本文为回顾性研究，经过阜阳市人民医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：[2021]-56号。

       患者女，76岁，2个月前无明显诱因下突然出现右上腹疼痛，呈持续性绞痛，程度较剧烈，可向右肩背部放射，有恶心无呕吐，无畏寒发热，无腹胀不适，无皮肤黄、巩膜黄、尿黄，无嗳气返酸，无心慌胸闷，无气短，无明显咳嗽咳痰，于2020年8月20日来阜阳市人民医院普外科就诊。

       实验室检查：CA-199轻度增高(47.4 U/mL，正常值为0～35 U/mL)，癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA)、甲胎蛋白及CA-125阴性，总胆红素增高(33.8 μmol/L，正常值0～21.0 μmol/L)，直接胆红素增高(17.8 μmol/L，正常值0～6.8 μmol/L)，谷丙转氨酶增高(338.7 U/L，正常值7～40 U/L)，谷草转氨酶升高(67.5 U/L，正常值13.0～35.0 U/L)。影像检查：MRI平扫+增强扫描显示胆囊体积增大，壁稍厚，内见团块状混杂信号，T2WI以混杂低信号为主(图1A、1B)，DWI亦呈混杂信号(图1C)，ADC图信号不均，ADC值减低、约(0.62～0.97)×10^-3 mm²/s (图1D)，T1WI以等/稍低信号为主(内见斑片状高信号)，反相位信号无明显减低(图1E、1F)，增强扫描动脉期、门脉期呈不均匀强化，延迟期进一步强化(图1G)。病理检查：镜下见肿瘤细胞呈梭形，核分裂像明显，其内有胆囊腺体伴随，大部分区域伴出血、坏死，倾向恶性肿瘤(图1H)。免疫组化：CKpan (上皮+)、EMA (上皮+)、CAM5.2 (上皮+)、CK7 (上皮+)、Vimentin (梭形细胞+)、SMA (梭形细胞部分+)、Desmin (-)、S-100 (-)、P63 (梭形细胞局灶+)、CD117 (-)、ALK (-)、CD34 (血管+)，Ki-67 (+，30%)。最终经复旦大学附属肿瘤医院病理科会诊诊断为胆囊肉瘤样癌。

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图1  女，76岁，胆囊肉瘤样癌。1A、1B：T2WI冠状位、T2WI抑脂横断位图示胆囊内团状混杂低信号；1C：扩散加权像示病灶呈高低混杂信号；1D：表观扩散系数图示扩散受限；1E、1F：同、反相位图，内见斑片状短T1信号(箭所示，病理证实为出血)；1G：增强图示病灶内部不均匀强化；1H：病理图(HE ×200)，见肿瘤细胞呈梭形，其内伴有胆囊腺体。
Fig. 1  A 76-years-old female with sarcomatoid carcinoma of the gallbladder. 1A is T2WI coronal position; 1B is T2WI suppressive transverse position, a mass of mixed low signal in the gallbladder; 1C is diffusion weighted image, and the lesions show mixed signals of high and low levels; 1D is apparent diffusion coefficient image, and the lesion is partially diffusioned; 1E and 1F are in phase and outphase images, patchy short T1 signal can be seen inside (as shown by the arrow, which is pathologically confirmed to be bleeding); 1G is enhanced images，inhomogeneous enhancement within the lesion; 1H is pathological map (HE ×200) , and the neoplastic cells are fusiform with cystic glands.

讨论

       肉瘤样癌是癌细胞向肉瘤样分化，同时具有上皮和间叶成分的恶性肿瘤，侵袭性较高，可发生于全身各个部位，而发生于胆囊者罕见^[1]。文献报道^[2]胆石症、胆囊息肉可能为其危险因素，好发于老年女性，临床表现无明显特异性，手术切除为主要治疗手段，整体预后较差^{[3, 4]}。本例病灶MRI表现为混杂信号，T1WI为等/低信号，其内见斑片状高信号，对应区域T2WI呈低信号，提示病灶内存在出血可能，术后病理证实为出血；T2WI呈低信号为主混杂信号，说明并存含铁血黄素或纤维成分的可能，由于病变内部伴发出血因此DWI呈混杂信号，ADC值呈不均匀减低，无明显特异性，增强扫描动脉期、门脉期呈不均匀强化，延迟期进一步强化，有文献报道^[5]该强化特征可能与肿瘤内部富含纤维间质有关，抑或由于肿瘤的滋养动脉分化较差对比剂延迟进入所致。影像学表现对确诊胆囊肉瘤样癌价值相对有限，主要依赖病理及免疫组化，表现为有或无过渡区的明确的肉瘤样和上皮性癌两种成分，且肿瘤细胞上皮及间叶标记均阳性^{[6, 7]}。同时肉瘤样癌细胞增殖指数Ki-67呈高表达状态，均表达细胞角蛋白，EMA、Vimentin在部分病灶中可见同时表达^[8]，本例中均出现相应表现。

       在鉴别诊断方面，影像学主要与肿块型胆囊癌鉴别困难，肿块型胆囊癌多为腔内软组织肿块，同时可伴有邻近胆囊壁受累增厚，可伴坏死，DWI呈明显高信号，增强扫描呈不均匀较明显强化，很少呈渐进性强化^{[9, 10]}。在病理学上须与癌肉瘤鉴别，此类肿瘤亦由癌和肉瘤两种成分组成，肉瘤成分表现多样，光镜下与肉瘤样癌鉴别困难，但其上皮性肿瘤区表达上皮标记，间质肉瘤区表达间叶标记，而肉瘤样癌则肿瘤细胞上皮及间叶标记均阳性，此为主要鉴别点。

       病例随访：患者于2020年8月25日在我院行胆囊扩大切除+肝十二指肠淋巴结清扫术+腹腔引流术，术后经营养支持治疗后恢复较好，于2020年9月3日出院。2020年9月7日因发热再次入院，综合评估后考虑腹腔感染，给予抗炎补液解痉对症治疗后缓解。之后于我院肿瘤科行白蛋白紫杉醇方案化疗，截至2021年3月20日该患者状态尚好，并继续随访复查。

       综上所述，胆囊肉瘤样癌较为罕见，影像学表现缺乏特异性，主要与胆囊癌鉴别相对困难，磁共振多模态成像对于显示肿块内出血、含铁血黄素沉积及渐进性延迟强化具有一定特异性，但仍需结合病理及免疫组化做出最终诊断。尽管胆囊肉瘤样癌预后较差，但及时发现较早手术切除后，配合化疗，有望提高术后生存率。