0 引言

       不孕症指1年及以上无保护规律性生活后未能成功怀孕，其中35岁及以上女性超过6个月未孕即可诊断^[1]。女性不孕症常见病因有输卵管疾病（约40%）、卵巢排卵障碍（20%~30%）、子宫异常（15%~20%）及不明原因不孕（10%）等^{[2, 3, 4, 5]}。子宫是胚胎着床及维持妊娠至足月的关键器官，而生育年龄的推迟、反复刮宫流产后子宫内膜的损伤、剖宫产盛行后的瘢痕子宫形成、受雌激素影响的子宫肌瘤等改变正损害育龄女性的生育潜力^{[6, 7]}。近年来子宫性不孕（uterine factor infertility, UFI）呈上升趋势^[8]。因此，明确诊断有生育能力风险，甚至是不孕唯一原因的子宫疾病，及早采取临床干预措施，对不孕症患者的妊娠结局至关重要。

       临床常用诊断子宫的方法有超声、MRI、腹腔镜或宫腔镜等。传统X线子宫输卵管造影不能检查宫腔轮廓外及卵巢的病变，且有辐射；子宫输卵管超声造影从二维发展至四维，尽管可辨别不孕相关的宫腔病变，但是受限于对比剂及图像分辨率，且一定程度上依赖操作者的经验；而磁共振子宫输卵管造影（magnetic resonance hysterosalpingography, MR-HSG）一站式检查能准确评价子宫、输卵管及卵巢异常，而且安全无创、观察者依赖性小，在女性不孕症诊断中有良好的应用前景^{[9, 10]}。课题组前期研究表明MR-HSG技术对输卵管及卵巢性不孕有明确的诊断价值，但对不孕症相关子宫疾病的评价未予总结^{[2, 3, 10, 11]}。此外，目前文献多应用MR-HSG技术聚焦输卵管的通畅性，对于不孕症相关的子宫异常缺乏深度研究^{[12, 13, 14]}。而MRI联合MR-HSG既能多角度可视化子宫腔内异常如宫腔粘连、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等，又能识别子宫外部轮廓及子宫肌层病变，尤其对先天性子宫畸形的鉴别诊断具有显著优势，是诊断器质性UFI病因最准确的影像学检查技术^{[15, 16]}。因此，本研究应用多参数MRI及MR-HSG技术，随访UFI患者经中西医治疗1年后的妊娠情况，分析UFI相关的风险因素并建立妊娠预测模型，为临床诊疗提供影像学依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

       本研究严格遵循《赫尔辛基宣言》，并经江苏省中医院（南京中医药大学附属医院）伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批件号：2016NL-005-02。回顾性分析自2016年9月至2022年8月于江苏省中医院（南京中医药大学附属医院）行MRI及MR-HSG检查的1 835例女性不孕症患者的临床及影像资料，排除卵巢、输卵管异常及不明原因不孕等病例后有312例子宫器质性病变患者，经中西医治疗后1年内随访妊娠结局，分析比较已孕组和未孕组患者的临床基线资料、性激素及影像资料。

       纳入标准：（1）年龄20~45岁；（2）规律且无保护性生活≥1年无孕，≥35岁女性超过6个月未孕。排除标准：（1）男性伴侣不育；（2）生殖激素异常；（3）图像质量不合格即因推注对比剂患者疼痛产生运动伪影，影响图像观察及诊断；（4）卵巢性不孕（包括多囊卵巢综合征、卵巢子宫内膜异位症、卵巢萎缩、卵巢术后、卵巢良恶性肿瘤等）；（5）MRI及MR-HSG排除输卵管不孕（包括输卵管阻塞、积水、宫外孕史）、不明原因不孕及子宫先天畸形；（6）失访病例。UFI的多参数MRI、MRI-HSG表现及临床特征分析研究流程图见图1、图2。随访临床妊娠定义为人绒毛膜促性腺激素升高、超声检查宫内妊娠3个月以上。

点击查看大图

图1  UFI的多参数MRI、MR-HSG及临床特征分析研究流程图。UFI：子宫性不孕；MR-HSG：磁共振子宫输卵管造影。
Fig. 1  Flowchart of multiparametric MRI, MR-HSG and clinical characteristics of UFI. UFI: uterine factor infertility; MR-HSG: magnetic resonance hysterosalpingography.

