磁共振神经根成像(magnetic resonance neurography，MRN)现今已作为周围神经检查最主要的手段，越来越受到临床重视^[1]，最早运用在脊神经方面，随着磁共振硬软件的不断改进及应用技术的提高，目前对脊神经的显示已取得了良好的效果，颅神经由于局部解剖结构较为复杂，组织成分差异较大及分支较脊神经纤细，故显示较为困难。近来磁共振三叉神经成像的研究多集中于三叉神经颅内段^{[2, 3]}，国内外少有运用磁共振增强三维翻转恢复快速自旋回波(contrast-enhanced three-dimensional spin echo with short time inversion recovery，CE 3D-STIR-TSE)序列对三叉神经颅外段神经成像的报道^{[4, 5]}，现在3.0 T磁共振已在市级及部分县级医院广泛地投入使用，本研究旨在探讨3.0 T磁共振对三叉神经颅外段分支的解剖显示效果，以便为基层临床诊断三叉神经病变提供更好的客观支持和指导。

1 材料与方法

1.1 一般资料

       本研究为回顾性研究，经过贵阳市第二人民医院伦理委员会批准(批准文号：2021伦审第22号)，免除受试者知情同意，收集2020年7月至2020年12月在贵阳市第二人民医院使用Philips公司Ingenia 3.0 T MR检查三叉神经颅外段所有检查者的图像信息，均应用3.0 T MR增强3D-STIR-TSE序列进行扫描，根据纳入及排除标准进行筛选。纳入标准：(1)三叉神经颅外段图像走行区无病灶，检查结果为阴性；(2)图像层次清楚，无明显运动及磁敏感伪影。排除标准：有头面部肿瘤病史、放化疗病史或肾功能不全者。根据纳入及排除标准收集到2020年7月至2020年12月三叉神经颅外段检查图像符合要求者21名；其中男10名，女11名，年龄24～57 (40.78±8.34)岁。

1.2 检查方法

       所有检查在Philips公司Ingenia 3.0 T超导型磁共振扫描仪上完成，使用8通道头颈联合线圈。所有入组者采取仰卧位，先进行普通T1加权成像(T1-weighted imaging，T1WI)，T2加权成像(T2-weighted imaging，T2WI)及T2加权成像冠状位扫描，然后接受钆喷酸葡胺(gadolinium- diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)静脉注射，按照0.12 mmol/kg标准高压注射，注射完毕延迟5 s运用3D-STIR-TSE序列扫描，扫描范围由眼眶上缘到下颌骨颏突，FOV为200 mm×200 mm×170 mm，TR 2200 ms，TE 261 ms，信噪比为1，体素为1.19 mm×1.21 mm×2.00 mm，重建体素大小(FH=0.568、RL=0.568、AP=1)，扫描时长约6 min 30 s，扫描完毕嘱检查者在静候区静坐15 min，无不良反应后才允许离开。

1.3 图像分析

       将原始数据传送到Philips主机，由2名主治以上磁共振医师依据解剖学分别在后处理机器上对原始图像进行最大密度投影成像(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(multiple plane reconstruction，MPR)、曲面重建(curve plane reconstruction，CPR)等后处理工作，以获得三叉神经颅外分支显示最清楚、完全的图像(图1)。针对图像上对各检查者的耳颞神经、舌神经、下牙槽神经、眼神经、上颌神经清晰度各自评分。评分标准:清晰显示神经完整走行得计4分，清晰显示神经主干大部走行(1/2＜显示≤2/3)得计3分，对神经主干走行部分显示(1/3＜显示≤1/2)得计2分，对神经主干走行小部分显示(显示≤1/3)得计1分，神经主干未显示得0分。

点击查看大图

图1  将原始数据进行MIP后处理重建，获得三叉神经颅外分支矢状位图A、冠状位图B、轴位图C，图中a、b、c、d、e分别对应下牙槽神经、舌神经、耳颞神经、上颌神经、眼神经，周围神经显示同解剖高度契合；图D、E、F为A、B、C彩图，更加直观突显周围神经

