肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，文献报道，肝血管瘤在人群中的超声检出率或尸检率为0.4%～2%，女性患病率远高于男性^[1,2]。肝血管瘤生长缓慢，且缺乏特异性临床症状，血常规、肝功能及肿瘤标志物等实验室检查一般无诊断价值。超声简单易行，广泛应用于肝血管瘤的诊断及鉴别，也是随访中最常见的检查手段^[3]。近年来，随着电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）和MRI设备的完善和技术的提升，使得肝血管瘤的诊断准确率明显提高。3种检查方法各具优势，相互补充。本研究对我院近年来肝血管瘤患者的超声、CT和MRI的影像学特征及诊断价值进行分析，为临床诊断提供参考。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       选取2018年8月至2019年9月肝血管瘤疑似病例168例。纳入标准：年龄≥18岁，既往无肝硬化、病毒性肝炎、肝包虫病，既往未服用肝毒性药物。排除标准：精神病、认知障碍、不配合检查的患者。本研究经医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。男性52例，女性116例，年龄29~67岁，平均年龄(46.82±7.63）岁。患者多于体检触诊或B超发现，其中66例患者表现为囊性感腹部包块，听诊时有传导性血管杂音；37例患者表现为右上腹隐痛不适及消化不良症状；12例患者表现为脾大或腹水；1例患者出现肝血管瘤破裂出血。168例患者均接受腹部超声和CT检查，其中21例患者因诊断不明确自愿接受MRI检查。经病理检查确诊肝血管瘤130例，符合肝血管瘤诊断标准^[1]，其中男性39例，女性91例，平均年龄（45.03±7.41）岁；单发101例，多发29例；病灶大小为0.5 cm × 0.3 cm至14.0 cm × 10.5 cm；病理类型：海绵状血管瘤97例，毛细血管瘤15例，血管内皮细胞瘤8例，硬化性血管瘤10例。

1.2　方法

1.2.1　彩色多普勒超声及超声造影

       采用飞利浦IE elite彩色多普勒超声仪（荷兰飞利浦公司），探头频率2.0~5.0 MHz。患者检查前空腹8 h，取仰卧位或侧卧位，平静呼吸。常规检查肝脏位置、大小、形态、边缘，肝实质回声的强度和均匀性，局灶性异常回声区，肝内管道结构如胆管、门脉、肝静脉、肝动脉有无管壁回声异常，管腔有无狭窄或扩张，有无栓子形成，肝门部有无淋巴结肿大。检查病灶形态是否规则，边缘是否清楚，有无晕圈，病灶内回声强度，分布特点，是否有液化、钙化，后方回声有无变化等。患者行超声造影时，将超声仪调节至低机械指数，经肘静脉注射对比剂，采用静脉团注法推注，对比剂为声诺维，注射剂量为2.4 mL，随后推注5 mL生理盐水冲洗。嘱咐患者屏气观察动脉期灌注，存储动态增强影像资料。

1.2.2　CT检查

       采用64排螺旋CT扫描仪（日本东芝公司）。患者检查前空腹4 h，取仰卧位，头足方向，先进行常规CT平扫，观察肝实质和病灶的位置、形态和密度。再进行增强扫描，肘静脉注射对比剂，流速2~3 mL/s。动脉期延迟扫描时间25~30 s，门脉期延迟扫描时间60~70 s，实质期延迟扫描时间85~90 s。若怀疑肝血管瘤，则实质期的延迟扫描时间延长至3 ～5 min，直至病灶内对比剂充满为止。动脉期采用薄层准直、大螺距高速扫描模式，观察有无异常肝动脉供血和强化。门脉期和动脉期采用高质量扫描模式，观察一过性强化病灶，门静脉成像时加大扫描范围，获得门脉血管流入图像。延迟期扫描病灶层面，观察病灶延迟强化特征。

