0 前言

       颈动脉体瘤（carotid body tumor, CBT）多发于颈总动脉分叉处的后内侧壁^[1]，是一种少见的非嗜铬性副神经节瘤，又称为化学感受器肿瘤，肿瘤发病率约为三万分之一至十万分之一，约占头颈部肿瘤的0.6%^{[2, 3]}。

       目前手术治疗为CBT的首选治疗方式^{[4, 5]}，但当CBT合并颈动脉斑块时，进行手术治疗具有一定的危险性，易损斑块的破裂、脱落可能会引起脑卒中等严重后果^{[6, 7, 8]}，因此术前的精确诊断显得尤为重要。目前国内外对CBT的影像学检查仍以计算机断层扫描血管造影术（computed tomography angiography, CTA）为主，但其对颈动脉斑块的成分、特征显示较差；并且目前对CBT的研究主要在于探讨CBT特征与术后并发症之间的关系，少有人分析CBT与同侧颈动脉斑块的关系。而本研究通过磁共振高分辨率血管壁成像（high resolution vascular wall imaging, HR-VWI）对CBT进行术前检查，探讨CBT及其分型与同侧颈动脉斑块之间的关系，填补了这方面的空白；并分析了高原地区CBT的危险因素，探讨了HR-VWI对CBT合并颈动脉斑块的诊断优势及必要性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

       回顾性分析2019年1月至2022年2月在青海大学附属医院经HR-VWI检查并且常年居住在青海地区的患者病例194例，其中男85例，女109例，年龄23～93（58.0±12.1）岁，海拔高度1770～4700（2640.5±587.4）m。将194名患者分为CBT组（76例）及无CBT组（118例）。CBT组纳入标准：（1）经HR-VWI检查诊断出CBT的患者；（2）在青海地区居住5年及以上的患者。CBT组排除标准：（1）有CBT家族史的患者；（2）图像质量差不适合诊断或一般资料不完整的患者。无CBT组纳入标准：（1）经HR-VWI检查未诊断出CBT的患者；（2）在青海地区居住5年及以上的患者。无CBT组排除标准：（1）CBT术后患者；（2）一般资料不完整的患者。

       收集患者的临床资料，包括年龄、性别、居住地海拔高度、红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白、平均红细胞体积、平均血红蛋白含量、平均血红蛋白浓度、红细胞分布体积分布宽度变异系数、红细胞体积分布宽度标准差。

       本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经青海大学附属医院（临床医学院）伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：P-SL-2022-010。

1.2 检查方法

       采用西门子Prisma 3.0 T磁共振扫描仪，受检者取仰卧位，采用标准接受线圈接收信号。主要扫描序列如下：三维时间飞跃法磁共振血管成像（three dimensional time of flight magnetic resonance angiography, 3D TOF-MRA）、T1加权三维可变翻转角快速自旋回波（T1-weighted three dimension sampling perfection with application optimized contrast using different flip angle evolution, T1-SPACE）序列、T2加权成像三维可变翻转角快速自旋回波（T2-weighted three dimension sampling perfection with application optimized contrast using different flip angle evolution, T2-SPACE）序列、T1加权快速自旋回波（T1-weighted turbo spin echo, T1-TSE）序列、T2加权快速自旋回波（T2-weighted turbo spin echo, T2-TSE）序列。

       3D TOF-MRA序列扫描参数：TE 3.43 ms，TR 21 ms，层厚0.65 mm，40层，激励次数1次，视野210 mm×210 mm，翻转角度20°；T1-SPACE序列扫描参数：TE 13 ms，TR 750 ms，层厚0.6 mm，224层，激励次数2次，视野230 mm×230 mm；T2-SPACE序列扫描参数：TE 353 ms，TR 2500 ms，层厚0.7 mm，192层，激励次数1次，视野230 mm×230 mm；T1-TSE序列扫描参数：TE 12 ms，TR 750 ms，层厚2.5 mm，激励次数4次，视野230 mm×230 mm，翻转角度122°；T2-TSE序列扫描参数：TE 71 ms，TR 3000 ms，层厚2.5 mm，激励次数4次，视野140 mm×140 mm，翻转角度122°。

1.3 图像分析与处理

       扫描获得的图像分别由2名资深的影像医师独立进行多序列的综合分析，判断CBT Shamblin分型及斑块性质，质量不佳者不予纳入；若两人判断的结果不一致，则通过协商共同得出结果。

