患者女，45岁，因无诱因下乏力、厌油腻食物，逐渐出现恶心、进食呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有烦渴，于2019年9月20日收入南京鼓楼医院。既往：1年前因乳腺癌于我院行左乳改良术，术前化疗，术后内分泌及赫赛汀靶向治疗。患者5个月前查泌乳素增高(31.4 µg/L)，未予治疗。此次复查泌乳素78.2 µg/L。垂体MRI检查误诊为淋巴细胞性垂体炎(lymphocytic hypophysitis，LYH)，间断不规则服用溴隐亭治疗1周。患者症状加重，20天后收住入院。实验室检查：部分性垂体前叶功能减退(肾上腺轴、性腺轴)；硫酸去氢表雄酮30.50 µg/dL ↓；性激素结合蛋白＞180 nmol/L ↑；促肾上腺皮质激素(pmol/L) 8时1.15，16时＜1.11，24时＜1.11。禁水加压试验显示中枢性完全性尿崩症。3个月复查垂体MRI：病灶增大，仍诊断为LYH，给予甲强龙治疗。再1个月后，无明显诱因前额部持续性头晕头疼3天，站立后加重，不缓解，进食呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有烦渴，有腹泻为稀便，4～5次/天，小便10余次/天，双下肢无力，以垂体前叶功能减退症于2020年1月16日收入院。查体：右眼外侧视野轻微受限。实验室检查：皮质醇(8:00)＜27.6 nmol/L ↓；血浆渗透压311 mOsm/kg•H2O (1 mOsm/kg•H2O≈2.567 kPa)↑，尿渗透压402 mOsm/kg•H2O ↓；泌乳素42.30 µg/L ↑。复查垂体磁共振：较前进展，考虑转移癌，一个月后手术切除出院。出院后三个月，患者死亡。

       MRI检查：第一次垂体平扫+动态增强：蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍膈抬高，其内信号不均，神经垂体高信号消失，呈等T1WI等T2WI。垂体柄居中，增粗。垂体及垂体柄明显不均匀强化，动脉期强化明显，延迟期减退；第二次3个月复查垂体：病灶较前增大，累及垂体前叶及下丘脑；第三次4个月复查垂体：视交叉结构受累，T2WI可见高信号；双侧颞叶，枕叶，小脑半球软脑膜可见增厚强化；第四次4个月头颅平扫+增强：较前相仿，未见明显弥散受限。4个月头颅CT血管造影(CT angiography，CTA)检查：鞍区及鞍上区类圆形稍高密度影，增强后明显不均匀强化。

       病理检查：神经内窥镜下颅内占位活检术，检查所见：(颅内占位)灰黄组织一枚，最大径0.4 cm。诊断结果：转移性腺癌，中-低分化，形态学符合乳腺来源。免疫组化：肿瘤细胞表达ER (40%+++，30%+)，PR (20%+++，30%+)，Her2 (3+)，Ki-67 (30%+)，CK7 (+)，CK20 (-)，Vilin (-)，GATA (+)，GCDFP15 (+)，Myoglobin (+)。左乳改良根治标本：乳腺浸润性癌，非特殊类型，WHO Ⅱ级(腺管形成3分，核级3分，核分裂像1分)，伴轻-中度治疗反应(MP分级：2～3级)。

点击查看大图

图1～2  女45岁，乳腺癌垂体转移。蝶鞍扩大，鞍底下陷，鞍膈抬高，其内信号不均，神经垂体高信号消失(图1、2箭)，呈等T1WI等T2WI。垂体柄居中，增粗。垂体及垂体柄明显不均匀强化，动脉期强化明显，延迟期减退　图3～4　3个月复查：病灶较前增大，累及垂体前叶(图3箭)及下丘脑(图4箭)　图5～6　甲强龙治疗1个月复查，视交叉结构受累(图5箭)，T2WI可见高信号　图7　甲强龙治疗1个月复查，双侧小脑半球(图7箭)，颞叶软脑膜可见增厚强化，病灶未见明显弥散受限　图8　垂体组织病理图，转移性腺癌，中-低分化，形态学符合乳腺来源 (HE × 400)Fig. 1—2　Female, 45 years old, pituitary metastasis of breast cancer. A lesion with isointensity on T1- and T2-weighted images of the pituitary stalk and posterior pituitary (Fig. 1,2 arrow). Obvious inhomogeneous enhancement of the pituitary in the arterial phase and signal decreases during the delay phase. Fig. 3—4　Images obtained at the 3-month follow-up: the lesions were enlarged and lumpy, involving the anterior pituitary (Fig. 3 arrow) and hypothalamus (Fig. 4 arrow). Fig. 5—6　Images from re-examination after 1 month of taking methylprednisolone: the lesion continued to enlarge, and the optic chiasm (Fig. 5 arrow) was involved. Fig. 7　The cerebellar hemisphere (Fig. 7 arrow) and bilateral temporal lobe pial meninges were linearly thickened and enhanced; Fig. 8　HE images (×400) of pituitary.

