0 前言

       自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis, AIP）是由于自身免疫异常所导致的胰腺慢性炎症性疾病，是一种相对少见的慢性胰腺炎^[1]。根据组织病理学差异将AIP分为Ⅰ型和Ⅱ型，这两种类型分别代表了与相应的不同组织的淋巴浆细胞性硬化性胰腺炎（lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis, LPSP）和特发性导管中心性胰腺炎（idiopathic central duct pancreatitis, IDCP）相关的临床特征^[2]。AIP的总体患病率和发病率尚不清楚^[3]，但日本流行病学调查研究显示，AIP总体患病率约10.1/10万，年发病率约3.1/10万^[4]，其主要临床表现为上腹部不适、疲劳或梗阻性黄疸，可引起胰腺肿大和胰胆管狭窄^[5]。AIP在临床和影像学表现上常与胰腺癌（pancreatic cancer, PC）、淋巴瘤、黏液性囊腺瘤等良恶性肿瘤相混淆，极易被误诊^[6]。2011年国际胰腺病协会（International Association of Pancreatology, IAP）制定的AIP国际共识诊断标准中将影像学表现作为其诊断的必备条件^[2]。目前AIP的各种影像学检查技术研究众多，但各有其优缺点。因此，本文就AIP与PC的多层螺旋CT（multislice computed tomography, MSCT）、MRI、超声内镜（endoscopic ultrasonography, EUS）、正电子发射计算机断层摄影（positron emission tomography computed tomography, PET/CT）的影像学鉴别诊断进行综述，以提高临床对AIP与PC的认识。

1 MSCT

1.1 MSCT的优点

       MSCT因其时间分辨力高、图像密度分辨力高、横截面对病灶定位准确、后处理功能强大以及具备一定的定量分析功能而被广泛地应用到胰腺相关疾病的诊断中，并为许多胰腺疾病术前诊断与术后评估提供了可靠依据。

1.2 MSCT常规扫描

       AIP典型表现是弥漫性实质肿大，呈“腊肠样”改变，边缘僵直，是由淋巴细胞或浆细胞浸润和纤维化引起^[7]，为AIP的典型征象，而PC可显示局限性边界欠清晰的肿大阴影或肿块，此特征可以用于两者鉴别。因胰腺仅通过动脉血流灌注，故增强扫描时AIP病灶呈渐进性均匀强化，而PC无明显强化，此特征有助于AIP与PC鉴别诊断^[8]。根据胰腺实质受累范围不同，分为弥漫型、局灶型和多灶型3种^[9]。常规弥漫型呈均匀等或低密度，且不累及邻近系膜及周围血管，界限较为清晰。但LEE-FELKER等^[10]报道局灶型胰腺受累和血管受累在AIP中较为常见，且AIP和PC之间胰周淋巴结病变或血管受累的发生率没有显著差异。因此出现此特征应提示胰腺恶性肿瘤，不应明确排除AIP的存在。LEE等^[11]报道在非弥漫型AIP中观察到的胰腺肿块通常表现为肿块样肿胀，与在PC中观察到的离散低强化肿块不同，但与正常胰腺相比，胰腺肿块的增强程度没有显著差异。值得注意的是，PC比AIP更常见。对于无PC或AIP特征性征象的患者，应首先评估胰腺恶性肿瘤^[12]。

1.3 MSCT新技术

       双层探测器光谱CT（dual-layer spectral-detector CT, DLCT）是近年来的一种新型能谱成像方法，避免了不同能量射线之间的相互干扰，保证了数据的准确性。还具有同步、同源、同时等特点，可以在不同阶段产生更好的数据配准和图像一致性，从而减少测量误差^[13]。其中包括碘密度（iodine concentration, IC）图和有效原子序数（Z-effective, Zeff）图等定量数据。WANG等^[14]的研究表明与传统的CT衰减和定性特征相比，DLCT指标的结合改善了胰腺神经内分泌瘤和胰腺内分泌癌的差异化。另外，CT影像组学也是一种非侵入性定量分析的方法，其中MA等^[15]运用增强CT影像组学分析区分PC和慢性胰腺炎，表明增强CT影像组学在胰腺疾病的诊断与鉴别诊断中具有一定的价值。