点击查看大图

图2  UFI患者纳入、排除的MRI及MR-HSG具体表现。2A~2D：25岁，原发性不孕1年。MR-HSG（2A）示双侧输卵管通畅，重建后多角度旋转示宫腔局部充盈缺损（2B，箭）；冠状位T2-FS（2C）示双侧卵巢显示清晰，右侧卵巢见优势卵泡；轴位T2-FS（2D）示宫腔内低信号影（箭）；经宫腔镜确诊左侧宫角息肉。本例仅有子宫异常，纳入研究。2E~2H：28岁，原发性不孕1年，3年前行右侧卵巢囊肿剥除术。MR-HSG（2E）示右侧输卵管通畅，左侧输卵管通而欠畅；2F~2H示左侧卵巢、子宫直肠窝、子宫后壁浆膜下异常信号影（箭），冠状位T2WI可见左侧卵巢高信号影（箭），子宫扭曲（2F），轴位T2-FS（2G）呈高信号，部分病灶内见阴影征（箭），轴位T1-FS（2H）呈均匀高信号（箭），提示左侧卵巢、子宫直肠窝、子宫后壁浆膜下多发子宫内膜异位灶。本例输卵管、卵巢、子宫均有异常，予以排除。2I~2L，34岁，继发性不孕1年余，备孕二胎，自诉近1年下腹疼痛间作。MR-HSG（2I）示右侧输卵管积水呈管状扩张（白箭），左侧输卵管近端堵塞（红箭）；轴位T2-FS（2J）示右侧输卵管扩张积水扭曲（箭）；2K~2L示右侧卵巢类圆形异常信号影，轴位T1-FS（2K）呈高信号（箭），轴位T2-FS（2L）呈低信号（箭），提示右侧卵巢子宫内膜异位囊肿。本例输卵管、卵巢均有异常，子宫无器质性异常，予以排除。UFI：子宫性不孕；MR-HSG：磁共振子宫输卵管造影；FS：脂肪抑制。
Fig. 2  Manifestations of MRI and MR-HSG in inclusion and exclusion of UFI patients. 2A-2D: A 25-year-old woman with primary infertility for 1 year. MR-HSG (2A) shows patent bilateral fallopian tubes, with a local filling defect in the uterine cavity after reconstruction (2B, arrow); coronal T2-FS image (2C) reveals clear visualization of both ovaries, with a dominant follicle on the right ovary; axial T2-FS image (2D) shows a low signal shadow in the uterine cavity (arrow); which is a polyp in the left uterine horn confirmed by hysteroscopy. The case is included in the study because only the uterus is abnormal. 2E-2H: A 28-year-old woman with primary infertility for 1 year and a history of right ovarian cyst removal 3 years ago. MR-HSG (2E) shows a patent right fallopian tube and a patent but not smooth left fallopian tube; 2F-2H: There are multiple abnormal signal shadows on the left ovary, recto-uterine pouch, and the serosa of the uterus (arrows), coronal T2WI (2F) displays a high signal shadow in the left ovary (arrow) and the morphology of uterine cavity distortion, the shading sign is visible in some lesions on the axial T2-FS (2G, arrow) and all lesions show a uniform high signal on the axial T1-FS (2H, arrow), which suggest multiple endometriotic foci on the left ovary, recto-uterine pouch, and the serosa of the uterus. This case involves the fallopian tubes, ovaries, and uterus, and is therefore excluded. 2I-2L: A 34-year-old woman with secondary infertility for more than 1 year, preparing for a second child, and complaining of intermittent lower abdominal pain for the last year. MR-HSG (2I) shows hydrosalpinx with tubal dilation in the right fallopian tube (white arrow) and proximal obstruction in the left fallopian tube (red arrow); axial T2-FS (2J) shows dilated and distorted right fallopian tube (arrow); 2K-2L: There is a circular abnormal signal on the right ovary, with high signal on T1-FS (2K, arrow) and low signal on T2-FS (2L, arrow), indicating an endometriotic cyst on the right ovary. The findings suggest abnormalities on the fallopian tubes and ovaries, while the uterus shows no organic abnormalities, leading to exclusion. MR-HSG: magnetic resonance hysterosalpingography; UFI: uterine factor infertility; FS: fat suppression.

