三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN）发病率低且容易误诊，好发于中老年女性的右侧颜面部^[1]。TN按病因分为原发性、继发性，按疼痛的症状特点可分为典型、非典型。原发性TN又称特发性TN，多为典型TN，继发性TN多为非典型TN，典型TN是指神经血管压迫引起的三叉神经一个或多个分支所支配的区域出现刀割、烧灼、电击或针刺样疼痛^{[2, 3, 4]}。Sindou等^[5]对TN患者微血管减压术中责任血管行回顾性分析发现，责任血管压迫位置与疼痛区域存在关联。而磁共振神经成像（magnetic resonance neuroimaging, MRN）可通过非侵入方式评估TN是否由神经血管压迫引起，并帮助确认和排除脑干以及颅外的病变^[6]。其中三维时间飞跃（three-dimensional time-of-flight, 3D-TOF）序列与三维稳态快速进动成像（three-dimensional fast imaging employing steady-state acquisition, 3D-FIESTA）序列相结合，可以更容易识别责任血管与脑池段三叉神经的关系^{[7, 8]}。本研究旨在通过MRN识别神经血管压迫位置与疼痛部位的关联，以期协助临床对TN进行分类，为临床提供治疗方式选择的参考依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

       本回顾性研究经川北医学院伦理委员会审核，批准文号：NSMC伦理论文审[2022]05号，免除受试者知情同意。收集2019年1月至2021年9月在川北医学院附属医院神经内科、神经外科及疼痛科被诊断为TN的患者病例共109例。纳入标准：（1）所有患者均符合2018年国际头痛疾病分类^[9]中的诊断标准；（2）患者已行三叉神经特异性成像，包含三维稳态构成干扰（three-dimensional constructive interference in the steady state, 3D-CISS）序列与磁共振血管成像（3D-TOF-magnetic resonance angiography, 3D-TOF-MRA序列；（3）图像无明显的运动伪影或磁敏感伪影。排除标准：（1）病史不全或经过手术、放疗及介入治疗后的患者；（2）颅内有占位性病变的患者；（3）影像上未发现确切责任血管的患者；（4）病变侧有多根责任血管的患者。根据纳入排除标准收集到符合要求的患者病例77例，其中男29例，女48例，年龄33～81（59±13）岁，病程3个月～20年。所有患者均单侧发病，其中右侧49例，左侧28例。

1.2 检查方法

       本研究图像分别来自GE 3.0 T超导型磁共振成像仪（GE MR750）和Siemens 1.5 T超导型磁共振成像仪（Siemens Aera）。受检者都采取水平仰卧位，GE 3.0 T选用32通道头颅正交线圈，Siemens 1.5 T选用24通道头颈联合线圈。GE设备3D-TOF序列扫描参数为：FOV 200 mm×200 mm，TR 30 ms，TE 3 ms，翻转角15°，矩阵224×224，层厚1.0 mm。Siemens设备3D-TOF序列扫描参数为：FOV 180 mm×180 mm，TR 9 ms，TE 3 ms，翻转角8°，矩阵256×216，层厚1.00 mm。GE设备中3D-FIESTA序列在Siemens设备中与之对应的是3D-CISS序列。GE设备3D-FIESTA序列扫描参数为：FOV 140 mm×140 mm，TR 6 ms，TE 2 ms，翻转角65°，矩阵256×256，层厚0.8 mm。Siemens设备3D-CISS序列扫描参数为：FOV 180 mm×180 mm，TR 7 ms，TE 3 ms，翻转角70°，矩阵320×320，层厚0.6 mm。

1.3 图像分析

       所有图像在后处理工作站上，经最大信号投影和多平面重建后，分别由2名具有10年和12年神经影像学诊断经验的放射科主治医师采取盲法于PACS系统上进行阅片。将神经血管压迫位置分为两类：（1）压迫位置位于神经根上方；（2）压迫位置位于神经根下方（图1）。当诊断意见发生分歧时，共同协商得出统一结果。

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图1  图1A～1C显示一名70岁女性右侧上颌支支配区域疼痛患者来自神经下方的血管压迫（GE 3.0 T, MR750）；图1D～1F显示一名71岁男性右侧眼支支配区域疼痛患者来自神经上方的血管压迫（Siemens 1.5 T, Aera）；1A为冠状位CUBE序列，1B、1E分别为轴位3D-FIESTA和3D-CISS序列，1C与1F为轴位3D-TOF序列，1D为斜矢状位重建图像。黑箭表示三叉神经，白箭表示责任血管。

1.4 统计学分析

       将所有数据导入SPSS 13.0软件，对2名医师各自评价的压迫位置进行Kappa检验，Kappa值≥0.75，则认为两组评价一致性良好。将压迫位置与疼痛区域的计数构建列联表（表1），通过χ²检验计算出95%置信区间（confidence interval, CI）的压迫位置与疼痛区域的优势比（odds ratio, OR）（表2）。将所得的95% CI与OR值导入Stata 13软件中构建森林图。