1.4 MSCT技术小结与展望

       MSCT扫描速度快，能一次快速完成扫描，并且所得容积数据经计算机处理后可进行多平面重建，三维立体显示，轴分辨率高。在对运动器官成像和动态观察对比增强检查时，易于获得器官或结构的多期相表现特征，获得连续层面图像，可避免遗漏小病灶，但在显示AIP的一些具体表现方面有局限性，包括多发性胰腺肿块和多发性主胰管狭窄。未来MSCT需对出血、缺血及坏死等组织成分的分析加以研究以及发展低剂量扫描技术，以最大降低对患者的危害。

2 MRI

2.1 MRI的优点

       MRI具有多参数成像、多方位成像、软组织分辨力高、无电离辐射以及可进行功能成像的优势，在显示主胰管狭窄、胆管狭窄及多个肿块，尤其是细微的病变等方面，均具有显著的优势。

2.2 MRI常规成像

       在常规序列扫描时，AIP胰腺实质呈现T1WI信号降低、T2WI信号升高；而PC胰腺肿块T1WI呈不规则低信号、T2WI为明显高信号。由于导管周围细胞的浸润可能延伸到胰内胆总管，甚至胰岛上，因此病变胰腺3期动态增强扫描上的表现为呈索条状、细小结节状渐进性强化，此特征有助于AIP与PC的鉴别^[16]。病灶边缘的包壳样结构在T1WI及T2WI上均呈低信号，且增强扫描时包壳影强化，称为“刀鞘状”假包膜征，文献报道^{[11, 17, 18]}出现此征象的发生率较高，是诊断AIP的特异征象，可用于与PC进行鉴别。另外，在AIP中胆总管常常出现狭窄，且可能伴有胆管壁增厚、强化，胰胆管的改变为AIP的特征性改变^[19]。

       磁共振胆胰管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatograph, MRCP）作为一种无创、无辐射的检查方法，可以得到类似于经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）的图像，虽然在显示胰胆管细微变化上不如ERCP，但可避免ERCP检查后并发胰腺炎的风险，其优点已在研究^{[20, 21]}中被证实。AIP在MRCP中可清晰显示扩张的肝内外胆管，表现为胆总管下段“鸟嘴样”狭窄、胆总管上端“枯树枝样”、部分“双管征”^{[22, 23]}，较少的主胰管表现为上游扩张和侧支扩张^[24]。文献报道^{[17, 18, 22]}AIP在MRCP上常表现为无显著上行性扩张的主胰管跳跃性狭窄和“胰管贯穿征”，而PC多表现为受累胰管截然中断或狭窄，可能为AIP与PC的鉴别提供依据。

2.3 功能MRI

       扩散加权成像（diffusion weighted imaging, DWI）越来越多地被应用于胰腺的评估，减少了胰腺病变的误诊^[25]。通过不同b值获取表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）图来定量分析，其值称为ADC值。ADC值主要反映水分子扩散的程度，DWI信号越高时相应的ADC值越低。在DW图像上，AIP患者病灶相对于邻近正常组织均呈高信号。REN等^[26]报道ADC图有助于区分局灶型AIP与PC。研究发现，当使用最大ADC值作为参数时，受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线下的面积（area under the curve, AUC）最大。目前AIP的ADC值在文献报道^{[26, 27]}中未达到统一标准，但均低于正常胰腺ADC值（1.26±0.2）×10³ mm²／s，造成这种差异的可能原因包括DWI参数的设置、AIP的活动性等。其中，b值的设置条件影响最大。另外局灶型AIP平均ADC值明显低于弥漫型，且局灶型AIP病灶的平均ADC值明显低于PC^[27]。但不能确定局灶型AIP的平均ADC值低于PC的原因，可能是由于淋巴细胞和浆细胞的密集浸润、慢性纤维炎症过程和AIP中的水肿性改变，并使用高b值（800 s/mm²）来减少T2透照和灌注效应，以及在PC中频繁地观察到内部囊性或坏死部分。因此，ADC值并不是绝对值且受成像参数的设置条件影响。

