包虫病是一种可以并发全身各脏器的寄生虫病，肝脏是最常见的。起病早期，没有明显的临床症状，中晚期病变合并感染、破裂、引起种植等一系列并发症，给临床治疗带来了巨大的困难。自2003年WHO对囊型包虫病的超声分型修订后，许多学者相继对CT、MRI的影像学表现及分型进行了大量的研究，由于超声检查的便利性、无损伤和良好的重复性成为诊断及动态随访包虫病的首选手段，但其局限性在于主观意识起决定性作用；而CT、MRI对多发病灶及复杂病灶显示上优于超声检查，并且具有高分辨率及清晰地解剖断面等优势。因此综合多种成像技术，可早期发现病灶，帮助临床制定合适的治疗方法以改善患者的生存质量。本文对近年来多模态成像技术在肝囊型包虫病的临床应用价值进行综述。

1　肝囊型包虫病的生长特性和病理过程

       肝囊型包虫病是指虫卵经胃酸作用，六钩蚴脱壳分离，在人的胃、十二指肠循环，当其经肠壁小静脉血液循环进入门脉系统时，它会被肝窦阻塞，并在肝门附近生长^[1]。根据病程的不同，分为早期、中期、晚期。受包虫感染的早期，包虫囊壁有两层：一个由上皮样细胞、嗜酸性粒细胞、异物巨细胞构成的纤维性组织外层，一个由生发层、角质层构成的内层，其中生发层由生发囊、头节、子囊构成，囊中的每一个头节可发育成包囊^[2,3]。随着病程的延长以及囊壁的感染、损坏、老化，内囊和外囊可分离。晚期广泛玻璃样变、机化、纤维化的囊壁逐渐坏死、钙化，囊内不能看见头节及确切的包囊，囊壁外可以看见萎缩的肝细胞和胆管^[4]。

2　多模态影像技术临床应用

2.1　超声影像

       2001年，在第20届国际包虫病大会上，WHO专家组基于1981年Gharbi超声分型^[5]，对肝囊型包虫病超声图像的国际分型进行了修订，并在2003年将其列为《WHO包虫病诊断治疗刚要》，此分型一直沿用至今，主要是依据包虫的生长的特性和病理过程，并将其分为六型^[6,7,8]：Cystic lesions(CL)：囊性病变(B超检查没有明显的特异性，探及单囊且内容物回声均匀的占位)；Cystic echinococcosis 1 (CE1)：单囊型（具有明显的特征性征象，内外囊壁之间呈现"双壁征"改变，B超检查可见类圆形呈水样囊液的液性回声）；Cystic echinococcosis 2 (CE2)：多囊型（具有CE1型特征性表现外，并能看到较大囊内有数个较小的液性回声，呈现"囊中囊"改变）；Cystic echinococcosis 3 (CE3)：内囊塌陷型（随着包虫的活性的降低，上述征象不太明显，但会出现由于肝包虫囊肿破裂或者囊壁塌陷带来的"套囊征"、"天幕征"、"飘带征"等典型的征象）；Cystic echinococcosis 4 (CE4)：实变型（包虫活性逐渐减低，B超可见由于囊壁破裂收缩、囊液被吸收，包虫逐渐溶解坏死所呈现的"脑回征"等典型征象）；Cystic echinococcosis 5 (CE5)：钙化型（包虫失去活性，实变坏死内有大量钙盐沉积，甚至完全钙化)；WHO分型也将包虫的大小分为三种类型：直径小于5 cm，称为小包虫，记为S；直径为5~10 cm，称为中型包虫，记为M；直径大于10 cm，称为大包虫，记为L。

