肾脏恶性肿瘤约占人体全部恶性肿瘤的3%，肾细胞癌(renal cell carcinoma，RCC)源于肾小管上皮，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤之一，仅次于膀胱癌^{[1, 2]}。近年来，肾细胞癌的患病率呈逐年上升趋势，据全国肿瘤登记中心(National Central Cancer Registry，NCCR) 2015年度报告，2011年全国肾脏肿瘤总体发病率是3.35/100 000^[3]。2015年我国新增肾细胞癌约为7万例，肾癌死亡人数约2.4万例^[4]。目前肾癌的治疗仍以手术切除为主，辅以化疗及靶向治疗。治疗方法的选择及预后与肿瘤分期密切相关。术前准确评价肿瘤分期，将有助于治疗方案的制订。CT增强扫描是肾细胞癌术前临床TNM分期的重要方法^[5]，但因其对比分辨率低，使其假阳性率增高，从而导致患者的过度治疗。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)因其多参数、多序列、多平面成像及较高的软组织分辨率，能够更好地显示肿瘤边缘，血管腔内情况等，因此MRI检查在肾细胞癌术前TNM分期上被临床越来越多寄予期待。本研究通过分析不同T分期RCC患者MR图像的特征，并与病理结果进行对照，探讨术前多参数MRI扫描评价肿瘤T分期的准确性。

1 材料与方法

1.1 患者资料

       回顾性分析2012年6月至2018年6月在北京大学第一医院经手术病理证实为肾透明细胞癌，且在术前1周内行规范肾脏MR检查，具有完整MRI及病理资料的患者共187例，其中男性120例，女性67例，年龄21～82岁，平均年龄54.6岁。

       本研究经过北京大学第一医院医学伦理委员会批准(批准文号：2019科研170号)，免除受试者知情同意。

1.2 肾脏MR影像资料

       所有患者术前1周内行MRI(3.0 T；GE或PHILIPS)扫描，患者取仰卧位，腹部线圈，矩阵512×512，扫描野280 mm×280 mm～350 mm×350 mm之间，应用不同MR扫描设备进行扫描时，成像参数一致。平扫：横断面呼吸触发T2 FSE序列(RTr Ax T2 fs FRFSE)、横断面呼吸门控弥散加权成像(RTr Ax DWI)、屏气冠状面单次激发T2 (BH Cor T2 SSFES ARC)、屏气横断面同反相位双回波T1 (BH Ax T1 Dual Echo)、屏气横断面LAVA蒙片及动态增强扫描。增强扫描除蒙片外一般行3期扫描(皮质期、实质期、延迟期，分别在对比剂注射后的30 s、60 s、90 s)使用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA) 0.1～0.2 mmol/kg，随后追加生理盐水20 mL，注射速度2.5 mL/s。

1.3 图像分析

       所有图像由分别具有4年和7年泌尿生殖系统诊断经验的2名放射科主治医师按照肾癌TNM分期(American Joint Committe on Cancer，AJCC，第8版) T分期的标准对187例肾细胞癌患者的MR图像共同阅片，若存在意见分歧，则协商讨论取得一致意见，具体评分标准包括：(1)测量肿块大小，分别在T2WI、DWI、增强扫描实质期T1WI上测量肿块最大径，并与病理结果进行比较。(2)评价肿瘤周围脂肪浸润情况；根据肿块T2WI及增强扫描图像，将肿块边缘分为下列三种情况：①肿块边缘光滑锐利：即肿块边界清晰锐利，或于T1WI或T2WI平扫图像上肿块边缘可见环形或半环形低信号假包膜；②瘤周脂肪间隙模糊：即肿块与周围脂肪边界欠清；③肿块周围肾窦或肾周脂肪间隙渗出：瘤周脂肪间隙内可见结节、肿块或条片灶。(3)肾静脉瘤栓的MRI征象：肾静脉管腔增宽，腔内见条状或结节状软组织信号伴强化。(4)根据AJCC肾细胞癌的TNM分期，对肿瘤进行T分期：T1期即肿瘤局限于肾实质内且肿块最大径≤7 cm；T2期即肿瘤局限于肾实质内且肿瘤最大径＞7 cm；T3a期即肾静脉或其分支瘤栓，或肿瘤侵及肾盂肾盏结构，或肿瘤侵及肾周或肾窦脂肪但未超出肾筋膜；T3b期即膈下下腔静脉出现瘤栓；T3c期即静脉瘤栓延伸至膈上下腔静脉或肿瘤直接侵犯下腔静脉管壁；T4期即肿瘤突破肾筋膜(包括同侧肾上腺受累)。

1.4 统计学方法

       所有统计均采用SPSS 19.0软件进行分析，对计量资料采用均值±标准差表示，所有数据均采用Shaporo-Wilkins检验来验证是否服从正态分布，计量资料的比较采用ｔ检验或Wilcoxon秩和检验。以病理结果作为金标准，计算MR扫描评价肿块周围脂肪浸润及肾静脉瘤栓的敏感度、特异度和准确度。影像T分期与病理T分期的一致性采用加权Kappa检验。以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