       体素内不相干运动（intravoxel incoherent motion, IVIM）成像依赖于多个b值的使用，并将DWI信号建模为两条指数曲线之和，量化灌注和真实分子扩散显示生物组织内水分子相对随机运动，从而显示组织特性^[28]。参数f代表给定图像体素内流动水的体积分数，是IVIM得出的鉴别胰腺实质性病变的最重要的参数。DE等^[29]根据IVIM比较AIP、PC和正常胰腺的f，发现AIP的f明显低于正常胰腺，且PC的f最低。ZHU等^[30]研究结果显示ADC和IVIM参数对胰腺良恶性病变的鉴别诊断都有很好的准确性，具有相对较高的敏感性和特异性。

2.4 MRI新技术

       MRI可以将组织硬度等物理特性添加到成像对比度中。高度纤维化的组织与组织硬度有关，因此磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography, MRE）上可以显示AIP纤维性病变^[31]。ZHU等^[32]用MRE前瞻性地研究了AIP和PC的硬度和流动性，并评估其在鉴别这两种疾病方面的诊断性能，发现AIP的硬度和流动性明显低于PC，高于健康胰腺。然而，根据我们的经验，AIP的组织硬度随其病理阶段的不同而有很大差异。所以，MRE需要与病理特征一起对胰腺病变进行评估。与MRE相比，超声弹性成像（ultrasound elastography, US-EG）是很有前途的，因其使用更高的空间分辨力获得关于胰腺硬度的信息。另外计算DWI（computed DWI, cDWI）是一种数学计算技术，在至少两个b值的DWI基础上，通过逆向计算能获得任意b值cDWI图像。cDWI不仅能节省扫描时间，还能抑制背景噪声。比直接获得的DWI图像，cDWI具有更好的图像质量，特别是在高b值时更具优势^[33]。研究表明胰腺病变应用cDWI技术时，计算b值为c1000～c1500 s／mm²能够维持图像质量，并提高PC显示。因此建议使用b值1000～1500 s／mm²。MRI影像组学也可以为AIP的诊断提供一种非侵入性的定量成像技术，多个研究表明MRI影像组学可以预测胰腺疾病进展、胰腺疾病的诊断与鉴别诊断等。其中DENG等^[34]运用MRI影像组学发现可以提高肿块型慢性胰腺炎和PC的鉴别诊断准确性。

2.5 MRI技术小结与展望

       MRI具有更高的软组织对比度，有助于发现胰腺局灶性肿块，因其使用重T2加权横断面成像或MRCP可以显示轻微或轻度的胰管狭窄，也可以显示没有或仅有微小扩张的上游胰管，在诊断和鉴别诊断AIP中具有更好的性能，因此目前MRI和MRCP是诊断AIP的金标准^[2]，但MRI和MRCP不能单独用来诊断和鉴别诊断AIP，应是临床资料和实验室分析的补充。另外胰腺的DWI对空间分辨力提出了较高的要求，当采用更高b值或更高空间分辨力成像时，客观上需要更长的扫描时间，这需要一个系统的研究来验证如何设置b值时其成像效果最好。虽然IVIM在临床上并不是常规的胰腺检查手段，但代表了一种可用于胰腺肿瘤定性和诊断的很有前途的DWI技术。因此，需要大规模的高质量试验来评估和验证定量DWI和IVIM的临床价值。cDWI可以减少因高b值图像存在信噪比低、图像变形、扫描时间长等问题，可为AIP的影像诊断打下基础。

3 EUS

3.1 EUS的优点

       EUS对于胰腺疾病的诊断敏感性和特异性都非常高，能比其他现有影像学检查方式更详细地揭示胰腺实质和导管特征，是鉴别诊断胰腺病变的最灵敏的非手术成像方法^[35]。虽然EUS尚未纳入AIP的诊断标准，但其在AIP诊断中的价值越来越高。