       超声检查在肝包虫病的筛查、诊断、定位以及检测等方面有着一定的应用意义。其操作简单、经济、便携，便于大规模的临床筛查。近年来，二维、彩色多普勒、弹性成像和超声造影的逐渐发展，已得到广大医护和患者的认可。Bulakç等^[9]发现早期肝包虫病极易与静脉畸形混淆，而利用超声多普勒有助于这两者的鉴别。弹性成像技术利用组织受到压力后产生形变^[10]，通过后处理系统将组织用不同的颜色显现出来，主要用于鉴别诊断作用。有研究证明，弹性成像技术、超声造影技术相对于常规二维、彩色多普勒超声来说，能清晰地显示病变的微脉管系统，提高包虫病的诊断价值^[11]。超声检查对囊型包虫病的初筛及随诊有其重要的临床意义以及弹性成像技术、彩色多普勒成像技术、超声造影对肝内血管病变有其鉴别价值，但由于其主观意识起到一定性的作用，以及有时受肠道干扰，对包虫病血管、胆管是否受侵，包虫破裂、转移的诊断上存在一定的局限性，因此需结合CT、MRI综合诊断，提高诊断精准度。

2.2　CT影像

       CT检查与超声类似，CE1、CE2型病灶囊壁显示清晰，能见到典型的"双边征"、"囊中囊"等典型的征象。Greco等^[2]根据包虫囊肿的不同发育阶段，在CT上可以看到多房囊肿的三种表现：(1）早期阶段子囊小而圆依次排列在母囊周边呈车轮状改变。(2）随着子囊慢慢占据母囊的空间，子囊既大又不规则，且密度逐渐增高，但低于母囊。(3）母囊的囊液密度更高，伴有囊壁或内容物钙化。随着病程的延长，病灶可能会被感染、破裂及内外囊的分离，分离程度不同，并且可以看到诸如"双边征"、"水上浮莲征"的特征。戴维将包虫囊肿的破裂分三种类型：内在性、直接性、交通性^[12]。内部破裂仅是内囊的破裂，其内容物包裹于外囊中，通常没有感染；直接性破裂是指内外囊破裂后，囊液流出，与胸腹腔、纵膈相通；交通性破裂是指内外囊破裂后与胆管之间连接，引起一系列并发症。徐明谦等学者将包虫囊肿破裂分为五型^[13]，与戴维基本一致。晚期病灶CT上表现为高密度的钙化影。

       CT对多发性、复杂性肝包虫，有其独到的优势，但也因其有辐射的特点，在对年轻患者进行检查时，应尽量避免反复的曝光^[14]。有研究报道，肝囊型包虫患者的CT值随着CE1到CE5型的改变，呈逐渐增加趋势，并且可以反映包虫是否感染、破裂，可间接反映包虫的活性。CT的多平面成像技术也可以清晰地显示病变的大小、位置、结构、形态、邻近的脏器是否受侵等形态上的改变，对患者的预后以及鉴别诊断提供重要的影像依据。刘丽^[15]比较了CT和超声在诊断肝包虫病中的优缺点，认为CT增强扫描在过度肥胖、腹部畸形、肠道积气、既往有手术史的患者中更有优势。随着CT的不断发展，多排螺旋CT、能谱CT、CT三维重建技术对包虫病的诊断具有重要的作用。多排螺旋CT对复杂血管显示有其独有的效果^[16,17]。周建民^[18]报道多排螺旋CT术前诊断肝包虫病的准确率可达89.58%，进一步肯定了其在肝包虫病的诊断及术前评估上的优势。能谱CT可以实现病灶物质成分分析，自2009年应用于临床以来，许多学者相继对病灶实现了定量和定性研究^{[19,20,21,22]}。李江等^[23]研究表明不同分型对应包虫的成分也有差别。牛少雄等^[24]研究表明不同分型对应CT值的包虫的活性也有差别，CL-CE2型包虫有活性，CE3型为过渡期，包虫活力下降，CE4、CE5型包虫已死亡。多排螺旋CT 3D重建技术可以准确的计算肝脏及其病灶的大小和体积，并能显示包虫囊肿的大小范围及周围血管的走行，对肝包虫病提供直观的术前评估^[25]。CT成像技术相对于超声检查，弥补了超声对病灶破裂、转移，胆管、血管受侵等检出的局限性，能够更客观全面地评价病灶的分型以及活性，能够显著地提高病灶的检出率，但笔者近些年对临床术后的患者追踪观察发现，CE1、CE2、CE3、CE4型囊型病灶的检出，与患者的术后病理诊断存在一定的差异，CT对于各型病灶的敏感性略低于MRI，特别是CE2型小囊泡以及CE3型内囊破裂"飘带征"等特征性征象的显示上不如MRI敏感，因此对于肝囊型包虫各型病灶更加精准的判断，需结合MRI检查。