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表1  疼痛区域与压迫位置的细节

2 结果

       两名放射科医师对责任血管压迫位置分类的Kappa值为0.92，两组分类的一致性好。在所有包含眼支区域（V1区）疼痛的18个病例中与所有包含上颌支区域（V2区）疼痛的68个病例中，对神经上侧压迫表现为V1区疼痛的患者较V2区疼痛的患者的OR值为1.53，95% CI为1.13～2.07，Fisher's单侧确切检验P=0.022；神经下侧压迫表现为V1区疼痛的患者较V2区疼痛的患者的OR=0.37，95% CI为0.13～1.06，Fisher's单侧确切检验P=0.022。V1区疼痛的18个病例中与所有包含下颌支区域（V3区）疼痛的13个病例中，对神经上侧压迫表现为V1区疼痛的患者较V3区疼痛的患者的OR=1.81，95% CI为0.97～3.37，P=0.036；神经下侧压迫表现为V1区疼痛的患者较含有V3区疼痛的患者的OR=0.31，95% CI为0.10～0.98，P=0.036。V2区疼痛的68个病例中与V3区疼痛的13个病例中，对神经上侧压迫表现为V2区疼痛的患者较V3区疼痛的患者的OR=1.18，95% CI为0.06～2.20，P=0.403；神经下侧压迫且表现为V2区疼痛的患者较V3区疼痛的患者的OR=0.85，95% CI为0.48～1.49，P=0.403。结果见表2与图2。

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图2  OR值森林图。OR：优势比；V1区表示所有包含眼支区域的疼痛，V2区、V3区同理。

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表2  各分支间压迫位置的OR值

3 讨论

       本研究的创新点在于通过MRN采用优势比发现压迫部位与疼痛区域存在关联。结果显示眼支支配区域的疼痛更可能是来自神经根上侧的神经血管冲突引起，OR=1.53，95% CI为1.13～2.07，且单纯眼支区域疼痛的患者没有发现来自神经根下方的神经血管冲突。这表明临床上单纯眼支或下颌支区域疼痛的患者，在MRN上发现压迫区域与疼痛分布不符时，临床医生应警惕，需要详细询问患者病史并行三叉神经分支成像。进而排除炎症以及外伤等所致的继发性TN，避免直接行手术治疗，改善患者的预后情况，减轻患者的负担。

3.1 疼痛分布与神经血管接触部位的关系

       Sindou等^[5]对318例行微血管减压术的TN患者的术中图像回顾性分析发现，来自神经根上内侧的压迫更可能表现为含有眼支区域的疼痛（OR=2.7，95% CI：1.66～4.41），相反来自神经根下方的压迫更可能表现为含有下颌支区域的疼痛（OR=2.56，95% CI：1.21～5.45）。本研究通过回顾性分析MRN中神经血管的压迫位置发现，含有眼支区域的疼痛更可能是来自神经根上方的压迫（OR=1.53，95% CI：1.13～2.07），而来自神经根下方的压迫可能不是造成单纯眼支疼痛的原因，这与Sindou等^[5]研究结果一致。MRN能通过无创的方法显示神经血管之间的关系，当MRN发现压迫位置与疼痛分布区域不符时，应该注意排除继发性TN。

       本研究发现在77例TN患者中，V2区疼痛的患者数量就有68例，且不论神经血管接触部位来自神经上侧或下侧，都更多地表现为上颌支区域的疼痛。三叉神经脑池段上颌支的神经纤维数目相对较多，且位于眼支和下颌支之间，这是否意味着不论上侧或下侧的压迫都更可能造成上颌支区域疼痛?这也可能是典型TN以上颌支区域好发的一个原因^[10]。眼支在脑池段三叉神经中的纤维数目较少，在脑池段三叉神经中多可能分布于神经的上侧^{[5, 10]}。因此血管压迫引起的含有眼支区域疼痛的患者，神经血管压迫位置应多位于神经的上侧，本研究结果便在影像学层面印证了这一观点。Tsutsumi等^[11]研究发现CISS序列能识别Meckel腔中三叉神经分支间的位置关系，根据Meckel腔中神经纤维的分布进而追寻出脑池段三叉神经纤维束分布状况，将进一步在影像学层面识别出神经血管压迫位置与脑池段三叉神经各分支纤维束的关系。

3.2 神经血管接触部位对TN诊治的提示

       本研究发现V1区疼痛的18例患者中，仅有3例是来自神经下侧的压迫，这3例患者均表现为眼支与上颌支区域的疼痛，且神经血管压迫部位出现了形态学的改变。Lambru等^[12]指出患侧三叉神经出现了明显的形态学改变，可认为血管对神经的压迫是造成TN的强有力因素（OR=4.16, 95% CI：2.46～7.05），并且不建议对仅存在神经血管接触的TN患者行微血管减压术。Mooney等^[13]通过回顾性分析TN患者术前MRN影像指出，是否对TN患者行微血管减压术，应基于TN患者的症状而不是TN患者的术前影像学上的血管压迫证据。因为继发性TN患者脑池段三叉神经也可存在神经血管接触现象^{[14, 15]}，此类患者的神经血管接触不是导致TN的主要原因。