1.2.3　MRI检查

       采用3.0 T超导型磁共振成像仪（荷兰飞利浦公司），设置层距为1 mm，层厚为5~8 mm，矩阵为512 × 512。患者检查前空腹4 h，取仰卧位，两前臂交叉抱头，足先进，腹部呼吸明显位置外加呼吸门控，软管上下缘放置软垫避免线圈压迫。线圈中心对准胸骨剑突，确保肝脏位于线圈中心，三平面定位图像肝脏显影居中。常规检查序列T1WI、T2WI、动态增强扫描等，观察病变部位、形态及信号变化等。扫描参数：重复时间100 ms，回波时间85 ms，翻转角800° ，扫描视野36 cm，间距1.5 mm，层厚6 mm，带宽45~60 Hz，矩阵256 × 256。

1.3　观察指标

       所有患者同一项检查均有2名影像科医师(1名为中级职称、1名为副高级职称）共同操作和诊断，避免因医师经验水平导致的差异。若2名医师诊断结果一致，则采取该种诊断结果；若2名医师的诊断结果不一致，则提交给另外1名高级职称影像学医师判断，3名医师共同判断最终的诊断结果。

       彩色多普勒超声及超声造影：观察168例患者的超声回声、血流信号以及超声造影的特异性表现，并分析与病理检查的一致性。CT检查：观察168例患者的病灶部位、大小、边界等情况以及CT增强扫描的特异性表现，并分析与病理检查的一致性。比较超声与CT对肝血管瘤检出率的差异，评估哪种检查方法对肝血管瘤的检出率更高。21例患者由于诊断不明确，自愿接受MRI检查，观察每位患者的T1WI和T2WI序列下的病灶形态及信号变化。

1.4　统计学方法采用SPSS 22.0

       采用SPSS 22.0进行统计分析。计数资料以例和百分比(%）描述，超声与CT的检出率比较采用配对χ²检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1　超声检查表现

       超声检查诊断肝血管瘤的灵敏度为87.69％，特异度为81.58％，阳性预测率为94.21％，阴性预测率为65.96％，准确率为86.31％。Kappa值为0.639，与病理检查的一致性较好。16例患者由于超声表现不典型被漏诊，漏诊率为12.31%（16/130）。7例患者被误诊，误诊率为18.42%（7/38），术后病理诊断为原发性肝癌。见表1。

       超声检查回声表现：以强回声及高回声多见，占84.52%（142/168）；混合性回声占10.71%（18/168）；少数表现为低回声，占4.76%（8/168）。多数病灶外形不规则，边界清晰，内部管道样结构。小型病灶表现为内部强回声，回声均匀；较大病灶表现为不均匀回声，呈网状回声，边缘回声增强。超声血流信号表现：以周边和内部未见血流信号多见，主要为直径<4 cm的小型病灶，占77.98%（131/168）；少数表现为斑块状血流信号或点状血流信号，主要为较大血管瘤，占22.02%（37/168）。超声造影表现：动脉期表现为环状增强多见，对比剂快进慢出，注射对比剂后3～5 s血管瘤有染色，从周边逐渐向中心完全充填，持续18 s以上，血管瘤边缘整齐，占80.36%(135/168）；少见类型为动脉期表现为整体快速增强，时间较短，占19.64%(33/168）。

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表1  超声检查诊断结果

2.2　CT检查表现

       CT检查诊断肝血管瘤的灵敏度为99.23％，特异度为84.21％，阳性预测率为95.56％，阴性预测率为96.97％，准确率为95.83％。Kappa值为0.875，与病理检查的一致性较好。1例患者由于CT表现不典型被漏诊，漏诊率为0.77%(1/130）。6例患者被误诊，误诊率为15.79%（6/38），术后病理诊断为原发性肝癌。见表2。

       CT检查表现：血管瘤病灶边界清楚，CT平扫和增强扫描下病灶密度与血管一致，密度较低。对于直径>4 cm的血管瘤，呈现不规则低密度阴影，可能与血管瘤内纤维病变、血栓形成或坏死有关。CT增强扫描主要表现为：病灶边缘明显强化，呈结节状或岛屿状，动脉期强化密度与邻近的腹主动脉相同，随着时间延长，增强范围扩展至病灶中央。门脉期和延迟期病灶呈等密度。典型表现出现在动脉早期，即对比剂注射后20～30 s，呈典型快进慢出表现。