1.2 临床病史及性激素检查

       收集子宫异常不孕患者临床病史资料包括年龄、身体质量指数（body mass index, BMI）、不孕时间及类型（原发或继发不孕）、月经相关情况及性激素结果（MRI检查当月），包括卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone, FSH）、黄体生成素（luteinizing hormone, LH）、雌二醇（estradiol, E2）、睾酮（testosterone, T）、孕酮（progesterone, P）、泌乳素（prolactin, PRL）、抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone, AMH）。

1.3 MRI检查方法

       所有研究对象均于月经结束后3~7 d内完成3.0 T盆腔MRI及MR-HSG检查，技术规范参照输卵管造影中国专家共识（2022版）^[17]。采用德国西门子（Siemens Magnetom Verio）3.0 T MRI扫描仪，6通道躯干相控阵列表面线圈。患者取仰卧位，行常规盆腔扫描，包括轴位T1WI（TR 712 ms，TE 12 ms，层厚4 mm）、轴位T2WI（TR 5 810 ms，TE 94 ms，层厚4 mm）、矢状位脂肪抑制T2WI（TR 3 000 ms、TE 85 ms，层厚3 mm）。后常规外阴消毒引入内窥器暴露宫颈，置输卵管造影导管于宫腔并注射生理盐水2~3 mL固定。采用三维脂肪抑制T1WI梯度回波动态增强序列扫描（TR 3.25 ms，TE 1.22 ms，层厚0.7 mm），共扫描4期，每期16 s，同时手动注射20 mL MR-HSG对比剂钆喷酸葡胺（马根维显，拜耳公司），每期注射5 mL，重建生成减影和最大信号投影图像。2 min后采用快速T1WI脂肪抑制轴位序列（TR 3.96 ms，TE 1.39 ms，层厚3 mm）评估对比剂盆腔弥散情况。

1.4 图像分析

       图像由两名10年以上妇科影像诊断经验的副高级职称医师独立阅片。MR-HSG排除输卵管相关异常，多参数MRI及临床病史排除卵巢性不孕、不明原因不孕及子宫先天畸形。UFI因素包括子宫内膜厚度异常（<5 mm或>10 mm），子宫肌瘤（单发或多发、大小及位置），子宫腺肌症（局灶或弥漫），子宫内膜息肉、瘢痕子宫、宫腔粘连、子宫颈管多发囊肿等，诊断结果有异议通过讨论达成一致。

1.5 统计学分析

       采用SPSS 26.0软件分析数据。计量资料用Kolmogorov-Smirnov方法进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以均值±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。先后采用单因素、多因素logistic回归分析UFI的风险因素。根据单因素分析结果，将所有P<0.1的参数纳入多因素分析，差异有统计学意义的参数采用logistic回归输入法构建临床参数模型、临床与MRI及MR-HSG联合模型，进一步绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线，计算曲线下面积（area under the curve, AUC）、敏感度和特异度。采用DeLong检验比较模型间的预测效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UFI患者治疗后已孕组与不孕组临床表现、性激素比较分析

       本研究共纳入病例312例，年龄21~43（31.60±3.58）岁，MRI诊断黏膜下肌瘤、宫腔粘连及子宫内膜息肉均于本院行宫腔镜手术并病理证实。其余病例经药物调理治疗。一年后随访不孕组86例（27.6%），已孕组226例（72.4%）。两组间的年龄、月经周期不规律差异有统计学意义（P<0.05），年龄与妊娠结局呈负相关，不孕组的年龄高于已孕组（34.00±4.24 vs. 30.00±2.65），30岁以上不孕组比例高于已孕组，其中>35岁组尤为明显（27.91% vs. 4.42%）；不孕组月经周期不规律的比例高于已孕组（94.19% vs. 83.19%）；其他临床资料如BMI、不孕时间、月经期长、原发继发不孕及性激素检查（FSH、LH、E2、T、P、PRL、AMH）结果两组间差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

