanFang Data、CNKI、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science和EMbase数据库，搜集DESH征诊断iNPH的相关诊断性实验，检索时限均从建库至2020年5月。中文检索词包括：特发性正常压力脑积水、正常压力脑积水、蛛网膜下腔不成比例扩大的脑积水、分流手术。英文检索词包括：idiopathic normal pressure hydrocephalus、normal pressure hydrocephalus、disproportionately enlarged subarachnoid space hydrocephalus、DESH、shunt surgery、shunt operation。

1.3　文献筛选和资料提取

       由2名研究者依据纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧则讨论解决或咨询第三方协助判断。文献筛选流程为首先阅读文题和摘要，进一步阅读全文，以确定是否纳入。资料提取的主要内容包括：①纳入研究的基本特征，包括作者、发表年份、国家、研究类型、影像学方法、是否采用盲法、手术例数、金标准定义、DESH征阳性比例、随访时间等；②偏倚风险评价的关键要素；③真阳性人数（true positive，TP)、假阳性人数（false positive，FP)、假阴性人数（false negative，FN)、真阴性人数（true negative，TN）等。缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。

       纳入研究的偏倚风险由2名研究者独立采用QUADAS-2质量评价工具评价。

1.4　统计学分析

       应用Meta-Disc 1.4软件统计分析。首先采用Spearman相关分析检验有无阈值效应引起的异质性，若P>0.05，提示无阈值效应；若P<0.05提示存在阈值效应所致异质性。若无阈值效应，则进一步分析有无其他原因所致异质性，并采用固定或随机效应模型进行Meta分析，计算SEN合并、SPE合并、+LR合并、-LR合并和DOR合并，绘制SROC曲线，并计算AUC，Meta分析的检验水准为α=0.05。

2　结果

2.1　文献筛选流程及结果

       初检共获得83篇文献，经逐层筛选纳入5篇文献，包括333例患者。文献检索结果见图1。

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图1  文献筛选流程及结果
Fig. 1  Flow diagram for identification of relevant studies.

2.2　纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果

       表1为纳入研究的基本特征，表2为纳入研究的偏倚风险评价结果。

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表1  纳入研究的基本特征
Tab. 1  Basic characteristics of the included studies

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表2  纳入研究的偏倚风险评价结果
Tab. 2  Tabular presentation of QUADAS-2 results in diagnostic accuracy

2.3　Meta分析的结果

       Spearman相关分析结果显示相关系数值为0.30(P=0.62)，表明不存在阈值效应。研究间SEN和SPE的异质性检验结果显示：P=0.00 ，I²=91.8%；P=0.03，I²=63.5%，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，DESH征诊断iNPH的合并敏感度（图2)、特异度（图3)、阳性似然比、阴性似然比、诊断比值比和SROC曲线下面积（图4）分别为60%[95% CI (0.54，0.67)]、66%[95% CI (0.56，0.76)]，1.87[95% CI (1.13，3.10)]、0.45[95% CI (0.23，0.88)]、4.91[95% CI (1.45，16.68)]和0.75。

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图2  DESH征诊断iNPH术后疗效的合并敏感度
图3  DESH征诊断iNPH术后疗效的合并特异度
Fig. 2  Pooled sensitivity of DESH sign in the diagnostic value for the prognosis of iNPH surgery.
Fig. 3  Pooled specificity of DESH sign in the diagnostic value for the prognosis of iNPH surgery.

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图4  DESH征诊断iNPH术后疗效的SROC曲线
Fig. 4  SROC curve of DESH sign in the diagnostic value for the prognosis of iNPH surgery.

2.4　敏感性分析

       在上述统计分析中改变效应模型，结果变化不大；剔除敏感度／特异度最高或最低的研究进行分析，合并敏感度、特异度、SROC变化不大，说明Meta分析结果的稳定性较好，可信度较高。

