0 前言

       卵巢癌是常见的妇科恶性肿瘤，其发病率和死亡率逐年上升^[1]。由于早期常无典型症状，多数患者就诊时已属中晚期，五年生存率仅30%^[2]。目前，中晚期卵巢癌主要治疗方式是细胞减灭术或联合新辅助化疗，前者包括初始肿瘤细胞减灭术（primary debulking surgery, PDS）和中间性肿瘤细胞减灭术^[3]。其中，PDS的彻底性是卵巢癌最主要的独立预后因素^[4]。当PDS达到病灶完全切除（R0切除）时，患者五年生存率可达50%^[5]。但在积极手术治疗的三级医院（即有条件可以进行全面减瘤术的医院），仅有32.8%的病例能真正实现R0切除^[6]。因腹盆腔广泛转移，术中常需肝胆外科、消化外科、泌尿外科等相关科室与妇科通力合作^[7]，才能实现“真正意义上的R0切除”。因此，术前制订最佳手术方案对实现R0切除至关重要，而这在很大程度上依赖于影像学对病变范围及位置的准确评估。欧洲泌尿生殖放射学会（European Society of Urogenital Radiology, ESUR）指南^[8]推荐，中晚期卵巢癌患者术前影像评估，首选腹盆腔增强计算机体层摄影（computed tomography, CT）。但CT软组织分辨率低，对小病灶检出率不高^[9]，而MRI软组织分辨率高、无辐射，同时扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）已用于指导结直肠癌腹膜转移的治疗^{[10, 11]}。基于此，本研究将探讨DWI联合MRI平扫对中晚期卵巢癌PDS手术方案制订的临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

       本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经空军军医大学西京医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：KY20203055-1号。本研究为单中心研究，回顾性分析我院2018年11月至2022年6月的卵巢癌患者的影像学资料。纳入标准：（1）经病理证实符合2014年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO）ⅡB～Ⅳ期的卵巢癌患者；（2）进行了PDS；（3）术前均行全腹DWI、MRI平扫与增强CT检查；（4）手术与影像检查间隔≤2周。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）术前接受过放、化疗；（3）临床或影像资料不全。

1.2 仪器与方法

1.2.1 MRI扫描

       采用美国GE Healthcare Discovery 750 3.0 T MRI扫描仪，8通道腹部相控阵线圈。检查前禁食6～8 h，并行肠道准备。嘱患者仰卧位，头先进，扫描前行呼气屏气训练。扫描范围：上至膈顶水平，下至耻骨联合下缘水平。扫描序列及参数见表1。

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表1  MRI扫描序列及参数
Tab. 1  MRI scan sequence and parameters

1.2.2 CT扫描

       采用美国GE Discovery 750 HD CT扫描仪，检查前禁食4 h，并行肠道准备。患者取仰卧位，双手上举，吸气后屏气。扫描范围：上缘至膈肌顶水平，下缘至耻骨联合水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流根据不同部位自动调控，层厚5 mm，层间距5 mm，矩阵512×512。重建算法：H31 medium +。增强扫描：使用高压注射器经肘静脉以3.5 mL/s的速率推注1.5 mL/kg的对比剂（碘佛醇，江苏恒瑞医药股份有限公司，中国），注射后28～32 s、60～65 s、180～240 s分别行动脉期、静脉期、延迟期扫描。

1.3 图像分析

       参考FAGOTTI等^{[12, 13]}腹腔镜评分及PCI^[14]，并结合本院术前多学科会诊讨论，确定本研究影像需观察的解剖区域，由两名分别具有20年和10年腹部疾病影像诊断经验的副主任医师和主治医师双盲法阅片，记录各区域是否有转移瘤、是否需相应科室协助手术，意见不一致时，协商后达成一致。

       本研究根据肿瘤转移区域进行相关手术科室分工。（1）消化外科：转移病变累及直肠、乙状结肠，升、横、降结肠，回盲部、阑尾、小肠壁、胃和十二指肠、小网膜及小网膜囊、大网膜、腹腔腹膜、肠系膜；（2）肝胆外科：转移病变累及膈肌腹膜、肝圆、镰状韧带、胆囊窝、肝肾隐窝、肝门部、脾周、胰腺、肝、脾实质；（3）泌尿外科：转移病变累及输尿管、膀胱。

       转移瘤的影像诊断^[15]：（1）空腔脏器有浆膜壁或腔内侵犯；（2）实质脏器有异常信号或密度，腹膜局限性或弥漫性增厚；（3）以上（1）和（2）两种情况在DWI呈高信号，不包括正常原因（含水多的引起T2穿透效应等）导致的高信号，表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）呈低信号，判为转移；（4）以上（1）和（2）两种情况在增强CT有不同程度强化，判为转移，无法确定的可疑病变，借助多平面重建图像观察。

