0 引言

       近年来，乳腺癌的发病率呈逐渐增长和年轻化趋势，已经取代肺癌，成为全球第一大癌，严重危害女性健康^[1]。乳腺MRI检查因其较高的软组织分辨率，能够发现超过20%乳腺X线摄影、超声及临床扪诊阴性的“隐匿性”乳腺癌，在乳腺癌筛查、诊断、分期和随访中起着重要的作用^{[2, 3]}。但研究表明MRI诊断乳腺癌的特异性为37%~97%，假阳性率约7.98%^{[4, 5, 6]}。因此，明确乳腺病灶的性质具有重要临床意义，从而可避免不必要的外科手术。

       对于MRI检出的可疑病变，为鉴别其性质，以往大多在对照MRI图像后采用超声引导下进行活检，其操作时间短、患者痛苦小、成本低且可实时监测进针路径。但有研究表明在MRI导向下“第二眼”超声仅能显示约一半MRI发现的可疑病灶，而其未能检出的病灶约16.7%为恶性肿瘤^{[7, 8, 9]}；且检查时由于患者体位改变，可能出现超声活检的病灶并非MRI识别的病灶^[10]。因此，欧洲乳腺影像协会（European Society of Breast Imaging, EUSOBI）和美国癌症协会（American Cancer Society, ACS）也明确指出对于乳腺MRI检查需要配置MRI引导下定位以及活检装置系统，从而对MRI检查发现的可疑病变进行导丝定位或组织病理学检查^{[11, 12]}。MRI引导真空辅助旋切活检（vacuum-assisted biopsy, VAB）技术诊断准确性可媲美外科手术切检，但相比外科手术，其操作简便，创伤更小、并发症少且价格低廉，在国外已发展成熟，成为明确病变性质的常规检查手段^[13]。但由于MRI引导下活检配套设备昂贵，且对操作人员专业技能要求较高，该技术目前在我国尚未大规模开展。我院应用此技术对27例患者进行活检，获得良好效果。本研究通过回顾性分析该部分患者的临床及影像资料，探讨MRI引导VAB对仅在MRI显示乳腺病变的可行性及诊断准确性。

1 材料与方法

1.1 一般资料

       回顾性分析2019年9月至2022年12月在我院行MRI引导下VAB的患者27例，共27个病变。所有患者均为女性，年龄22~66（45.26±10.46）岁。纳入标准：（1）乳腺MRI检查发现可疑病变，根据美国放射学会（American College of Radiology, ACR）的乳腺影像报告与数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System, BI-RADS）进行分类，所有病变均为BI-RADS 4、5类；（2）乳腺X线检查或二次超声未能发现MRI检出的可疑病变；（3）恶性病变具有手术后病理结果。排除标准：（1）活检为恶性病变未进一步手术切除者；（2）活检后失访；（3）乳腺MRI图像不清晰或不完整，无法进行分析。本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经西安国际医学中心医院医学伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2022161。

1.2 仪器与方法

       设备采用飞利浦3.0 T MRI（Ingenia DNA）扫描仪，8通道乳腺穿刺线圈、磁共振兼容活检穿刺定位架。采用美国巴德安珂乳房活检与旋切系统（Encor Enspire^TM Breast Biopsy system）及其配套的10G乳房旋切穿刺针（ECPMR0110G）。采用横断位eTHRIVE序列：TR 4.5 ms，TE 2.3 ms，层厚5 mm，无间距扫描，激励次数1，矩阵252×323，FOV 250 mm×321 mm。增强扫描对比剂使用Gd-DTPA（Bayer AG），剂量0.2 mL/kg；注射对比剂前扫描一期平扫图像，之后采用人工注射方式经肘静脉推注，注射完成后，立即进行扫描；如第一期病灶未能清晰显示，可再补充一期；平均扫描期相约1~2期；每期扫描时间约30 s。

       VAB操作由1名具有20年以上乳腺影像诊断及介入经验的主任医师及2名具有8年以上乳腺影像诊断及介入经验的主治医师共同协助完成。主要步骤包括：（1）患者采取俯卧位，使用开放式乳腺穿刺专用线圈，用压迫板固定患侧乳房，并采用维E胶囊进行体表标记；（2）采集一期平扫图像，初步观察目标病灶与标记物之间的位置关系，如位置相差较大，可根据需要进行前后上下调整标记物位置；（3）注射对比剂，行MRI增强扫描确定靶病灶位置，确保标记物与靶病灶位置处于同一层面，确定体表进针点后，测量皮肤表面至病变位置水平距离为进针深度；（4）对穿刺点进行消毒、局部麻醉，建立预穿刺通道或置入同轴针（ECMRINTLOC,巴德），再次扫描确定针尖与靶病灶中心位置的关系；（5）确认穿刺针与靶病灶中心位置关系后，组装活检系统，沿预穿刺通道或同轴针内腔进针，对病灶进行360°取样，离体后用福尔马林固定，送检；（6）扫描穿刺后图像，观察病变区域有无组织缺损。穿刺结束后，穿刺点压迫止血，无菌包扎≥48 h。