3.2 EUS常规成像

       AIP典型的EUS表现为弥漫性增大、弥漫性低回声区、胰周低回声带和胆管壁增厚^[36]；而PC的表现为胰腺变形，可显示局限性、分叶状肿块及肿瘤内多呈低回声、内含不均匀光点。弥漫型AIP表现为胰腺弥漫性肿大、被膜不光滑、回声不均匀降低；局灶型AIP表现为胰腺局限性肿大、回声与周围胰腺类似或降低、边界欠清与PC相似。弥漫型AIP的EUS典型特征（尤其是胆管病样征象）有助于鉴别弥漫型AIP与经典慢性胰腺炎、鉴别局限型AIP与PC。研究报道^{[37, 38]}12%～37%的AIP患者存在主胰管（main pancreatic duct, MPD）扩张，通常位于AIP累及MPD或周围实质区域的近端，而分别有大约12%（3/25）和40%（10/25）的患者出现高回声导管边缘和弥漫性狭窄或不规则，其实质和MPD改变发生率不同的原因可能是AIP患者在这些研究中处于不同的临床阶段。

       谐波造影增强EUS（contrast enhanced harmonic EUS, CEH-EUS）检查是利用造影显示精细的谐波模式，可以降低声像伪影，比如溢出和气泡产生的多普勒，使我们能较好地评估血流动力学。QIU等^[23]报道动脉期AIP病灶多为局灶性或弥漫性高或等强化，PC病灶多为低强化。在晚期，大多数AIP病灶呈高或等强化，而大多数PC病灶呈低强化。CHO等^[39]报道局灶型AIP组动脉期高至等强化，对比剂分布均匀，内血管缺如。因此，鉴别局灶型AIP和PC最特异的表现是无不规则内血管的高-等强化（特异度为94%），且认为CEH-EUS多期检查是鉴别胰腺实性病变的一种简便有效的方法，但应注意某些AIP病例可能具有与PC相似的增强方式，当CEH-EUS与其他影像学表现不一致时，应采用其他影像技术共同诊断。

3.3 超声新技术

       US-EG通过压迫目标区域检测变硬率来鉴别组织的硬度，是一种新的基于组织特征的诊断方法，能够成像和测量组织弹性。根据力学性能的不同分为应变弹性成像（strain elastography, SE）和剪切波弹性成像（shear-wave elastography, SWE）^[40]。目前，EUS-SWE在AIP中的应用报道较少。TACELLI等^[41]通过匹配和比较局灶型AIP和PC患者，发现胰腺肿块弹性和血管浸润差异显著。OHNO等^[40]首次报道在AIP患者的治疗过程中，胰腺弹性可能比血清标志物更敏感地衡量疾病活动，并评价EUS-SWE诊断AIP的可行性和临床应用价值。现阶段有关EUS-EG用于AIP的报道不多，但其是一项极具潜力的技术。

3.4 EUS技术小结与展望

       诊断性EUS随着超声诊断技术的最新进步而发展，未来除了提高常规EUS图像的分辨力外，EUS-EG和CEH-EUS等新技术的最新发展使胰腺和胆道疾病的详细评估成为可能。EUS-SWE是一项新开发的技术，具有客观性和定量的特点，有可能成为诊断AIP的有用工具，但其测量结果会因呼吸和压力伪影而波动，仍然具有挑战性。

4 PET/CT

4.1 PET/CT的优点

       氟代脱氧葡萄糖（¹⁸F-fluorodeoxyglucose, ¹⁸F-FDG）PET/CT是一种全身功能、代谢显像技术，敏感度、特异性高且属于无创性检查技术，已被广泛应用于肿块的良、恶性鉴别和转移检测。¹⁸F-FDG PET／CT不仅可提供胰腺组织形态结构及功能代谢，并可根据代谢情况区分无形态学变化的病变胰腺与正常胰腺组织，同时可显示胰腺外病灶，为诊断鉴别诊断AIP提供更多信息。

