0 引言

       在以调强放疗为基础的综合治疗策略下，仍有5.5%~7.6%鼻咽癌患者出现局部肿瘤复发^{[1, 2]}，可分为单纯黏膜型、浸润肿块型2种类型，前者表现为鼻咽黏膜不对称性增厚，不伴有离散性结节，深面咽颅底筋膜连续性存在，为早期肿瘤复发^[3]。鼻咽癌放疗后出现黏膜治疗后改变（mucosal posttreatment changes, MPTC），早期急性炎症水肿、未成熟纤维化，随着炎症反应减轻、纤维化，逐渐转化为晚期未成熟纤维、成熟纤维化，少数可修复为正常鼻咽黏膜，部分合并感染、黏膜坏死，表现复杂多变，有时表现与单纯黏膜型鼻咽癌局部复发（exclusive mucosal local recurrent nasopharyngeal carcinoma, EMLRNPC）相近，不易鉴别。

       尽管再程适形调强放疗是鼻咽癌早期局部复发的首选治疗方案之一，仍无法避免导致50%以上死亡病例的严重放疗相关毒性反应；鼻咽切除术为早期局部肿瘤复发首选治疗手段，相比再程放疗，可获得更理想的治疗结果、更少的并发症^{[4, 5, 6]}。鼻咽癌局部肿瘤复发早期检出有非常重要的临床意义，因为其预后与肿瘤再分期密切相关，有效治疗可根治、获得有较高生活质量的长期生存^[7]，既往未见EMLRNPC与MPTC鉴别诊断的影像学研究报道。

       MRI是鼻咽癌诊断及疗效监测的首选影像学方法，结合扩散加权成像（diffusion-weighted imaging, DWI）对恶性肿瘤分期诊断与疗效监测、头颈部局部肿瘤复发，具有和PET/CT相仿的诊断效能，可作为一种替代PET/CT的影像学方法^{[8, 9, 10, 11, 12]}。2018年美国放射学院（American College of Radiology, ACR）发布颈部影像报告和数据系统（neck imaging reporting and data systems, NI-RADS），采用数字分类表达头颈部癌症根治性手术、放疗后肿瘤复发/残余的风险程度，最初设计基于增强CT伴或不伴PET^{[13, 14, 15, 16]}，接着于2021年12月发布MRI专用的NI-RADS MRI一览表^[17]，目前为止，未见NI-RADS MRI的研究报道。本研究旨在验证NI-RADS MRI对EMLRNPC与MPTC的鉴别诊断能力，尝试为NI-RADS MRI局灶性黏膜异常的词典建议附加定性DWI标准。

1 材料与方法

1.1 临床资料

       本研究遵守《赫尔辛基宣言》，经中山市人民医院伦理委员会批准，免除受试者知情同意，批准文号：2023-032。回顾性分析2015年2月至2023年2月中山市人民医院符合EMLRNPC和MPTC诊断标准的病例。EMLRNPC纳入标准：（1）初诊鼻咽活检病理确诊鼻咽癌，放疗后病灶消失；（2）MRI复查出现鼻咽黏膜不均匀增厚，不伴有浸润性生长软组织肿块；（3）经病理活检确诊为肿瘤复发。MPTC纳入标准：（1）初诊鼻咽活检病理确诊鼻咽癌，放疗后病灶消失；（2）完成放疗后MRI发现黏膜不均匀增厚，不伴有浸润性生长软组织肿块；（3）经根治性手术、鼻内镜活检病理确诊鼻咽黏膜慢性炎，未见肿瘤，后者同时需经≥12个月随访确定无肿瘤复发^{[8, 18]}。共同排除标准：（1）鼻咽黏膜不均匀增厚，伴有占位效应的结节^[19]；（2）MRI无增强序列或DWI；（3）MRI图像质量差。纳入完成放疗后随访MRI首次出现鼻咽黏膜局部病变的影像资料入组。共有35例经病理确诊EMLRNPC患者，剔除无DWI图像12例、DWI图像有严重伪影2例，最终纳入21例，男13例、女8例，年龄27~70（46±11）岁，治疗前肿瘤T分期T1期15例、T2期2例、T3期4例、T4期0例，病理类型：未分化型非角化性癌19例、分化型非角化性癌2例，检查时间为完成放疗后6~200（43±50）个月，均由病理活检确诊。MPTC患者29例，男12例、女17例，年龄19~75（47±13）岁，治疗前肿瘤T分期T1期9例、T2期7例、T3期11例、T4期2例，病理类型：未分化型非角化性癌28例、分化型非角化性癌1例，检查时间为完成放疗后4~59（16±17）个月，经根治性手术切除病理确诊1例，经鼻内镜病理活检诊断鼻咽黏膜慢性炎且随访12个月以上无肿瘤复发确诊2例，经MRI、临床随访确诊26例，随访时间13~80（36±20）个月。