点击查看表格

表1  UFI治疗后不孕组与已孕组临床表现、性激素比较分析
Tab. 1  Comparison of clinical data and sex hormones between the infertile group and the pregnant group after treatment of UFI patients

2.2 UFI患者治疗后不孕组与已孕组影像资料比较分析

       两组间子宫肌瘤的数量和位置、瘢痕子宫及宫腔粘连差异有统计学意义（P<0.05，表2）。子宫多发肌瘤不孕组的比例（17.44%，15/86）显著高于已孕组（4.87%，11/226）；仅位于黏膜下的肌瘤均在不孕组（4.65%，4/86），仅位于肌壁间或浆膜下肌瘤的比例两组相近，两个位置同时出现肌瘤的不孕组显著高于已孕组。瘢痕子宫不孕组的比例（22.09%，19/86）高于已孕组（9.29%，21/226）。瘢痕残余肌层厚度不孕组[（0.53±0.09）mm]和已孕组[（0.62±0.15）mm]差异无统计学意义（P>0.05）。宫腔粘连比例不孕组（13.95%，12/86）高于已孕组（6.64%，15/226）。其他如子宫内膜厚度、子宫肌瘤大小、子宫腺肌症（局灶或弥漫）、子宫内膜息肉、子宫颈管纳氏囊肿两组间差异均无统计学意义（P>0.05，表2）。

点击查看表格

表2  UFI患者治疗后不孕组与已孕组影像资料比较分析
Tab. 2  Comparison of imaging data between the infertile group and the pregnant group after treatment of UFI patients

2.3 UFI危险因素的logistic回归分析

       单因素分析显示不孕与年龄、月经周期不规律、子宫肌瘤（肌瘤位置及肌瘤数量）、瘢痕子宫及宫腔粘连密切相关（P<0.05）。多因素分析证实年龄、子宫多发肌瘤、宫腔粘连差异有统计学意义，年龄[OR=0.822，95% 置信区间（confidence interval, CI）：0.759~0.891；P<0.001]、子宫多发肌瘤[OR=0.540（95% CI：0.375~0.777）；P=0.002]、宫腔粘连[OR=0.367（95% CI：0.144~0.938）；P=0.036]是UFI的独立危险因素（表3、图3）。