4.2 PET/CT常规成像

       在IgG4和肿瘤标志物的PET检查结果的多变量中，IgG4、最大标准摄取值（SUVmax）和FDG分布是重要的PET成像因素。其典型表现为病变区域¹⁸F-FDG相对均匀高摄取，标准摄取值（standard uptake value, SUV）升高。以前的研究^{[42, 43]}显示PC患者的SUVmax与AIP患者无显著差异，但最近的研究^{[44, 45, 46, 47]}显示PC患者的SUVmax显著高于AIP患者，差异的可能原因如下：（1）这可能与使用PET/CT而不是PET模型的技术性能差异有关；（2）或者可能与PET/CT前的侵入性检查有关，包括ERCP或EUS-FNA。另外张玉全等^[48]采用多种特征提取算法来提取CT和PET图像内的纹理特征，发现对病灶的纹理分析有助于实现AIP与PC的准确鉴别。滕才钧等^[49]研究结果表明，AIP的¹⁸F-FDG PET/CT表现为“空腊肠”征或“链条”征或“煎蛋”征，具有一定特征性。另外AIP患者可能累及肝脏和胆道引起肝胆功能异常，降低FDG的肝脏清除率，导致AIP组的FDG活性清除率慢于PC组。

4.3 PET新技术

       定量影像组学分析为疾病分类提供了一种可行的非侵入性诊断工具。LIU等^[50]提出了一个基于双时间2-¹⁸F-FDG PET/CT图像的定量预测模型，该模型结合了线性支持向量机分类器和支持向量机-RFE特征选择方法，为区分AIP患者和PC患者提供了良好的性能。该研究结果与ZHANG等^[51]的研究结果大致一样。

4.4 PET/CT技术小结与展望

       FDG-PET/CT可用于评价AIP的活性，活动期AIP中，FDG在胰腺中积聚，但当胰腺炎症改善时，其积聚减少。另外PET/CT可提供多种征象作为CT和MRI的补充，有助于提高诊断准确率。胰腺FDG活性和SUVmax的变化规律可能有助于AIP的诊断与鉴别诊断。虽然组织病理学对AIP的诊断至关重要，但在病理诊断不确定的情况下，因其可以评估胰腺外的病变，故全身FDG-PET/CT可能有助于AIP的诊断。未来可应用集功能和解剖信息于一身的双模态设备如SPECT/CT，诊断的敏感性、准确性和特异性都大幅度提高，以及发展分子核医学，从分子水平揭示人体的生理、生化及代谢情况。

5 总结与展望

       各种影像学技术在AIP的诊断和鉴别诊断中发挥着重要作用，但各有优缺点。MSCT的增强扫描有助于AIP筛选，但易于遗漏微小病灶，双能CT基于物质分离，有利于胰腺组织化学成分和组织特性的鉴别；DLCT可以在不同阶段产生更好的数据配准和图像一致性，从而减少测量误差，改善了各种胰腺疾病的差异化。MRI可较好地显示微小病灶以及周围软组织并且能够显示胰胆管形态结构，但在细小分支胰胆管细微变化上不如ERCP；磁共振波谱分析检查是可以非创伤性地对活体组织进行定量分析机体代谢物的技术，可为胰腺疾病诊断提供重要指导；cDWI可以保证高b值时图像的质量、提高信噪比以及缩短扫描时长，可以提高胰腺疾病的检出率。EUS可行实时动态观察，诊断效能较高，但易受个体差异、外科麻醉等因素影响；SWE可以提供绝对弹性模量，比较个体之间的弹性，有望成为测量胰腺弹性的成像技术。PET／CT可提供组织形态结构及功能代谢，但其放射性元素对患者存在一定的损伤。影像组学对AIP与PC的鉴别价值的研究尚少，以后可以通过影像组学提取特征建立模型来鉴别AIP和PC。

       综上，可以通过双能CT、DLCT、波普分析、cDWI、SWE及影像组学等新技术的应用为诊断与鉴别诊断AIP与PC提供新的思路，以解决特定的临床问题。