       本研究共纳入187例肾细胞癌，右肾105例，左肾82例。病理肿瘤T分期：T1期115例，T2期6例，T3a期20例，T3b期44例，T3c期2例。影像肿瘤T分期：T1期116例，T2期4例，T3a期13例，T3b期43例，T3c期11例(表1)。

       (1) MRI测量肿瘤径线的准确性：在T2WI、DWI、增强扫描实质期T1WI图像上测量的肿块最大径及病理测量的肿块最大径分别为：(5.22±3.28) cm、(5.03±3.08) cm、(5.31±3.37) cm、(5.24±3.59) cm。经Wilcoxon秩和检验四者间差异无统计学意义。T2WI上测量的径线与病理最为接近。(2) MRI评价肿瘤边缘：边界清楚117例(63例肿块可见T2WI环形或半环形低信号假包膜)；边缘模糊7例；瘤周脂肪间隙条片或结节灶63例。病理提示肿块未见周围脂肪浸润134例，周围脂肪浸润53例。其中边缘模糊的7例肿块中5例病理均未见脂肪浸润。以肿块边界清楚或边缘模糊作为肿块局限于肾实质内，瘤周脂肪间隙出现条片或结节灶作为肿瘤周围脂肪浸润的诊断标准，MRI评价肿瘤侵犯周围脂肪的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为88.7%、88.1%、74.6%和95.2%。(3)增强MRI评价肾静脉瘤栓：以肾静脉管腔增宽，增强扫描实质期腔内可见充盈缺损作为肾静脉瘤栓的诊断标准，其敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为90.9%、99.2%、98.0%、96.4% (表2；图1，2)。(4)肾细胞癌多参数MRI检查与病理肿瘤T分期一致性检验(Kappa检验)：加权Kappa值为0.81，一致性较好。(5) 2名医师间一致性为0.88 (0.84，0.91)，具有较好的可重复性。

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图1  男性，46岁，病理示左肾透明细胞癌，T3a期，大小为2.6 cm×2.0 cm×2.0 cm，肿瘤侵犯神经，未侵及血管，沿神经侵犯至肾被膜外脂肪。A：压脂T2WI示病灶呈稍低信号，边缘毛躁；B：DWI示病灶明显高信号；C～E：分别为增强扫描皮质期、实质期、延时期，示病灶呈不均匀强化，延时扫描病灶邻近肾周脂肪可见索条；F：病理图片(HE × 100)
图2  男性，51岁，病理示左肾透明细胞癌，T1a期，大小为2.5 cm×2.2 cm×2.0cm，A：DWI示病灶呈稍高信号；B：压脂T2WI示病灶呈混杂稍高信号，边界模糊；C～E：分别为增强扫描皮质期、实质期、延时期，示病灶呈不均匀强化，快进快出型

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表1  肿瘤病理与影像分期对照[% (例)]

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表2  MRI评价T分期准确性(%)

3 讨论

3.1 肾细胞癌的临床与病理特征

       肾细胞癌是最常见的肾脏恶性肿瘤，好发于50岁以上。肾癌大部分为散发，仅2%～3%的肾癌发生与遗传相关。男女发病比例约为3︰2。绝大部分肾癌无临床症状，都是偶然发现。肿瘤晚期(侵及肾窦、肾周)可出现血尿、腰痛、腹部包块等症状，约3%～5%可出现血管瘤栓。肾细胞癌大部分为透明细胞癌，其次为乳头状癌和嫌色细胞癌，后两者预后较前者更好。手术是早期肾癌的首选治疗方案^[6]，晚期肿瘤需选择化疗或靶向治疗。术前准确评估肿瘤分期，将有助于临床制订治疗方案，并能够准确预测疾病预后。肾癌的分期取决于原发肿瘤的大小，周围组织结构浸润情况，血管瘤栓，淋巴结及远处转移情况。肾癌预后与肾周脂肪浸润，肿瘤径线，转移淋巴结的最大短径以及结外浸润密切相关^[7]。当然不同亚型的肾细胞癌预后也不相同^{[8, 9]}。

3.2 肾癌影像特征

       无症状的肾细胞癌多在体检行超声检查时偶然发现，表现为低回声或混杂回声边界较清楚的圆形或卵圆形肿块。多数肾细胞癌在MR上表现较典型，多可明确诊断：平扫信号不均匀，T1WI呈中低信号，T2WI呈混杂信号或高信号，皮质期明显不均匀强化，实质期强化程度低于正常肾实质。肿块易出血、坏死、囊变^[10]。