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表2  CT检查诊断结果

2.3　超声与CT对肝血管瘤的检出率比较

       CT对肝血管瘤的检出率为80.36%（135/168），明显高于超声的72.02%（121/168），差异有统计学意义(χ²＝8.450，P＝0.004）。见表3。

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表3  超声与CT对肝血管瘤的检出率比较

2.4　MRI检查表现

       21例患者接受MRI检查，对肝血管瘤的检出率为100％。MRI检查下病灶边缘清晰，T1WI为低信号或等信号，T2WI为高信号，且随回波时间延长，信号强度增加，血管瘤内呈现典型"灯泡征"表现。

3　讨论

       文献报道，大多数患者的肝血管瘤体积较小，直径为2～4 cm，病理类型以海绵状血管瘤多见^[4,5]。本研究显示超声检查下，肝血管瘤密度均匀，边界清晰，典型表现为高回声，占84.52％；少部分体积较大的肝血管瘤表现为低回声，呈网状结构；较大的血管瘤切面呈分叶状，内部仍以强回声为主，回声均匀；较大病灶表现为不均匀回声，呈网状或不规则的低回声区，边缘回声增强。在血流动力学上，病灶血流信号稀少^[6,7]。肝血管瘤的病理机制是多种原因导致的肝内局部血液循环阻滞、血管内皮细胞异常增生、毛细血管海绵状扩张，最终形成血管瘤^[8,9]，故而病灶内的血流速度较慢，这种组织结构决定了其影像学特征。在诊断价值上，超声检查诊断肝血管瘤的灵敏度为87.69%，特异度为81.58%，阳性预测率为94.21%，阴性预测率为65.96%，准确率为86.31%。Kappa值为0.639，与病理检查的一致性较好。超声作为基本的检查手段，具有简单易行、价格便宜、无放射性风险的优势，常为临床首选方式，但其缺点主要是漏诊率较高。本研究发现，由于超声表现不典型导致的漏诊率达12.31%，这主要是由于超声对于体积大于2 cm的较大的血管瘤，检出率高，但对于体积小于2 cm的血管瘤，病变成像不够清晰，易发生漏诊。有研究^[10]提出，常规超声检出不佳者可行超声造影，检出率可进一步提升。多项研究提出^[11,12]，超声造影可良好地反映肝细胞肝癌与肝血管瘤血流灌注的差异，具有较高的鉴别诊断价值。

       对超声表现不典型的病例，可以通过增强CT或MRI确诊。CT平扫表现可见肝实质内类圆形的低密度病灶，边界清楚，与血管瘤的纤维病变或血栓机化有关。这种影像学特征与原发性肝癌的鉴别诊断价值不高，通常需进行CT增强扫描。在CT增强扫描中，肝血管瘤呈现典型"快进慢出"表现，动脉期从周边开始强化，逐渐向中心扩展^[13,14]，此为诊断肝血管瘤的可靠依据。在本研究中，CT检查诊断肝血管瘤的灵敏度为99.23%，特异度为84.21%，灵敏度和特异度都高于超声；而且CT对肝血管瘤的检出率为80.36%(135/168)，明显高于超声的72.02%(121/168)；上述提示CT对肝血管瘤的诊断效能高于超声，主要是由于CT增强扫描更容易得到特异性表现，增强了诊断的灵敏性。但是CT也存在少数的漏诊病例，本研究中CT漏诊率为0.77%(1/130)，主要是表现不典型，在动脉期早期强化，但门脉期和延迟期退出不明显，与肝血管瘤不易鉴别^[15]。此时可进行MRI检查，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，典型"灯泡征"表现，能够较好地与原发性肝癌鉴别^[16]。既往研究提出^[17]，对于超声不易诊断的<2 cm的小血管瘤，尤其是高血流动力学的小血管瘤，MRI诊断的灵敏度较高，表现为迅速强化。本研究中对21例CT不典型表现的患者进行MRI检查，对肝血管瘤的检出率高达100%，这是MRI的显著优势，劣势是MRI检查费用较高。

       综上所述，在肝血管瘤的影像学诊断中，超声简单易行，可作为初步检查方法；CT和MRI的准确率较高，对于超声表现不典型者可作为补充，也能较好地与肝癌等鉴别，减少漏诊和误诊率。