1.4 统计学分析

       使用SPSS 23.0软件，以手术记录和病理为金标准，计算DWI联合MRI平扫与增强CT对确定相关科室的敏感度、特异度、准确度、约登指数、阳性预测值和阴性预测值。计数资料以n（%）表示，组间比较行χ²检验，配对资料行McNemar检验，P＜0.05为差异有统计学意义。两名放射科医师阅片结果的一致性比较行Kappa检验，Kappa值及意义：0.81～1.00一致性极好、0.61～0.80一致性较好、0.41～0.60一致性中等、0.21～0.40一致性较差、0.00～0.20一致性极差。

2 结果

2.1 入组患者一般资料

       根据纳排标准，本研究最终纳入中晚期卵巢癌患者57例，年龄31～79（55.1±9.6）岁。影像学检查与手术间隔1～14（8.0±3.7）天。病理诊断类型：浆液性腺癌44例，黏液性腺癌7例，透明细胞癌2例，未分化癌4例。FIGO分期：ⅡB期7例，Ⅲ期29例，Ⅳ期21例。

2.2 两名放射科医师确定协助科室的一致性比较

       Kappa检验表明，两名放射科医生通过DWI联合MRI平扫提示需肝胆外科协助的一致性极好，需消化外科协助的一致性较好，需泌尿外科协助的一致性中等，通过增强CT提示需肝胆外科协助的一致性较好，需消化外科、泌尿外科协助的一致性中等。详见表2。

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表2  两种成像模式下两名放射科医生确定协助科室的一致性比较
Tab. 2  Comparison of consistency between two radiologists in determining assistance departments under two imaging modes

2.3 术前DWI联合MRI平扫与增强CT确定手术方案的符合率比较

       术中记录显示不同手术方案的病例如下：妇科独自完成手术9例，肝胆外科协助7例，消化外科协助5例，肝胆外科与消化外科共同协助23例，消化外科与泌尿外科共同协助5例，肝胆外科与泌尿外科共同协助1例，肝胆外科、消化外科及泌尿外科共同完成手术7例。术前DWI联合MRI平扫确定手术方案的符合率（38/57）明显高于增强CT（16/57），差异有统计学意义（P＜0.001）。

2.4 DWI联合MRI平扫与增强CT确定协助科室的效能

       本组卵巢癌患者PDS的方案，除妇科外，另需消化外科、肝胆外科、泌尿外科协助的病例分别为40、38、13例，而术前DWI联合MRI平扫确定需以上科室协助的病例分别为30、36、10例，术前增强CT确定需以上科室协助的病例分别为18、24、5例。两种影像检查确定手术协助科室的敏感度、特异度、准确度、约登指数、阳性预测值、阴性预测值见表3。

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表3  DWI联合MRI平扫与增强CT确定手术协助科室的效能
Tab. 3  DWI combined with conventional MRI and enhanced CT to determine the effectiveness of surgical assistance department

2.5 DWI联合MRI平扫与增强CT对具体转移部位的检出率

       在消化外科及肝胆外科协助的病例中，DWI联合MRI平扫与增强CT之间差异有统计学意义（P=0.027和P=0.041；图1、2）。在泌尿外科协助的病例中，两者之间差异无统计学意义（χ²=1.455，P=0.227）。DWI联合MRI平扫对以上三科室具体转移部位的检出率高于增强CT。详见表4。

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图1  女，33岁，国际妇产科联盟（FIGO）Ⅳ期卵巢癌，肝胆外科协助完成完全切除（R0切除）。1A：T2加权成像（T2WI）示右侧肝肾隐窝条片样稍高信号影（箭）；1B：扩散加权成像（DWI）该病灶呈高信号影（箭）；1C：表观扩散系数（ADC）相应部位呈低信号（箭）；1D：增强CT示该区病灶显示不清。
图2  女，57岁，FIGO Ⅳ期卵巢癌，消化外科协助完成R0切除。2A：T2WI示回盲部团块样等信号影（箭）；2B：DWI示病灶呈高信号（箭）；2C：ADC示病灶呈低信号（箭）；2D：增强CT示该病灶与周围正常软组织密度相近，显示不清。
Fig. 1  A 33-year-old woman with International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Ⅳ ovarian cancer is assisted by hepatobiliary surgery with R0 resection. 1A: T2-weighted imaging (T2WI) shows a sliver of slightly hypersignal shadow (arrow) in the right hepatorenal recess; 1B: Diffusion-weighted imaging (DWI) shows high signal shadow (arrow); 1C: Apparent diffusion coefficient (ADC) shows low signal (arrow) in the corresponding part; 1D: Enhanced CT shows indistinct lesions in this area.
Fig. 2  A 57-year-old woman with FIGO Ⅳ ovarian cancer is assisted by digestive surgery with R0 resection. 2A: T2WI shows equal-signal shadow like mass in the blind part of the ileum (arrow); 2B: DWI shows hypersignal (arrow); 2C: ADC shows low signal in the lesion (arrow); 2D: Enhanced CT shows that the lesion had a similar density to the surrounding normal soft tissue.