3.3 肾癌的影像分期

       随着个体化精准治疗理念在临床上的应用，肿瘤术前准确分期越来越受到临床医生的重视。高分辨增强CT扫描提高了肿瘤T分期的准确性，但因其对比分辨率低，肿瘤边界模糊不清时，易误诊为瘤周脂肪浸润，使其假阳性率增高^{[11, 12]}，从而导致患者的过度治疗。

       MRI因其多参数、多系列、多平面成像及较高的对比分辨率，肿块边缘显示更加清晰。在MR图像上局限于肾实质内肿块边缘常可见环状T2WI低信号带，被称为假包膜。病理上假包膜主要由受压的肾实质和纤维成分构成^{[13, 14]}。外缘的假包膜由受挤压密集的肾实质和纤维层构成；内缘假包膜则由受挤压的髓质构成，而纤维成分较少。假包膜的厚度可能与肿瘤的恶性程度和生长部位相关，因此假包膜的MR表现也不尽相同：可表现为薄厚均匀的薄层低信号环，或薄厚不均断续的低信号环；在T1WI、T2WI上呈环绕肿块低信号，尤以T2WI显示明显，增强后呈环形或花边样强化^[15]。本研究中63例病灶在T2WI上可见假包膜，均为T1期肿瘤，病理结果亦为T1期肿瘤，诊断准确度为100%。假包膜的完整性对于手术医生非常重要。假包膜完整的患者，外科医生仅需进行简单的病灶摘除手术，能够尽可能多的保留未受侵的肾实质，从而保证肾功能。正是因为本组病例中大约53.8%的肿块可在T2WI上见假包膜，因此T2WI序列与DWI序列及增强序列比较，其测量的最大径线更接近病理结果，虽然三者在统计上并无显著差异，这与Yamashita等^[16]报道一致。

       欧洲指南推荐T1期肾癌首选保留肾脏的肿块切除手术，而T2期肿瘤如果技术允许也可选择保留肾脏手术。但是对于T3及T4期肿瘤推荐全肾切除手术。因此影像提示肿瘤局部浸润(即T3a肿瘤)，会影响临床治疗方案的制订，同时提示肿瘤预后较差^[17]。T3a的影像诊断征象包括：肾窦脂肪浸润、肾周脂肪及肾静脉瘤栓。Davidiuk等^[18]报道CT评价T3a肾细胞癌的敏感度和特异度分别为59%～88%和71%～93%，其中肾窦脂肪浸润的敏感度最高，肾血管瘤栓的特异度最高。MRI因其成像特点，能够更清晰地显示肿块的边缘，假包膜征象的出现更容易将T1、T2期肿瘤与T3a期肿瘤区分开。本研究中肾窦及肾周脂肪浸润的阴性预测值较高，达到95.2%。本组病例中有2例病理T3a期的肿瘤因边缘略模糊被MR评价为1期(图1)，同时有11例T1期和1例T2期的肿瘤因可疑病灶周围脂肪浸润而被MR高估为T3a期肿瘤(图2)。这可能是由于肿瘤压迫肾周脂肪，导致肾被膜模糊，使MR难以除外肾被膜受侵。同样的研究也发现横轴位扫描在评价肾被膜是否受累时存在困难。Catalano等^[19]采用1 mm的多排CT评价肾被膜受累敏感度、特异度及准确度分别为96%、93%和95%。Roy等^[20]报道MRI诊断T3a期肿瘤的敏感度、特异度及准确度分别为84%、95%和91%。因此当出现肾被膜模糊的征象时对T3a的诊断要慎重对待，应根据患者的综合情况进行个体化的治疗。

       MRI薄层增强扫描对于血管有很好的显示，以肾静脉管腔增宽，腔内软组织信号充盈缺损伴强化作为静脉瘤栓的诊断标准^[21]，本组病例中2例因肿块较大并突向肾窦生长使肾静脉分支显示不清，导致MRI漏掉肾静脉分支血栓，造成了肿瘤的低估。另外本组研究中9例肿瘤被MRI高估为T3c。其中3例腔静脉受压明显狭窄，MRI误诊为肿瘤直接侵犯腔静脉，另6例因腔静脉管壁异常信号并强化被MRI误诊为腔静脉管壁受侵。文献报道术前MR成像能够可靠地确定肾细胞癌患者的腔静脉壁的浸润^[22]。

       本研究尚有不足之处：(1)收集的病例中T1、T2期肿瘤较多，导致统计上的偏倚。(2)因本文是回顾性研究，收集的图像延迟扫描时间短，无法清晰显示包膜，故未在其期相上对肿瘤大小及包膜进行评价。(3)没有对不同病理亚型的肾细胞癌进行分层统计。

3.4 结论

       多参数MR检查能够较准确地对肾细胞癌进行术前T分期，但在T3分期时容易出现高估的可能。MRI T分期与病理T分期一致性较高，能够在术前为临床选择治疗方案和预测预后提供有价值的信息。