点击查看大图

图3  UFI患者多参数MRI、MR-HSG影像及宫腔镜表现。3A~3D：27岁，原发性不孕1年。MR-HSG（3A）示双侧输卵管通畅，右侧宫角充盈缺损；轴位（3B）及矢状位（3C）T2-FS示子宫多发黏膜下及肌壁间多发低信号影，突向宫腔，提示为子宫多发黏膜下及肌壁间肌瘤；宫腔镜（3D）下肌瘤切除术所见，随访未孕。3E~3H：33岁，继发性不孕3年，3年前行清宫术。MR-HSG（3E）示双侧输卵管通畅；轴位T2-FS（3F）示双侧卵巢显示清晰，轴位T2-FS（3G）示左侧宫角条状低信号影；宫腔镜（3H）确诊宫腔粘连并行粘连松解术，随访未孕。3I~3L：34岁，继发性不孕1年余，备孕二胎。经间期点滴出血，MR-HSG（3I）示双侧输卵管通畅；轴位T2-FS（3J）示双侧卵巢显示清晰；矢状位T2-FS（3K~3L）示子宫前壁肌层不连续，部分缺如（3K），提示为子宫瘢痕憩室，残余肌层最薄处厚约5 mm（3L），随访已孕。3M~3N：32岁，原发性不孕1年。矢状位T2-FS（3M）示子宫底后壁类圆形低信号，内见囊状高信号，其内高信号灶轴位T1-FS（3N）亦呈高信号，提示子宫底后壁腺肌瘤，随访已孕。3O：29岁，继发性不孕2年。矢状位T2-FS示宫腔内低信号，宫腔镜证实为子宫内膜息肉并切除，随访已孕。3P：34岁，继发性不孕1年。矢状位T2-FS示宫颈内口多发囊状高信号，提示纳氏囊肿，随访已孕。UFI：子宫性不孕；MR-HSG：磁共振子宫输卵管造影；FS：脂肪抑制。
Fig. 3  Multiparametric MRI, MR-HSG images and hysteroscopic presentation of UFI patients. 3A-3D: A 27-year-old with primary infertility for 1 year. MR-HSG (3A) shows patent bilateral fallopian tubes, with filling defect in the right uterine horn. There are multiple low-signal shadows protruding into the uterine cavity between the submucosa and the muscle layer of the uterus on axial T2-FS (3B) and sagittal T2-FS (3C), suggesting multiple submucosal and intramural fibroids in the uterus. The patient is still infertile after hysteroscopic myomectomy performed (3D). 3E-3H: A 33-year-old with secondary infertility for 3 years, who underwent a hysterectomy 3 years ago. MR-HSG (3E) shows patent bilateral fallopian tubes; axial T2-FS image (3F) shows clear bilateral ovaries; axial T2-FS image (3G) shows linear low signal in the left uterine horn; intrauterine adhesion is confirmed by hysteroscopy (3H) and adhesion release is performed, but pregnancy does not occur on follow-up. 3I-3L: A 34-year-old with secondary infertility for more than 1 year, preparing for the second child, experiencing intermenstrual spotting bleeding. MR-HSG (3I) shows patent bilateral fallopian tubes; axial T2-FS image (3J) shows clear bilateral ovaries; sagittal T2-FS image (3K) shows the discontinuity of the anterior wall muscle layer of the uterus, with partial absence, suggesting a uterine scar diverticulum, with the thinnest residual muscle layer measuring approximately 5 mm (3L). Despite this, the patient achieves a pregnancy on follow-up. 3M-3N: A 32-year-old with primary infertility for 1 year. Sagittal T2-FS image (3M) shows a round low-signal lesion in the posterior wall of the uterine fundus, with cystic high-signal areas inside; the inside high signal areas also show high signal on the axial T1-FS (3N), suggesting adenomyoma. The patient achieves a pregnancy on follow-up. 3O: A 29-year-old with secondary infertility for 2 years. Sagittal T2-FS image shows low signal within the uterine cavity. Hysteroscopy confirms endometrial polyp and resection. The patient achieves a pregnancy on follow-up. 3P: A 34-year-old with secondary infertility for 1 year. Sagittal T2-FS image shows multiple high signal cysts in the endocervix, suggesting Nabothian cysts. The patient achieves a pregnancy on follow-up. UFI: uterine factor infertility; MR-HSG: magnetic resonance hysterosalpingography; FS: fat suppression.

点击查看表格

表3  UFI相关的危险因素logistic回归结果
Tab. 3  Logistic regression analysis to predict risk factors associated with UFI

2.4 各模型预测UFI的ROC结果

       ROC分析显示年龄预测模型AUC为0.694（95% CI：0.592~0.795）；年龄+宫腔粘连预测模型AUC为0.745（95% CI：0.656~0.845）；年龄+子宫多发肌瘤预测模型AUC为0.796（95% CI：0.714~0.876）；年龄+子宫多发肌瘤+宫腔粘连联合预测模型AUC为0.809（95% CI：0.728~0.889）（图4）。多参数联合模型AUC值超过0.8（为0.809），结果有一定准确性，DeLong检验比较多参数联合模型与其余模型的AUC值，与年龄模型差异具有统计学意义（P<0.05），而与年龄+宫腔粘连预测模型、年龄+子宫多发肌瘤预测模型差异无统计学意义（P>0.05）。

点击查看大图

图4  各模型预测UFI的受试者工作特征曲线。UFI：子宫性不孕；AUC：曲线下面积。
Fig. 4  The receiver operating characteristic curves of each model for predicting UFI. UFI: uterine factor infertility; AUC: area under the curve.