讨论

       垂体转移癌(pituitary metastasis，PM)是指全身各部位的恶性肿瘤转移至垂体的一类肿瘤，临床上罕见，占所有颅内转移瘤的0.4%，仅占手术治疗垂体病变的1%^[1]，随着恶性肿瘤患者寿命的延长及神经影像技术的进步，发病率在上升，也有研究表明曲妥珠单抗治疗会增加乳腺癌颅内转移发生率^[2]。鞍区病变明确诊断至关重要，因为在确诊转移时，治疗模式可能会发生重大变化。PM的临床及影像表现多无特异性，很容易误诊，给临床诊疗带来了极大的挑战，神经影像技术的进步在一定程度上解决了这一难题。

       常见的转移部位为蝶鞍区和鞍上区，包括垂体实质组织、垂体柄、下丘脑、鞍膈膜以及周围硬脑膜、蛛网膜等结构。腺垂体由垂体门脉系统及起源于神经垂体的漏斗干下动脉供血，而垂体下动脉直接供血于神经垂体，因此肿瘤经血行转移易播散至神经垂体，后叶病变可直接浸润累及前叶，神经垂体与颅底硬脑膜有广泛接触，可引起脑膜转移。80%的PM患者有高泌乳素血症^[3]，这可能是瘤体压迫垂体柄和垂体门脉血供而使泌乳素增高，也可能是药物引起的升高，比如乳腺癌内分泌治疗。约50%PM患者会出现尿崩症，而垂体腺瘤患者极少会发生尿崩症。据报道，25%～45%的患者存在垂体前叶缺陷，常伴有中枢性甲状腺功能减退和低皮质醇水平，其他症状和体征包括：视力损害、眼肌麻痹、头痛/眶后疼痛、恶心/呕吐和认知能力下降等。垂体前叶功能减退、视力障碍和头痛等症状无助于腺瘤和转移癌的鉴别^[4]。

       MRI是鞍区病变的首选检查，尤其是冠状位与矢状位。可以观察垂体的形态、大小和信号改变，血供特点，浸润范围及与周围组织间的关系，骨质受侵情况等。PM主要的影像表现为：(1)多发生在垂体柄和/或垂体后叶；(2) CT多表现为稍高或等密度；(3) MRI多呈肿块骑跨鞍膈，向鞍内和鞍上生长，形似束腰征^[5]，垂体柄增粗，多不对称；(4) T1WI常见垂体后叶高信号消失，可见残存的垂体前叶组织；(5)垂体周围结构受累明显，可侵犯漏斗隐窝；(6)增强早期多呈明显不均匀强化，延迟期强化程度下降^[6]。在影像上需要与以下疾病相鉴别：(1)LYH：多发于产后或妊娠后期女性，影像鉴别要点包括：①垂体柄：LYH为弥漫性、对称性垂体增大，垂体柄居中，转移癌多偏移；②MR信号：垂体后叶高信号消失，而垂体炎信号较均匀，边界更模糊。③强化表现：LYH增强呈明显均匀强化，累及硬脑膜后增强出现的硬脑膜尾征是LYH的征象之一^[7]，PM强化常表现为“快进快出”不均匀强化。④与周围结构关系：LYH常局限于垂体内，PM常侵犯邻近结构。本例患者初期检查垂体柄增粗居中，神经垂体高信号消失等易与LYH混淆，但强化方式有利于鉴别，PM早期不均匀明显强化，延迟快速廓清，LYH强化较均匀，边界更模糊，廓清较慢。另外，LYH有自发缓解倾向，免疫抑制或激素治疗有效^[8]，该患者甲强龙治疗1个月后症状无改善反而加重。再有，发病人群可用于鉴别，该患者有肿瘤病史，不能轻易排除转移的可能，而LYH易发于产后或妊娠后期女性。(2)垂体腺瘤：年轻女性多见，多发生于腺垂体，神经垂体不受累。垂体腺瘤多引起垂体柄的推压、偏移中线，但垂体柄本身多不受累。动态增强早期强化低于正常垂体，延迟扫描等或高于垂体。最常见的垂体腺瘤是泌乳素瘤，多巴胺受体激动剂疗效显著。PM可查出原发病灶，相同大小病灶较垂体炎、腺瘤病情进展更快，症状更严重，短期内可突破鞍膈，侵及邻近结构。本例患者免疫组化Her2 (3+)，Ki-67 (30%+)，表明肿瘤低分化恶性程度高，增殖旺盛，可以解释短时间内进展迅速。PM患者全身状况差，早期出现尿崩症是鉴别PM与垂体腺瘤的最重要依据。