1.4 影像学分析

1.4.1 CBT分型

       CBT的分型依据Shamblin分型。Ⅰ型：局限型，肿瘤体积小，主要局限在颈动脉分叉内，与周围组织分界明显，无颈动脉包绕或粘连；Ⅱ型：部分包裹型, 肿瘤体积较大，瘤体部分包绕颈内、外动脉；Ⅲ型：完全包裹型，肿瘤体积大，瘤体完全包绕颈内、外动脉^{[9, 10]}；详见图1、2。

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图1  女，65岁，双侧颈动脉体瘤，左侧Shamblin Ⅰ型，右侧 Shamblin Ⅱ型。左侧颈总动脉分叉处见1.69 cm×1.22 cm的病灶，病灶未包绕颈动脉，T1-TSE表现为低信号（1A），T2-TSE表现为高信号（1B），3D TOF-MRA 表现为低信号（1C）；右侧颈总动脉分叉处见2.68 cm×2.93 cm的病灶，病灶部分包绕颈外动脉，T1-TSE表现为稍低信号（1A），T2-TSE表现为高信号（1B），3D TOF-MRA表现为低信号（1C）。
图2  女，58岁，右侧颈动脉体瘤 Shamblin Ⅲ型。右侧颈总动脉分叉见3.28 cm×3.58 cm的病灶，病灶包绕颈动脉。2A：T1-TSE表现为稍低信号；2B：T2-TSE表现为稍高信号；2C：3D TOF-MRA表现为低信号。
图3  左侧颈内动脉C1段易损斑块。3A：T1-SPACE表现为稍高信号弧形影；3B：T2-SPACE表现为稍高信号弧形影；3C：3D TOF-MRA表现为稍高信号的弧形影。T1-TSE：T1 加权快速自旋回波序列；T2-TSE：T2 加权快速自旋回波序列；3D TOF-MRA：三维时间飞跃法磁共振血管成像序列；T1-SPACE：T1加权三维可变翻转角快速自旋回波序列；T2-SPACE：T2加权三维可变翻转角快速自旋回波序列。
Fig. 1  Female, 65-year-old, bilateral carotid body tumor, left-side type Ⅰ and right-side type Ⅱ . A lesion of 1.69 cm×1.22 cm is seen at the left carotid artery bifurcation and the lesion is not surround the carotid artery. T1-weighted turbo spin echo (T1-TSE) shows hypointensity (1A), T2-weighted turbo spin echo (T2-TSE) shows hyperintensity (1B), three dimensional time of flight magnetic resonance angiography (3D TOF-MRA) shows hypointensity (1C); A lesion of 2.68 cm×2.93 cm is seen at the right carotid artery bifurcation, and the lesion partially surround the external carotid artery, T1-TSE shows slightly hypointensity (1A), T2-TSE shows hyperintensity (1B), 3D TOF-MRA shows hypointensity (1C).
Fig. 2  Female, 58-year-old, right-side type Ⅲ carotid body tumor. A lesion of 3.283 cm×3.58 cm is seen at the right carotid artery, and the lesion is surround the carotid artery. 2A: T1-TSE shows slightly hypointensity; 2B: T2-TSE shows hyperintensity; 2C: 3D TOF-MRA shows hypointensity.
Fig. 3  Vulnerable plaque at the C1 segment of the left internal carotid artery. 3A: T1-weighted three dimension sampling perfection with application optimized contrast using different flip angle evolution (T1-SPACE) shows arc shadow of slightly hyperintensity; 3B: T2-weighted three dimension sampling perfection with application optimized contrast using different flip angle evolution (T2-SPACE) shows arc shadow of slightly hyperintensity; 3C: 3D TOF-MRA shows arc shadow of slightly hyperintensity.

1.4.2 颈动脉斑块性质分析

       参照美国心脏协会（american heart association, AHA）提出的动脉粥样硬化斑块的分类标准评估斑块的稳定性。Ⅰ～Ⅱ型：斑块管壁厚度接近正常，管壁无钙化；Ⅲ型，颈动脉的内中膜弥漫性增厚或有小的无钙化偏心性斑块；Ⅳ～Ⅴ型，斑块内有大的坏死脂质核心、覆有纤维帽的斑块，伴有少量钙化；Ⅵ型：斑块表面破裂或伴有斑块内出血及血栓形成；Ⅶ型：钙化斑块；Ⅷ型：无脂质核心的纤维斑块，可伴有少量钙化。在本研究中将斑块内出血、富含脂质坏死核心及纤维帽破裂定义为易损斑块，即Ⅳ～Ⅵ型，见图3；余为稳定斑块。