3 讨论

       多参数MRI及MR-HSG技术安全无创、患者疼痛感轻、并发症少，有助于临床医生对育龄期女性不孕原因进行详细评估，在准确、有效可视化输卵管通畅性的同时，还能精准诊断宫腔内外及卵巢的器质性异常，尤其是不孕相关的子宫异常，敏感度、特异度可达腹腔镜标准^{[18, 19]}。本研究收集1 835例不孕症患者的临床资料、生化检查指标、多参数MRI及MR-HSG特征，着眼其中312例仅有子宫异常的不孕患者，通过治疗后的怀孕情况，比较已孕组和不孕组的临床指标及子宫异常差异，分析子宫疾患与不孕的相关性，建立妊娠预测模型。本研究发现较大年龄、子宫多发肌瘤及宫腔粘连是女性UFI的风险因素，进一步细化了影响女性不孕的子宫因素，为临床制订个体化的诊疗方案作参考，联合模型对UFI患者预测妊娠有较高价值。

3.1 年龄与UFI

       不孕组女性年龄明显大于已孕组，年龄与妊娠结局呈明显负相关，与既往研究一致^[20]。本研究中30岁以上不孕组比例高于已孕组，>35岁不孕组尤为明显，而随着年龄减小，经治疗1年后怀孕比例明显增高。女性的生育能力在22~26岁之间达到顶峰，与年龄相关的生育能力下降在35岁尤为明显，妊娠几率随着年龄的增长明显降低^{[21, 22]}。此外，随着年龄增长女性更易罹患子宫疾病如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉等损害生育能力的疾患。因此，从优生优育层面，适龄婚育尤为重要。

3.2 子宫肌瘤与UFI

       子宫肌瘤是导致女性不孕及反复流产的常见原因，MRI诊断肌瘤的准确率高达92%^{[23, 24]}。目前有研究认为肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤影响生育，黏膜下肌瘤与大于4 cm的扭曲宫腔的肌壁间肌瘤对胚胎植入有不利影响，而浆膜下肌瘤对生育无明显影响^{[8, 25]}。另一项研究表明，不侵犯子宫内膜腔的小肌瘤不影响女性的生育能力^[26]。本研究中子宫多发肌瘤是UFI的独立危险因素。子宫多发肌瘤可能通过导致子宫内膜腔扭曲、子宫收缩力异常、子宫内膜血供减少和子宫内膜容受性改变，从而影响生育力，导致不孕，该观点也见于其他研究报导^[27]。本研究中黏膜下肌瘤经宫腔镜摘除，肌壁间肌瘤较小，无扭曲宫腔的改变，不影响受精卵着床，故子宫肌瘤的大小、位置在已孕组和不孕组间无显著性差异。

3.3 宫腔粘连与UFI

       宫腔粘连与继发性不孕风险增加有关，MRI具有较高的准确度（94.57%）、敏感度（98.8%）和特异度（42.9%）^[28]。本研究中宫腔粘连是UFI的独立危险因素。宫腔粘连常继发于反复的宫腔操作，病理上以子宫内膜纤维化即子宫内膜明显变薄、宫腔缩短、结合带异常增厚为特征，子宫内膜基底层被破坏，即使行手术粘连松解后，仍然对生殖结果产生不利影响^{[29, 30]}。本组病例均接受宫腔镜粘连松解术，术后1年随访宫腔粘连患者仍然不孕，宫腔粘连是UFI的独立风险因素。MRI及MR-HSG对宫腔粘连诊断的准确性较高，现有部分研究通过体素内不相干运动（intravoxel incoherent motion, IVIM）及扩散峰度成像（diffusion kurtosis imaging, DKI）评估宫腔粘连的细节特征^{[31, 32]}，后期功能MRI技术有望能更精准评价宫腔粘连对生育力的影响。