1.3 随访

       穿刺活检完成1周内对患者进行随访观察并发症发生情况，并由活检医生将病理结果与术前MRI图像进行对照，评估影像—病理一致性。如影像—病理一致，若活检病理结果为恶性者建议尽早行外科手术切除；若活检病理结果为良性者，建议半年后随访。如影像—病理不一致，建议再次活检或手术切除。

       影像—病理不一致是指病理结果无法解释影像学征象的情况。具体分为以下两种情况：（1）在影像中被判断为BI-RADS 2、3或4A类病变，经穿刺活检确诊为恶性的情况；（2）在影像中被判断为BI-RADS 4B、4C或5类病变，经穿刺活检确诊为良性的情况。

1.4 数据统计与分析

       根据BI-RADS描述词汇，记录每个病变的形态、大小、BI-RADS分类；活检病理结果及恶性病变术后最终病理结果。以手术后病理结果或良性病变至少半年后随访结果为金标准，计算VAB的诊断准确度、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值；并评估活检病变组织学低估情况。本研究中所有数据分析与统计使用SPSS 24.0统计软件。分类变量包括病变形态、BI-RADS分类以例数（n）和百分比（%）表示；连续变量包括患者年龄、病变大小采用均数±标准差表示。分类变量组间比较采用χ²检验及Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺病变一般情况

       表1总结了活检患者的临床特征。共27个病变进行活检，包括肿块样强化5个（18.52%），活检病理结果显示良性病变3个，恶性病变2个；非肿块样强化22个（81.48%），活检病理结果显示良性病变17个，恶性病变5个；在恶性病变检出率方面，肿块样强化与非肿块样强化之间差异无统计学意义（P=0.580，χ²=0.633）。所有病变的平均直径（14.81±5.40）mm，良性病变平均直径（13.70±3.71）mm，恶性病变平均直径（18.00±8.16）mm；良恶性病变平均大小差异无统计学意义（P=0.069，t=3.775）。

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表1  真空辅助旋切活检患者临床特征
Tab. 1  The clinical characteristics of patients with vacuum-assisted biopsy

2.2 活检结果

       所有病例均一次性成功取样并取得病理学结果，活检技术成功率100%（27/27）。平均操作时间（39.92±8.34）min。活检后，病理诊断为恶性病变7个（25.93%），良性病变20个（74.07%）。浸润性导管癌1个，导管原位癌6个（图1）；非典型导管增生2个；腺病8个，导管内乳头状瘤2个（图2），纤维腺瘤1个，增生3个，纤维囊性改变2个，炎性病变2个。

       将活检病理结果与术前MRI图像进行对照，未出现影像与病理不一致情况。活检诊断为恶性病变或非典型导管增生的患者均进一步行外科手术切除，活检结果与术后病理结果相一致，未出现组织学低估情况。活检诊断为良性病变者，其中2个乳腺炎性病变半年随访病变缩小；其余随访未见明显变化；中位随访时间10个月（6~24个月）。在诊断准确性方面，VAB结果显示准确度100%（27/27），敏感度100%（7/7），特异度100%（20/20），阳性预测值100%（7/7），阴性预测值100%（20/20）。

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图1  女，46岁，左乳癌术后3年，MRI检查发现右乳病变。1A：乳腺MRI示右乳外侧非肿块样强化病灶（箭）。1B：穿刺针末端进入病灶范围内（箭）。1C：穿刺针取材后病灶内残留空腔（箭）。1D：术后病理示导管原位癌。
图2  女，50岁，右乳头溢液。2A：乳腺MRI示右乳头后方非肿块样强化病灶（箭）。2B：穿刺针末端进入病灶范围内（箭）。2C：穿刺针取材后病灶内残留空腔（箭）。2D：术后病理示导管内乳头状瘤。
Fig. 1  A 46-year-old woman with a history of surgery for left breast cancer of 3 years, MRI showed lesion in the right breast. 1A: Breast MRI shows a non-mass enhancement (arrow) on the lateral side of the right breast. 1B: The end of the puncture needle entered the lesion area (arrow). 1C: Residual cavity in the lesion after puncture needle sampling (arrow). 1D: Postoperative pathology shows ductal carcinoma in situ.
Fig. 2  Female, 50-year-old, right nipple discharge. 2A: Breast MRI shows a non-mass enhancement behind the right nipple (arrow). 2B: The end of the puncture needle entered the lesion area (arrow). 2C: Residual cavity in the lesion after puncture needle sampling (arrow). 2D: Postoperative pathology shows intraductal papilloma.