1.4 统计分析

       将所得数据导入SPSS 23.0软件，对2名医师各自评价的右舌神经、右下牙槽神经、右眼神经、右耳颞神经、右上颌神经、左眼神经、左耳颞神经、左上颌神经、左舌神经、左下牙槽神经的清晰度分值进行Kappa检验，Kappa值≥0.75则认定两组评价一致性良好；运用配对t检验对三叉神经颅外各左、右分支清晰度做比较，P值＜0.05表示差异具有统计学意义；统计三叉神经颅外各分支的清晰完整显示率(评价为4分例数/总例数)和清晰大部分显示率(评价≥3分例数/总例数)。

2 结果

       (1)右眼神经、右上颌神经、右耳颞神经、右舌神经、右下牙槽神经、左眼神经、左上颌神经、左耳颞神经、左舌神经、左下牙槽神经多支周围神经两组评分的Kappa值分别为0.79、0.81、0.82、0.94、1.00、0.81、0.78、0.79、0.93、1.00，Kappa值均＞0.75，两组三叉神经各分支评价一致性好。(2)双侧上颌神经、耳颞神经、舌神经、下牙槽神经、眼神经清晰度配对t检验，t值分别为1.800、1.362、1.441、1.000、-1.362，P值均＞0.05，组间清晰度差异无统计学意义(表1)。(3) CE 3D-STIR-TSE图像对耳颞神经、舌神经、下牙槽神经、眼神经、上颌神经的清晰大部分显示率及清晰完整显示率见表2，三叉神经各分支清晰大部分显示率＞85%，清晰完整显示率除上颌神经外均＞80%。

点击查看表格

表1  三叉神经分支配对t检验

点击查看表格

表2  三叉神经分支显示率(%)

3 讨论

3.1 创新性和结果概括

       本研究的创新点在于运用3.0 T 磁共振CE 3D-STIR-TSE序列对三叉神经分支左、右两侧的清晰度及显示率进行研究，结果显示双侧眼神经、上颌神经、耳颞神经、舌神经、下牙槽神经清晰度差异无统计学意义，为只选择一侧三叉神经分支进行研究提供理论依据，双侧三叉神经分支清晰大部分显示率＞85%，清晰完整显示率除上颌神经均＞80%，结果表明3.0 T磁共振CE 3D-STIR-TSE序列对三叉神经颅外段分支解剖具有高度准确显示效果，为以后三叉神经颅外分支病变研究奠定对比研究基础。

3.2 CE 3D-STIR-TSE序列对三叉神经颅外分支显示情况

       3D-STIR-TSE序列近年来被普遍作为周围神经成像的研究检查方法^{[6, 7, 8]}，3D-STIR-TSE序列在不同品牌大厂家名称不同，GE公司称为CUBE序列(3D fast spin echo with an extended echo train acquisition，3D-FSE-XETA)，Philips公司命名为CE 3D-STIR-TSE (contrast-enhanced three-dimensional spin echo with short time inversion recovery，CE 3D-STIR-TSE)序列，Siemens公司称作三维可变翻转角快速自旋回波(sampling perfection with application optimized contrast using different flip angle evolution，SPACE)序列^[9]，本研究运用该序列对三叉神经颅外分支进行原始数据采集、后处理后进行清晰度评价，运用Kappa检验分析2名医师得到数据，Kappa值均大于0.75，评价一致性好，然后对三叉神经五对分支进行配对t检验，P值均＞0.05，左右各分支清晰度差异无统计学意义，原因考虑为：(1)本次研究对象为三叉神经分支磁共振扫描为正常的图像；(2)双侧各神经分支分布对称、解剖走行一致；结果为三叉神经分支磁共振成像研究简化带来价值。