1.2 MRI方法

       MRI采用荷兰Philips TX Achieva 3.0 T超导MRI系统和16通道神经血管线圈。扫描序列和参数：横断面快速自旋回波（turbo spin echo, TSE）序列T2WI，TR 2 975 ms，TE 90 ms；横断面、冠状面TSE序列T1WI，TR 429 ms，TE 18 ms；横断面DWI采用单次激发自旋回波平面回波序列，TR 4 268 ms、TE 83 ms，b=0、1 200 s/mm²；所有序列FOV 230 mm×230 mm，横断面层厚5 mm、层距1 mm，矢状面和冠状面层厚4 mm、层距1 mm，常规序列矩阵288×228，DWI矩阵116×116，均使用并行采集，并行加速因子常规序列为3.0，DWI为2.0，采集次数为1次。在完成平扫序列、DWI之后进行对比增强扫描，对比剂使用钆喷酸葡胺（拜耳医药保健有限公司，德国），剂量为0.1 mmol/kg，经肘静脉注射和等量生理盐水后，扫描横断面、矢状面和冠状面TSE序列脂肪抑制T1WI，TR 508 ms，TE 18 ms，扫描参数同平扫。

1.3 NI-RADS评价

       以ACR NI-RADS MRI词典为基础进行NI-RADS MRI分类，本研究中尝试为NI-RADS MRI词典中局灶性黏膜异常提出改良建议所附加的定性DWI标准，结合既往通过视觉评估定性DWI的研究结果^{[3, 8, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21]}，同时借鉴NI-RADS PET/CT的词典，鼻咽癌根治性治疗后黏膜病变的NI-RADS分类标准见表1。其中DWI、表观扩散系数（apparent diffusion coefficient, ADC）图信号以肌肉作为参照，通过视觉定性方法评价鼻咽黏膜局部病变扩散是否受限：（1）扩散受限，表现为DWI上鼻咽黏膜局部病变信号高于肌肉，且ADC信号低于肌肉；（2）扩散无受限，表现为DWI上鼻咽黏膜局部病变信号等于或低于肌肉，无论ADC信号；或表现为ADC上鼻咽黏膜局部病变信号等于或高于肌肉，无论DWI信号^{[8, 19, 20]}。由2名分别具有5年、15年工作经验的头颈部主治、副主任影像医师对MRI图像独立进行评价，先进行NI-RADS MRI分类，随后进行改良NI-RADS MRI分类，在阅片过程可查阅既往的病历、鼻内镜检查、生化检验及其他影像学检查资料。3个月后，按照上述流程，由其中1名高年资影像医师再次进行NI-RADS MRI、改良NI-RADS MRI分类。将3次NI-RADS MRI、改良NI-RADS MRI的分类进行综合，如有≥2次分类一致，则以该一致分类作为最终分类结果进行效能评价。

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表1  鼻咽黏膜病变NI-RADS MRI与改良NI-RADS MRI的分类及描述
Tab. 1  NI-RADS MRI and modified NI-RADS MRI category descriptors of the nasopharyngeal mucosal lesions

1.4 统计学分析

       采用SPSS 26.0和MedCalC（版本19.6）统计学软件进行统计学分析。采用Cohen's Kappa检验评价低年资和高年资影像医师观察者间和观察者内NI-RADS分类的一致性。Kappa值≤0.20，一致性较差；0.20<Kappa值≤0.40，一致性一般；0.40<Kappa值≤0.60，一致性中等；0.60<Kappa值≤0.80，一致性较强；0.80<Kappa值≤1.00，一致性很强。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲线评价NI-RADS MRI与改良NI-RADS MRI分类对EMLRNPC和MPTC的诊断效能，曲线下面积（area under the curve, AUC）的比较采用DeLong检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NI-RADS分类观察者间和观察者内的一致性分析