2.3 并发症

       27例患者活检术中及术后均无大出血、感染等严重并发症发生。1例患者在术中出现迷走神经反应症状，表现为头晕、心慌，主要由精神紧张引起，经休息、心理安抚后很快恢复。

3 讨论

       本研究初步探讨了MRI引导VAB对仅在MRI显示乳腺病变的可行性及诊断准确性。结果显示VAB诊断准确度、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均达100%；且所有患者术中及术后均无严重并发症发生。国内对于MRI引导的VAB研究报道相对较少；虽然本研究是小样本研究，但本研究结果表明，该技术能够精准、有效地完成组织取样，病理准确性高，且对临床患者是安全的，因此值得临床应用推广。

3.1 VAB对乳腺疾病的诊断效能

       VAB是一种微创的活检方法，相比于手术切除活检而言具有用时短、创伤小且操作简便等优点，如其对乳腺病变诊断准确，可以避免不必要的手术治疗。MRI引导的VAB通常用于仅乳腺MRI显示的可疑病变，本研究纳入的患者符合以上人群。根据以往的研究可知，MRI引导的VAB技术成功率约93%~100%，恶性病变检出率约17%~61%，大多数报告的检出率在20%~40%之间^[14]。本研究结果与先前报道的结果相一致。由于VAB针体更粗，取材量更大，可以提供更准确的病理诊断。LACAMBRA等^[15]报道，VAB敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均为100%。本研究中，所有活检恶性病变均经手术证实，良性病变随访期间未发现恶性肿瘤，与金标准相比具有完好的诊断一致性，敏感度与特异度均高。

3.2 病灶形态与恶性肿瘤相关性分析

       关于病变形态与恶性肿瘤发生率之间的相关性目前尚无统一定论。根据2023年发表的一项Meta分析^[16]得出结论，肿块性病变相比非肿块性病变更容易导致恶性肿瘤的发生（27.39% vs. 11.36%）；但WANG等^[17]的研究结果表明非肿块样强化比肿块恶性肿瘤发生率更高；甚至HAN等^[18]早期的研究结果显示，肿块与非肿块样强化在恶性肿瘤检出率方面差异无统计学意义。根据本研究结果，肿块样强化组癌症检出率明显高于非肿块强化组癌症检出率，但两组差异并无统计学意义（P=0.580），这可能与肿块样强化组样本量较少有关，在未来的研究中将纳入更多的病例验证这一结果。

3.3 影像—病理一致性及其低估情况

       活检术后评估影像—病理一致性是至关重要的^[19]。立体定向活检可以即时获得标本照片，超声引导活检可直接实时地可视化穿刺针，而MRI引导活检缺乏类似确定性的手段。因此，MRI引导活检在评估组织取样准确性方面存在局限性^{[20, 21]}。虽然MRI引导下VAB假阴性率较低，在本研究中也未出现假阴性结果，但不乏有相关报道^{[22, 23, 24]}；特别是当病变未完全活检或未活检到时，低估发生的频率更高。根据LEWIN等^[25]的研究结果，在接受MRI引导下VAB活检的1 314例患者中，25个病变（1.9%）出现影像与病理的不一致，而其中9个病变（36%）最终经手术证实为恶性。因此，活检后将病理结果与术前MRI图像进行对照是必要的，特别是当影像高度提示恶性肿瘤，而活检为良性结果时，应当建议再次活检或手术切除，以避免延误诊断和治疗。

       MRI引导的VAB存在组织学低估的可能。研究表明，非典型导管增生是VAB活检中最常见的高危病变，也是升级率最高的病变^{[26, 27]}。OKAMOTO等^[28]报道的研究中，乳腺不典型导管增生（atypical ductal hyperplasia, ADH）升级为恶性肿瘤的比率约38.9%。本研究纳入的2例ADH术后未出现组织学低估情况。以往经皮活检诊断出的ADH通常建议手术切除。但根据JOHNSON等^[29]的研究结果可知，当MRI显示病变部位无强化时，经皮活检诊断为单纯不典型导管增生的患者可以进行随访观察；但当病变部位有任何强化时，特别是表现为流出型曲线，应当进行手术切除。由于目前通过乳腺MRI影像特征来预测ADH升级的相关研究相对较少，在未来可以作为新的研究方向。

3.4 并发症及处理

       MRI引导活检并发症发生率较低，为0%~6%，常见并发症主要为手术过程中的出血、疼痛及术后血肿形成^{[30, 31]}。当病变特别靠近皮肤表面时，有可能导致皮肤撕裂；此外，对乳腺组织较薄的患者进行活检时有穿透风险。虽然在本研究中未发生以上情况，但不乏有相关报道^[5]。因此，穿刺时准确测量病变相对于内外侧皮肤的距离有助于避免该风险。本研究中1例患者由于精神紧张出现迷走神经反应症状。之后，根据我们的经验，如在术前和患者充分沟通，告知穿刺方法及流程，操作过程中适时询问患者有无不适，能够帮助患者缓解心理压力及焦虑情绪，从而减少患者在术中不良反应的发生。

3.5 局限性

       本研究存在一定的局限性：首先，本研究为单中心回顾性研究，样本例数较少，对于病变形态与恶性肿瘤相关性结果可能会有偏差，今后将进一步扩充样本量来验证结果；其次，对于良性病变部分病例随访时间较短，病理诊断准确性还需长期随访证实，在未来的研究中将继续改进。

4 结论

       对于仅在乳腺MRI检查发现的可疑病变，MRI引导VAB技术能够安全、精准、有效地完成组织取样以用于病理学评估，病理准确性高且并发症少，值得临床应用推广。除此之外，在活检后评估影像与病理的一致性至关重要，以免出现假阴性结果而延误患者治疗。