1.5 统计学分析

       使用SPSS 25.0统计学软件进行统计分析。正态分布的计量资料用均数±标准差(x¯±s)表示，两组间比较用两独立样本t检验，非正态分布的用中位数（四分位数间距）[M（QR）]表示，两组间比较用Mann-Whitney U检验；计数资料用例（%）表示, 两组间比较用卡方检验。以单因素分析筛选出有差异有统计学意义（P＜0.05）的变量为自变量再行多因素logistic回归分析CBT的危险因素。CBT组CBT侧及无CBT侧颈动脉斑块发生率的比较、CBT不同分型下同侧颈动脉斑块发生率的比较用卡方进行检验，CBT不同分型下同侧颈动脉斑块性质的比较用Fisher确切概率法进行检验。以上统计学方法中，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 CBT危险因素分析

2.1.1 CBT的单因素分析

       对两组患者的一般资料及临床资料进行单因素分析，发现年龄、性别、居住地海拔高度、血红蛋白、平均血红蛋白含量、平均血红蛋白浓度、红细胞体积分布宽度变异系数比较差异有统计学意义（P＜0.05）；红细胞计数、红细胞压积、平均红细胞体积、红细胞体积分布宽度标准差，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

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表1  CBT的单因素分析
Tab. 1  Univariate analysis of CBT

2.1.2 CBT的多因素logistic回归分析

       多因素logistic回归分析显示：性别、年龄、居住地海拔高度、血红蛋白、平均血红蛋白浓度是CBT发生的危险因素（P＜0.05），见表2。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示χ²=6.180、P=0.627，说明拟合良好。

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表2  CBT多因素logistic回归分析
Tab. 2  Multivariate logistic regression analysis of CBT

2.2 CBT与同侧颈动脉斑块

       CBT患者共76例，其中单侧CBT共66例（86.8%）,双侧CBT共10例（13.2%），共检出CBT 86例；其中28例CBT同侧合并颈动脉斑块，共检出同侧颈动脉斑块31例，其中易损斑块26例，稳定斑块5例。CBT会使同侧颈动脉斑块的发生率增高（P＜0.05），见表3；同侧颈动脉斑块的发生率在CBT不同分型下并无差异（P＞0.05），见表4；同侧颈动脉斑块的性质与CBT分型无关（P＞0.05），见表5。

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表3  CBT组CBT侧及无CBT侧颈动脉斑块发生率的比较
Tab. 3  Comparison of the incidence of carotid plaque between CBT side and non-CBT side in CBT group

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表4  CBT不同分型下同侧颈动脉斑块发生率的比较
Tab. 4  Comparison of the incidence of ipsilateral carotid plaque in different classification of CBT

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表5  CBT不同分型下同侧颈动脉斑块性质的比较
Tab. 5  Comparison of properties of ipsilateral carotid plaque in different classification of CBT

3 讨论

       本研究通过HR-VWI对CBT合并颈动脉斑块进行综合评价，分析CBT与同侧颈动脉斑块之间的关系，并分析高原地区CBT的危险因素。研究结果表明CBT会使同侧颈动脉斑块的发生率升高，但其分型与同侧颈动脉斑块发生率以及性质之间并无相关性。目前少有研究探讨CBT与颈动脉斑块之间的关系，本研究基于HR-VWI对CBT合并颈动脉斑块进行分析，探讨HR-VWI对其的诊断优势及必要性。HR-VWI不仅可以精确判断CBT的特征，更能准确分析斑块性质，为临床提供丰富信息，减少术中风险。

3.1 CBT的危险因素分析

       本次研究所纳入的患者皆无CBT家族史，在一定程度上排除了遗传因素的影响。在单因素分析时不仅纳入了患者的一般资料，如性别、年龄、居住地海拔高度；并且对高原地区与平原地区人群有差异的部分生化指标进行分析^{[11, 12]}，如红细胞计数、红细胞压积、血红蛋白等。

       颈动脉体大小约6 mm×4 mm×2 mm，呈椭圆形，借结缔组织连于颈总动脉分叉处的后内侧壁，主要由颈外动脉供血，少部分由颈内及颈总动脉供血^[10,13]。颈动脉体作为机体重要的外周化学感受器,具有低氧感知的能力，可以迅速感知体内氧分压的变化,引起机体对低氧的应答^[14]。当机体长期处于慢性低氧环境下可刺激颈动脉体腺体增生肥大，这可能是高原地区CBT发生率较高的原因^[4,15]。