       双侧三叉神经分支清晰大部分显示率＞85%，清晰完整显示率除上颌神经均＞80%，CE 3D-STIR-TSE序列对于三叉神经分支的高度准确显示原因分析如下：(1) 3.0 T高场强的磁共振增强扫描能明显缩短背景组织的T2WI弛豫时间，将周围神经同其他组织结构更好区别开来，Wang等^[10]的研究提到磁共振增强具有对周围神经更好的显示性，客观上运用对比度作为指标时，磁共振成像增强具有比非打药成像更高的对比度，增强3D-STIR-TSE序列以T2作为权重，利用神经内膜内低蛋白的水分子与周围组织横向弛豫时间差别成像，通过显示神经内膜内的水来勾勒周围神经结构，缩短T2效应来抑制肌肉和静脉的信号^[11]，对比剂流入周围神经时存在血-神经屏障，大分子对比剂不能进到正常的周围神经结构造成信号改变；(2) 3.0 T 高场强磁共振具有较1.5 T 磁共振更高的空间分辨率，而微体素高分辨的图像通过后期重建结合3D扫描技术能直观、立体、多角度显示三叉神经颅外段影像，从而使得图像同实际解剖达到高度契合，本次试验MRN技术对三叉神经周围分支高分辨可视化的显示结果，与国外文献报道一致^[12]，三叉神经分支清晰完整显示率及清晰大部分显示率也均高于包建立等^[4]等运用1.5 T磁共振对于三叉神经研究的结果。同时本研究结果显示上颌神经的清晰完整显示率较低，分别为76.2%、71.4%，分析原因如下：(1)上颌神经主干短，周围骨性结构、血管、淋巴组织丰富，增强扫描背景抑制效果不理想；(2)上颌神经分支多、走行迂曲、位置深，如翼腭神经、上牙槽神经等，MIP、MPR、CPR等后处理存在困难，评分较低。

3.3 研究实用性

       在本研究中，CE 3D-STIR-TSE序列对三叉神经颅外主要分支清晰、准确地显示，为三叉神经颅外段分支病变的研究提供影像学对照依据，磁共振周围神经成像技术作为近来研究热点，取得迅速发展，国内外有文献报道依据此序列在多模式下评估外周神经的扭曲、压迫、中断等^{[13, 14]}，国外有学者运用此序列探讨臂丛、腰骶从神经鞘瘤的诊断评价，颅面部创伤性及非创伤性疾病的诊断评价、术前入路的选择、术后与术前对比分析等^{[15, 16, 17]}，因此磁共振三叉神经颅外分支显示研究对于疾病运用具有更广阔的前景。

3.4 局限性及展望

       本次未将显示不佳的鼻睫神经、上牙槽神经、翼腭神经、下颌舌骨肌神经、咀嚼肌神经等细小二级、三级分支纳入研究，主要原因有两点：(1)上牙槽神经、下颌舌骨肌神经等分支过于纤细，含水量不足导致信号过低；(2)这些细小分支走行迂曲，相邻骨性结构多，背景组织结构抑制不完全。此次研究的不足还包括研究的样本量小，清晰完整显示率及清晰大部分显示率需加大样本量进行研究，减少样本同总体的误差。近几年来磁共振三维容积成像技术用于周围神经成像的还包括三维稳态快速成像(three-dimensional fast imaging employing steady state acquisition，3D-FIESTA)、扩散张量纤维束成像(diffusion tensor tractography，DTT)等，3D-FIESTA序列利用组织的T2与T1的比值成像，属于平衡式稳态进动序列，从而使得脑脊液、神经、肌肉同脑组织形成强烈反差，因此其主要用于富含脑积液的组织成像中，比如脊神经神经根成像^[18]及海绵窦区细小颅神经成像的研究^[19]，DTT序列属于弥散张量成像，依据水分子在神经纤维束中各向异性的运动能力而构建的图像，近十年主要用于对颅内脑白质神经纤维束和粗大神经根部^[20]的研究，亦见用于神经丛、腰椎间盘突出症、四肢周围神经纤维束破坏评估等研究的报道^{[21, 22]}，因此随着磁共振技术的进步会有更多的周围神经成像技术用于三叉神经颅外分支的研究，同时更高场强的磁共振仪器到来，三叉神经更细小分支也将会更好展现。

       综上所述，CE 3D-STIR-TSE序列作为目前检查周围神经的主要手段，其在3.0 T磁共振成像上可以清晰显示三叉神经颅外主要分支，同实物解剖具有高度的契合性，为接下来三叉神经颅外分支病理改变的研究提供重要参考价值。