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表4  DWI联合MRI平扫与增强CT对具体转移部位的检出率
Tab. 4  Detection rate of DWI combined with MRI plain scan and enhanced CT for metastatic tumors at specific anatomical sites

3 讨论

       本研究参照FAGOTTI腹腔镜评分及PCI，并结合临床实践，确定更符合手术需求的影像观察部位，回顾性分析DWI联合MRI平扫与增强CT指导临床制订手术方案的效能。研究结果表明在中晚期卵巢癌PDS手术方案的制订中，DWI联合MRI平扫的指导效能更高。既往很少有研究探讨影像对卵巢癌PDS手术方案制订的价值，且本研究首次提出了以临床协助科室为目标分析两种影像检查，能够协助临床更好地实现精准医疗。

3.1 卵巢癌患者PDS前的影像学检查

       根据ESUR指南^[8]，卵巢癌患者在PDS前首选腹盆腔增强CT。然而，最近的一项Meta分析显示^[16]，CT诊断腹腔转移瘤的综合敏感度、特异度和诊断优势比均低于PET/CT和DWI-MRI检查。此外，BOZKURT等^[17]认为，CT对位于肠系膜和肠表面等处≤1 cm的转移灶，敏感度仅25%～50%，这与本组增强CT对消化系统转移瘤的敏感度（45.00%）一致。近年来，动态对比增强（dynamic contrast-enhanced, DCE）MRI常用来区分良恶性病变，且诊断效能较高，已广泛用于肿瘤诊断和治疗监测^{[18, 19, 20]}。但是钆螯合物的潴留对组织器官有一定的潜在影响，尤其在肾功受损患者中有发生肾源性系统性纤维化的风险^[21]。且DCE对于腹膜和浆膜的小病变诊断价值较低^[22]。作为目前唯一无创检测活体水分子运动的功能MRI序列，DWI能够反映水分子扩散和组织灌注信息，敏感度高，弥补了增强CT诊断肠系膜等处转移瘤的局限性^{[23, 24]}，也降低了DCE对腹膜和浆膜小病灶的漏诊率。本研究中，DWI联合MRI平扫诊断卵巢癌转移瘤的准确度明显高于增强CT。

3.2 DWI联合MRI平扫在卵巢癌PDS手术方案制订中的价值

       研究报道DWI联合MRI平扫对确定卵巢癌转移瘤的具体解剖部位有较高价值^{[25, 26, 27]}，这与本研究结果一致。但既往研究大多按照PCI划分腹部为13区，分析每个区域的诊断性能，没有继续探讨对制订手术方案的价值，而本研究填补了这一区域的空白。

       本研究DWI联合MRI平扫提示消化外科的敏感度为75.00%，特异度为94.12%，敏感度较低的原因可能是部分患者检查前肠道准备不充分，含水多的肠腔引起T2穿透效应，在DWI上呈高信号，覆盖了部分微小病变的显示。在需肝胆外科协助的病例中，DWI联合MRI平扫的敏感度和特异度（94.74%、84.21%）均明显高于增强CT（63.16%、68.42%），这是因为在CT上，转移瘤与邻近软组织密度接近，限制了膈肌、韧带等区域病变的显示。而MRI的高软组织分辨率使其敏感度高达94.74%，特别是肝、脾实质脏器（11/11）。抑脂抑水序列更是减少了腹水对膈肌腹膜粟粒样转移瘤的影响，故而对该处病变的诊断价值较高（28/30）。已有多项研究^{[28, 29, 30, 31, 32, 33]}表明DWI对膀胱肿瘤诊断及预测有重要价值，DWI已常规用于膀胱癌膀胱影像报告和数据系统（Vesical Imaging-Reporting and Data System, VI-RADS）分级，是诊断其浸润程度的重要影像检查。本组DWI联合MRI平扫诊断输尿管或膀胱受累的敏感度和准确度均高于增强CT，故当DWI联合MRI平扫提示有输尿管或膀胱受累时，妇科医生需预约泌尿外科行多学科会诊并共同完成手术。

3.3 局限性

       本研究存在一定局限性：（1）本研究虽然根据肿瘤转移区域进行相关科室分工，但不同医师之间卵巢癌手术理念可能存在差异，一定程度上也会影响手术方案的制订；（2）在图像分析方面，因部分患者腹腔粟粒样转移瘤太小，在诊断时难免受主观因素影响，今后应扩大样本量，积累更多经验。

4 结论

       综上所述，DWI联合MRI平扫是卵巢癌行PDS前重要的影像学方法，较增强CT能更好地帮助临床医生制订准确可行的手术方案，值得推广应用。