3　讨论

       iNPH是为数不多的、可治的导致痴呆的疾病之一，越来越受到临床的重视。分流手术是iNPH患者的有效治疗方法，但手术存在风险且一些患者术后效果欠佳，因此预测术后疗效的术前诊断试验极为重要。在手术效果预测的研究中，目前尚无统一的金标准。最为常用的是脑脊液引流试验，但其存在有创性且有极高的阴性预测值在临床上受到一定限制。其他的预测指标如脑脊液流出道阻力等也同样存在有创性且操作困难。影像学作为无创、便捷的检查手段日益受到重视，尤其是头MRI可评定iNPH患者的多项影像改变如Evans’指数、胼胝体角、DESH征、磁共振弹性成像、动脉自旋标记灌注MRI、蛛网膜下腔高场3D-MRI等，研究发现影像学具有辅助诊断价值^[11]。在治疗方面，经日本2010年SINPHONI^[12]和2016年SINPHONI-2^[13]两项研究证实，DESH征为最有潜力的手术效果预测指标。SINPHONI研究在100例DESH征阳性的iNPH患者中，VPS术后1年随访，mRS改善≥ 1患者比例为69%，iNPHGS (iNPH grading scale）改善≥ 1患者比例为77%，因此，2012年版日本iNPH指南将DESH征阳性作为很可能的iNPH诊断标准之一。SINPHONI-2研究在83例DESH阳性患者中，腰大池腹腔分流术（lumboperitoneal shunts，LPS）术后1年随访，mRS改善≥1患者比例为63%，iNPHGS改善≥1患者比例为75%，证实了DESH征阳性在LPS术后疗效的诊断价值。这两项研究成为DESH征具有重要临床意义的主要依据，总结见表3。因上述两项研究纳入人群均为DESH阳性患者，因此未纳入本篇Meta分析。

       本研究对DESH征在iNPH手术预后的诊断价值进行Meta分析。结果显示DESH征诊断iNPH的SEN合并、SPE合并、DOR合并和AUC分别为60%、66%、4.91和0.75，具有中等诊断价值，加之DESH征无创性和便捷性，虽不足以对iNPH进行单独诊断，但可作为一种协同诊断方法。本研究SEN异质性较大，I²=91.8%，原因可能为对DESH征的评估具有一定的主观性；且DESH征和其他影像学指标可能随患者病情变化而动态变化，尤其是合并脑血管疾病，部分影像学表现较重的脑血管疾病可能掩盖DESH征，因此导致各研究间具有异质性^[14]。其中Craven等^[8]研究中DESH阳性患者比例为30.1%，明显低于其他研究(55.6%～64%)，剔除此项研究后，SEN异质性I²=45.3%，证实异质性主要来源于对DESH征的评估。为进一步客观评价DESH征，Ishikawa等^[6]将DESH征分为完全性DESH征，包括脑室扩大即Evans’指数>0.3，高位脑凸面脑沟变浅，外侧裂增宽；不完全性DESH征包括DESH-v (ventricle)、DESH-c (convexity）和DESH-s (Sylvian fissure）以及无DESH征，来分析其对iNPH患者分流手术预后的诊断价值。Benedetto等^[15]通过计算外侧裂与顶叶脑沟蛛网膜下腔面积比值即SILVER指数将DESH征定量。Shinoda等^[16]通过DESH征评分进一步将DESH征的评定更为客观化。目前尚无DESH征统一的定量标准。此外，本文纳入的研究随访时间均为术后随访1年，仅Ishikawa等^[6]研究为术后随访10 d，剔除此项研究后合并敏感度、特异度、SROC分别为75%[95% CI (0.68，0.82)]、74%[95% CI (0.61，0.83)]、0.80，提示术后远期随访DESH征预测价值敏感性和特异性更高。核磁影像检查的DESH征较头CT能提供更多的关于脑积水引起颅内结构改变的特征，CT能显示Evans’指数增大等信息，但这一改变缺乏特征性，脑萎缩等病变同样可出现，而DESH征和脑积水的病理生理相联系，是特征性表现，可能是其有较高手术预测价值的原因。

       本研究的局限性：①本研究纳入的研究及病例数较少，数量和质量有限，可能导致偏倚和影响结论的准确性，结论尚需更多研究予以证实。②各研究间评估DESH征具有一定主观性，术后改善定义、术后随访时间不完全一致，可能会导致偏倚。

       综上，简便无创的影像学检查技术是iNPH诊断的一个重要方面，DESH征对iNPH术后疗效评估具有一定的预测价值，有助于临床医生对于存在完全性和不完全性DESH征的患者提起注意。进一步的临床研究需要将DESH的核磁特征定量化、客观化如不同程度的DESH征亚型，进而和脑脊液引流试验、流出道阻力等手术效果预测因素进行协同分析，总结其在预测分流手术效果中的作用和权重，有助于提高对手术进行诊断，尤其在临床症状、病情发展、影像学均符合iNPH特征，但无法配合腰穿引流试验的患者中具有重要意义。目前对DESH征研究较少，需进一步增加高质量的研究以提高诊断的检验效能。

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表3  日本2010年SINPHONI和2016年SINPHONI-2研究
Tab. 3  Basic characteristics of Japanese studies of SINPHONI in 2010 and SINPHONI-2 in 2016