       低年资和高年资影像医师对EMLRNPC、MPTC的NI-RADS分类结果见表2，NI-RADS MRI分类、改良NI-RADS MRI分类的观察者间Kappa值为0.69、0.88，观察者内Kappa值为0.83、0.96，表明NI-RADS MRI分类观察者间一致性较强，观察者内一致性很强，改良NI-RADS MRI分类观察者间与观察者内一致性均很强。

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表2  低、高年资影像医师对EMLRNPC和MPTC的NI-RADS分类结果
Tab. 2  NI-RADS category results of EMLRNPC and MPTC by junior and senior radiologists

2.2 NI-RADS分类对ELRNPC与MPTC的诊断效能

       低年资和高年资影像医师对EMLRNPC、MPTC的NI-RADS分类结果见表2，有7例最终分类由NI-RADS MRI 2a（有肿瘤复发风险）降级为改良NI-RADS MRI 1（治疗后改变，无肿瘤复发风险）（图1），均确诊无肿瘤复发，其余43例的NI-RADS MRI与改良NI-RADS MRI最终分类相一致，无升级或降级（图2）。以>1为截断值，NI-RADS MRI分类诊断EMLRNPC与MPTC的AUC、敏感度、特异度分别为0.845 [95%置信区间（confidence interval, CI）：0.715~0.932]、100.0%（95% CI：83.9%~100.0%）、69.0%（95% CI：49.2%~84.7%）；以>1为截断值，改良NI-RADS MRI分类诊断ELRNPC与MPTC的AUC、敏感度、特异度分别为0.966（95% CI：0.871~0.997）、100.0%（95% CI：83.9%~100.0%）、93.1%（95% CI：77.2%~99.2%），两者AUC间的差异有统计学意义（Z=2.985，P=0.003）（图3）。

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图1  鼻咽癌黏膜治疗后改变MRI表现。女，75岁，鼻咽癌（T1N0M0）患者。放疗后4月随访MRI，常规MRI示右侧鼻咽黏膜不均匀增厚，T2WI上相对于脑干呈等、稍高信号（1A，箭），对比增强T1WI相对于肌肉组织呈轻-中度不均匀强化（1B，箭），低年资影像医师、高年资影像医师、同一高年资影像医师第2次评价NI-RADS MRI分类，赋分分别为2a、2a、1，最终分类为NI-RADS MRI 2a；增厚的鼻咽黏膜在DWI及ADC图上相对于周围组织（如翼外肌）呈等、稍高信号（1C~1D，箭），提示扩散无受限。低年资影像医师、高年资影像医师、同一高年资影像医师第2次评价改良NI-RADS MRI分类，赋分分别为1、1、1，最终分类为改良NI-RADS MRI 1，继续影像学及临床随访3年无肿瘤复发。NI-RADS MRI：MRI专用的颈部影像报告和数据系统；DWI：扩散加权成像；ADC：表观扩散系数。
Fig. 1  The MRI features of mucosal posttreatment changes. A 75 years old female patient with nasopharyngeal carcinoma (T1N0M0) is followed up by MRI 4 months after radiotherapy. Conventional MRI shows asymmetry thickening of the right nasopharyngeal mucosa with equal or slightly higher signal on T2WI compared with the brain stem (1A, arrow) and heterogeneously slight-to-moderate enhancement on contrast-enhanced T1-weighted image compared with the muscle (1B, arrow). The NI-RADS MRI category assessed by junior radiologist, senior radiologist and the same senior radiologist launching evaluation in the second time are 2a, 2a and 1, respectively, and the consensus category is 2a. The thickening nasopharyngeal mucosa shows equal or slightly higher signal on diffusion-weighted imaging (DWI) images and apparent diffusion coefficient (ADC) maps compared with the surrounding tissue (i.e lateral pterygoid muscle) which indicated no diffusion restriction (1C-1D, arrow). The modified NI-RADS MRI category assessed by junior radiologist, senior radiologist and the same senior radiologist launching evaluation in the second time are 1, 1, and 1, respectively, and the consensus category is 1. Non-recurrence is confirmed by subsequent imaging and clinical follow-up for 3 years. NI-RADS MRI: neck imaging reporting and data systems MRI; DWI: diffusion-weighted imaging; ADC: apparent diffusion coefficient.