       笔者将本文研究数据与厄瓜多尔^[16]、秘鲁^[17]、墨西哥^[15]高原地区CBT患者的研究数据进行对比，发现本次研究CBT患者的平均年龄与厄瓜多尔、秘鲁、墨西哥高海拔地区结果相似；但本次研究男女比例明显高于厄瓜多尔地区，可能与该地区样本量较少有关，见表6。在本次研究中，CBT患者共76例，年龄37～78（53.8±9.1）岁，女性共67（88.2%）例，男性9（11.8%）例，男女比例为1∶7.44，女性占明显优势，并且在单因素分析中发现女性CBT发生率明显高于男性（P＜0.05）。女性CBT发病率高于男性的原因可能为：男性肺容量更大，对运动的亲和力更高，从而使他们避免慢性缺氧；此外，妇女在其每月月经期间具有周期性的红细胞损失^[18]。

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表6  本研究与其他研究患者的年龄、性别、居住地海拔高度对比
Tab. 6  Comparison of age, sex and altitude of patients between this study and other studies

3.2 CBT与同侧颈动脉斑块

       本次研究以同一组患者的两侧颈动脉进行分析比较，减少了其他因素的影响。同时本研究注重于分析CBT同侧的颈动脉斑块，使试验结果更加可信。在CBT组CBT侧及无CBT侧颈动脉斑块发生率的比较（表3）中发现，CBT会使同侧颈动脉斑块的发生率增高（P＜0.05）。CBT使同侧颈动脉斑块发生率增高的机制与血流动力学的变化有关：CBT会使颈动脉分叉角度推移增大，从而使该处血液产生的涡流更加明显且涡流形态更加复杂，导致管壁剪切力的不均匀减低，血管内皮细胞的机械损伤^[19,20]，颈动脉斑块的发生率增高^{[21, 22]}。

3.3 HR-VWI对CBT及颈动脉斑块的诊断优势

       数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）、多普勒超声、CTA、MRI在CBT的诊断过程中发挥着重要作用^[4]。DSA曾作为CBT诊断的金标准，但因其有创，并且无法清楚地显示CBT与周围组织的毗邻关系，现已逐步被其他检查所取代^[9,23]。多普勒超声检查操作简单，检查方便，但无法准确地进行分型，可作为常用的筛查方法^[10]。随着影像学技术的提升，具有横断面成像能力的影像学检查在术前检查中发挥着越来越重要的作用^[24]。CTA不仅可以显示CBT的位置、大小、血液供应，还可初步判断患者对脑缺血的耐受能力^[10]，但存在辐射剂量大、对比剂过敏、不能准确显示颈动脉细节、颈动脉斑块成分及特征等问题。MRI在对CBT检查时可以多序列、多平面地进行扫描，提供更加丰富的信息。同时部分学者认为，MRI在判断CBT对血管壁的浸润情况及显示软组织的延伸较CTA更加准确，并且磁共振成像的准确性优于CTA^{[25, 26]}。

       本次研究所应用的HR-VWI与常规MRI相比还具有以下优势：（1）利用颈部专用线圈，采用薄层、小间距扫描技术,具有更高的信噪比及空间分辨力^[27],可以得到更清晰的图像，更加准确地判断CBT分型及其对颈内、外的包绕程度以及与周围组织的毗邻关系；（2）HR-VWI可以直观显示斑块的大小、分布、斑块内出血、斑块强化等特征^[28]。斑块内出血作为脑卒中的高危因素，易诱发纤维破裂并发血栓形成^[29]；斑块的强化也是易损斑块的特征之一，其机制可能与新生血管的形成、活动性反应炎症有关。同时重构也是动脉粥样硬化发生过程中重要的病理生理现象，重构分为正性重构与负性重构，其中以正性重构更多见，HR-VWI可以检出其他影像学检查难以发现的早期动脉粥样硬化及准确地判断重构类型^[29]。

3.4 不足与展望

       本研究作为回顾性研究，具有选择偏差；同时部分患者未进行手术治疗，缺乏与病理结果的对照。在接下来的研究之中，应进一步完整收集CBT特征数据，如颈总动脉分叉角度、CBT对颈内动脉的包绕程度等，分析CBT特征与颈动脉斑块的关系。

4 结论

       综上所述，性别、年龄、居住地海拔高度、血红蛋白、平均血红蛋白浓度是CBT的危险因素；CBT会使同侧颈动脉斑块的发生率增高；HR-VWI可以对CBT及颈动脉斑块进行精准成像。