       结合临床观察结果与既往文献报道的许多无症状的神经血管接触案例^{[14, 15]}，我们推测当MRN上发现TN患者患侧的神经血管仅单纯接触时，神经血管单纯接触可能不是造成TN的主要原因，而是诱发TN的危险因素。临床上出现单纯眼支或下颌支区域疼痛的患者，在行三叉神经特异性成像时发现神经血管仅单纯接触，且接触部位与疼痛分布不一致时，应该思考是否为继发性TN，如带状疱疹后遗TN、炎症累及神经或口腔、颌面术后的神经损伤引起的疼痛^{[16, 17, 18]}。

       本研究在患者筛选过程中排除的5例未发现责任血管的TN患者是否为典型或继发性TN患者，还有待进一步识别。Tsutsumi等^[19]还发现增强后MRI可显示卵圆孔周围的引流静脉与下颌神经的关系，神经血管孔存在异常的引流静脉也可能是诱发TN的原因。有研究报道通过MRN图像与头部计算机断层血管造影图像进行融合有助于识别责任血管，特别是靠近骨质结构的血管^[20]。如何更加准确地识别责任血管以及减少遗漏细小的责任血管是临床上诊治典型TN患者的进一步影像学需求。对TN患者病因的寻找不应局限于脑池段三叉神经，三叉神经周围分支和神经血管孔周围的病变也应引起临床医生的高度关注。当脑池段三叉神经未发现明显责任血管或神经血管接触部位与疼痛分布不符时，应逐步向三叉神经相应分支进行排查，以除外三叉神经外周分支损伤所致的继发性TN。

       TN患者的三叉神经在弥散张量成像（diffusion tensor imaging, DTI）中可表现为各向异性丧失，与健康对照组和健侧相比，患侧三叉神经的各向异性分数（fractional anisotropy, FA）显著降低，径向弥散系数增加，而轴向弥散系数没有显著变化^{[21, 22]}。郭田田等^[23]也发现三叉神经的FA值与神经血管压迫程度呈负相关。这意味着当MRN发现神经血管接触部位与疼痛分布不一致时，可通过比较患侧与健侧脑池段三叉神经的FA值来判断患侧脑池段的三叉神经是否出现损伤。若患侧脑池段三叉神经的FA明显降低则应积极寻找病因，以区分典型TN和继发性TN。若FA值较健侧未见明显变化则应思考是否为特发性TN。Wu等^[24]发现有血管压迫和无血管压迫的TN患者的脑灰、白质结构网络存在差异，意味着通过脑灰、白质结构网络的变化来判断TN的类型成为可能。当影像上发现压迫位置与疼痛分布不一致时，通过脑灰质、白质变化特点来判别患者的三叉神经痛是否由血管压迫引起也需要进一步的研究。

3.3 临床意义

       本研究强调当MRN发现神经血管接触部位与疼痛分布不符时，需要结合患者临床病史并对三叉神经外周分支进行成像，以除外继发性TN。这样能避免继发性TN患者接受不适宜的手术治疗。MRN通过最大信号投影、多平面重建及曲面重建处理后，能较好地显示三叉神经的外周分支^{[25, 26, 27]}。当三叉神经外周分支较对侧出现明显的信号改变或神经周围软组织内出现异常信号，且疼痛区域受该神经支配时，临床医生应高度警惕^[28]。若这类患者未行三叉神经外周分支成像，而直接行微血管减压术，患者可能会出现预后不良的情况，这也可能是部分无器质性病变的TN患者在接受了微血管减压术后疼痛未得以缓解的原因^{[29, 30]}。随着MRI技术的进一步发展，对三叉神经外周分支损伤的识别将能更准确地对此类患者进行TN的分类。

3.4 本研究的局限性

       本研究存在以下几方面的局限性：（1）本研究的样本量较小，更细致的分类还需要加大样本量并与微血管减压术中的图像进行对比；（2）MRN可能遗漏一些细小的责任血管，且缺乏微血管减压术中图像进行佐证，可能导致部分存在血管压迫的典型TN患者被排除在外；（3）本研究纳入的部分TN患者可能是潜在的继发性TN患者，此类患者目前较难通过影像学与临床病史结合的方式进行排除。

4 小结

       本研究发现来自神经上侧的压迫更可能是造成V1区疼痛的原因。当影像上发现压迫位置与患者的疼痛区域不符时，临床医生应高度注意此类患者的症状是否为继发性TN。当MRN能更好地识别三叉神经外周分支损伤时，能更准确地对不同类型的TN患者进行分类。通过MRN对TN进一步研究，将有助于治疗方式的选择、手术计划的制订以及更准确地预测患者的预后情况，改善患者的长期预后结果。