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图2  单纯黏膜型鼻咽癌局部复发MRI表现。男，57岁，鼻咽癌（T1N0M0）患者，放疗后9个月随访MRI。常规MRI示左侧鼻咽黏膜不均匀增厚，T2WI上相对于脑干呈等信号（2A，箭），对比增强T1WI相对于肌肉组织呈中度强化（2B，箭），低年资影像医师、高年资影像医师、同一高年资影像医师第2次评价NI-RADS MRI分类，赋分分别为2a、2a、2a，最终分类为NI-RADS MRI 2a；增厚的鼻咽黏膜在DWI上相对于周围组织（如翼外肌）呈更高信号（2C，箭），ADC图上相对于周围组织呈更低信号（2D，箭），提示扩散受限，低年资影像医师、高年资影像医师、同一高年资影像医师第2次评价改良NI-RADS MRI分类，赋分分别为2a、2a、2a，最终分类为改良NI-RADS MRI 2a，7天后经鼻内镜活检证实肿瘤复发，病理诊断未分化型非角化性癌。NI-RADS MRI：MRI专用的颈部影像报告和数据系统；DWI：扩散加权成像；ADC：表观扩散系数。
Fig. 2  The MRI features of exclusive mucosal local recurrent nasopharyngeal carcinoma. A 57 years old male, with nasopharyngeal carcinoma (T1N0M0) is followed up by MRI 9 months after radiotherapy. Conventional MRI shows asymmetry thickening of the left nasopharyngeal mucosa with equal signal on T2WI compared with the brain stem (2A, arrow) and moderate enhancement on contrast-enhanced T1-weighted image compared with the muscle (2B, arrow). The NI-RADS MRI category assessed by junior radiologist, senior radiologist and the same senior radiologist launching evaluation in the second time are 2a, 2a and 2a, respectively, and the consensus category is 2a. The thickening nasopharyngeal mucosa shows higher signal on DWI (2C, arrow) images and lower signal on ADC maps (2D, arrow) compared with the surrounding tissue (i.e lateral pterygoid muscle) which indicated diffusion restriction. The modified NI-RADS MRI category assessed by junior radiologist, senior radiologist and the same senior radiologist launching evaluation in the second time are 2a, 2a and 2a, respectively, and the consensus category is 2a. Recurrent tumor is confirmed by the nasal endoscopic biopsy 7 days later, with the pathologic diagnosis of undifferentiated non-keratoid carcinoma. NI-RADS MRI: neck imaging reporting and data systems MRI; DWI: diffusion-weighted imaging; ADC: apparent diffusion coefficient.

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图3  MRI专用的颈部影像报告和数据系统（NI-RADS MRI）和改良NI-RADS MRI诊断单纯黏膜型鼻咽癌局部复发与黏膜治疗后改变的受试者工作特征（ROC）曲线。
Fig.3  Receiver operating characteristic (ROC) curve of neck imaging reporting and data systems MRI (NI-RADS MRI) and modified NI-RADS MRI in diagnosis of exclusive mucosal local recurrent nasopharyngeal carcinoma and mucosal posttreatment changes.

3 讨论

       本回顾性研究应用NI-RADS MRI与改良NI-RADS MRI分类系统评价鼻咽癌放疗后单纯黏膜良、恶性病变，结果显示这两种分类鉴别诊断EMLRNPC与MPTC的AUC、敏感度、特异度为0.845、100.0%、69.0%和0.966、100.0%、93.1%，且AUC间差异有统计学意义。目前，国内外未见鼻咽癌放疗后单纯黏膜良、恶性病变MRI鉴别诊断与应用NI-RADS评价的研究报道。本研究结果表明NI-RADS MRI与改良NI-RADS MRI分类系统对鼻咽癌放疗后单纯黏膜良、恶性病变均有较高的诊断价值，我们尝试为NI-RADS MRI词典中局灶性黏膜异常提出附加定性DWI标准的改良NI-RADS MRI，其诊断价值更高，有助于检出、诊断早期单纯黏膜型局部肿瘤复发。