2.3　磁共振成像

       与超声、CT比较，在MRI上CE1型囊肿信号均匀，呈类圆形的长T1、长T2信号，囊壁边界清晰且母囊的信号高于子囊^[26,27]。在肝囊型包虫病的早期表现中，MRI表现与CT相同，有时很难与肝囊肿区分开，这需要结合临床病史和血清免疫学等实验室检查。但对于CE2、CE3型病灶，MRI对于特征性征象的显示上，明显与临床病理结果一致性有所提高。对于CE4型病灶的显示上，由于有的病灶处在CE3型病灶失活阶段后期，病灶没有完全失活，还可能保留一些CE3型的特征性征象，有时会出现一些误诊，但囊液的信号，CE3型相对于CE4型更低，可以作为鉴别参考。晚期MRI上T1WI囊液呈低信号，T2WI囊液呈略高信号。对于CE5型钙化不敏感，有时会误诊为CE4型，因此需结合超声、CT检查。

       MRI技术的不断深入发展，其在多方位以及多指标断层成像、无X线辐射损伤和对不易确诊的肝囊肿破入胆管的病例有其特有价值等优点，MRI在腹部疾病的应用中越来越受到关注。并且MRI可以提供高度详细的解剖信息^[28,29,30]，例如MRCP水成像技术对病灶与胆管的位置关系显示地尤为直观，可以清晰地看到胆管是否受压、梗阻、破裂以及病灶是否破入胆管的情况；以及MRA血管成像技术，可以看到病变与门静脉、肝静脉、下腔静脉之间的解剖关系^[31,32]。MRI多参数断层成像的特点，对于鉴别诊断以及包虫囊肿的分型也有其独到的优势，例如扩散加权成像的表观系数ADC值，对肝癌和肝囊肿的鉴别有重要的价值，以及在肝囊型包虫病各型的诊断中，有研究报道，随着分型的增加，各型的ADC值呈递减趋势^[33,34,35]。王强等^[36]根据包虫进入人体后在肝脏内发生的炎性反应过程，结合扩散加权成像的原理，证实了ADC值对包虫病活性的判断以及预后疗效评估有重要的临床价值。王琦等^[37]指出，ADC值评价各型包虫病对肝功能损害有重要的临床指导意义，并指出，肝功能越差，所测病灶的ADC值越低。宋发亮等^[38]提出磁共振水成像技术可以立体观察扩张的胆管的形态、范围和程度，并可以为临床提供非常直观的影像数据，这对于制定完整的治疗方案具有非常重要的指导意义。综合三种影像方法，磁共振成像技术在病灶分型的特征性影像学表现以及病灶活性诊断上占有优势，可以更加准确全面地对各型病灶以及并发症做出诊断，从而提高诊断的精准度，对患者的治疗以及预后有很大的帮助。

       肝囊型包虫病的诊断主要依靠超声、CT、MRI，单项诊断存在一定的漏诊，多项互补可以更加明确囊型包虫从CL到CE5各型之间的自然退化到死亡的整个病理过程，以及评估病变的活性^[39]，有时也需要结合临床病史和实验室检查综合诊断，从而帮助临床选择合适的手术方案，提高患者的生存质量。