3.4 其他因素与UFI

       瘢痕子宫致女性不孕的风险可高达19%^[33]。瘢痕内经血残留，血红蛋白降解后可能致胚胎毒性或影响其着床^[34]。瘢痕子宫生育率低和瘢痕处残余肌层的厚度有关，修复瘢痕憩室后生育能力有明显改善^[35]。残余肌层厚度是不孕症治疗中一个重要的观察指标，若残余肌层厚度<3 mm，行宫腔镜下肌层修复是非常有必要的^[36]。本组瘢痕子宫残余肌层厚度均值为6.0 mm，对妊娠结局无明显影响。子宫内膜息肉在不孕症中发病率高达32%^[37]。息肉导致甘油三酯、芳香化酶、炎症标志物水平升高以及与子宫内膜容受性相关的分子标志物（HOXA10、HOXA11）水平下调，对精子运输或胚胎植入产生不利影响^{[38, 39]}。此外，息肉还可通过机械干扰对生育能力产生不利影响，相较于简单的诊断性宫腔镜检查，宫腔镜下子宫内膜息肉切除后可能会提高受试者临床妊娠率^[40]。本组MRI诊断为内膜息肉的患者均接受了宫腔镜切除，随访结果显示息肉切除后患者获益。腺肌症对生育有负面影响，尤其是辅助生殖技术的妊娠结局^[41]。腺肌症病灶局部血小板聚集和缺氧，产生细胞因子、前列腺素并增加雌激素的合成，导致子宫内膜容受性下降及子宫蠕动过度，破坏精子运输和胚胎植入^[42]。然而，有些研究中无症状腺肌症女性的妊娠结局与无腺肌症女性相似^{[43, 44]}。内生型腺肌症源于内膜基底层，不受月经周期及激素调节影响。外生型腺肌症源于内膜功能层，和卵巢子宫内膜异位症、腹膜型子宫内膜异位症及深部子宫内膜异位症相伴存在，受月经周期及激素调节^[45]。本研究发现不伴有卵巢、输卵管及深部子宫内膜异位症的子宫腺肌症不是妊娠的风险因素。子宫腺肌症的表现多样，发生位置、累及范围、有无症状等都可能影响妊娠结局，值得进一步探索研究。

3.5 联合模型对预测UFI的效能分析

       MRI联合MR-HSG评估致生育力低下的子宫器质性病变具有显著优势，本研究基于临床资料、MRI及MR-HSG所示的子宫异常，建立年龄、子宫多发肌瘤、宫腔粘连多参数联合模型，AUC值达0.809，明显优于单个年龄参数模型，联合模型预测效能优于年龄单参数模型。尽管多参数联合模型与年龄+宫腔粘连模型、年龄+子宫多发肌瘤模型差异无统计学意义，但多因素联合模型AUC值较后两者有所提升。多参数联合模型对UFI预测效能较好，提供精准的诊断信息以及进一步的治疗方向，有助于临床制订规范的个体化治疗方案及助孕措施。

3.6 本研究的局限和展望

       尽管MRI、MR-HSG检查耗时较长、费用偏高，但是MR-HSG一站式检查能较明确诊断不孕的可能原因，提高现有不孕症的诊疗水平。本研究也存在一些局限性：首先，单中心回顾性研究存在一定的选择偏倚；其次，本研究仅分析影响不孕症的重要子宫病变，合并输卵管、卵巢异常及不明原因不孕的病例未纳入分析，研究适用于不孕症仅有子宫疾病的评价，后期将对子宫和/或输卵管和/或卵巢疾病患者的妊娠结局进一步综合分析；最后，治疗方法是影响怀孕的关键因素之一，虽然本研究所有病例均严格按照临床规范进行标准化治疗，但纳入患者治疗方案间存在个体化差异，因此未对治疗方法进行深入分析。

4 结论

       综上所述，多参数MRI及MR-HSG可以全面、细致地分析影响不孕的子宫疾病。较大年龄、子宫多发肌瘤及宫腔粘连是UFI的危险因素，建立的多因素联合预测妊娠模型对辅助临床决策、制订个体化诊疗方案具有一定价值。