3.1 纤维鼻咽镜检出EMLRNPC的不足

       纤维鼻咽镜是观察鼻咽部表浅病变的首选手段，易于发现早期肿瘤复发，虽然活检阳性有决定性意义，但活检阴性并不足以排除肿瘤，放疗后黏膜炎症或纤维瘢痕可能会影响镜下黏膜表面的检查，加上可能存在取材误差而遗漏肿瘤或多中心性复发肿瘤，镜下活检发现鼻咽腔内复发特异度为95%，敏感度为66.6%，仍有近1/3漏诊^[22]。因此需要非侵入性、可准确和全面评价治疗后病变特征的影像学检查，选出可能受益内镜检查的患者，甚至指出最适合的活检位置。局部肿瘤复发与治疗后改变的治疗方案截然不同，基于错误诊断而进行的治疗可能给患者带来严重的后果和并发症。MRI有良好软组织分辨率，能清晰显示较小复发肿瘤及其侵犯范围，有利于早期、及时检出复发肿瘤^[23]。本研究中，为避免鼻内镜病理活检阴性的病例因取材误差导致的假阴性以及微小肿瘤灶可能存在于治疗后纤维化组织中，随访将起重要作用，随访时间短可能会存在假阴性率相对略高，随访时间越长则假阴性率更低，在既往头颈部癌症的研究中，有以随访6、9、12、18个月无肿瘤复发作为明确真阴性的诊断标准，本研究为确保真阴性的结果，均要求随访12个月以上无肿瘤复发方可纳入MPTC组^{[12, 18, 20, 24, 25]}。

3.2 NI-RADS MRI与改良NI-RADS MRI在EMLRNPC的应用

       ACR于2018年发布NI-RADS白皮书，用于头颈部癌症根治性手术、放化疗后影像学监测肿瘤复发/残余的风险评估，最初设计基于增强CT伴或不伴有PET成像，能简化复杂的头颈部肿瘤治疗后影像学监测的读解，减少影像报告的分歧，帮助放射科医师和肿瘤科医师间的沟通，与自由报告模式对比，100%临床专科医师和88%放射科医师更喜欢NI-RADS，因为它能提高影像报告的一致性，为临床治疗管理提供清晰、直接、可靠的报告^{[13, 14, 26]}。2021年12月，ACR发布了MRI专用的NI-RADS MRI一览表^[17]，目前未见NI-RADS MRI的研究报道。

       鼻咽癌完成放疗后，MPTC的表现复杂多变，少数修复为富含淋巴成分的正常黏膜，可表现扩散受限，当出现黏膜局灶性非肿块样病变时，与EMLRNPC的表现相仿、难以区分。本团队前期开展基于MRI的NI-RADS研究，限于理论、经验不足，当时认为在鼻咽癌治疗后单纯黏膜良、恶性病变的评价可能存在一定挑战性^[27]。本研究尝试进一步探讨，验证NI-RADS MRI及其附加我们提出改良建议的定性DWI标准（改良NI-RADS MRI）对局灶性黏膜异常的诊断能力。ASHOUR等^[18]研究发现，增加DWI、T2WI信号特征的MRI标准，能提高NI-RADS诊断头颈部肿瘤在原发部位肿瘤复发/残余的特异度、敏感度和准确度。本研究结果显示NI-RADS MRI和改良NI-RADS MRI诊断EMLRNPC、MPTC的AUC为0.845和0.966，表明这两种NI-RADS标准都可准确区分单纯黏膜良、恶性病变，有助检出早期肿瘤复发，两者之间有显著性差异，表明附加定性DWI标准的改良NI-RADS MRI的诊断效能更高。

       增强CT伴或不伴有PET的NI-RADS 2a分类患者肿瘤阳性率约11.4%~18.4%^{[28, 29]}，本研究NI-RADS MRI、改良NI-RADS MRI 2a分类患者肿瘤阳性率较高，约70.0%、91.3%，这可能由于本研究的纳排标准存在差异，以及NI-RADS MRI伴或不伴定性DWI标准与NI-RADS PET/CT在鼻咽癌放化疗后监测的影像学表现特征、赋分标准存在本质差异有关。NI-RADS PET/CT词典中，PET表现黏膜局灶性FDG摄取，则无论CT增强是否存在相匹配的病变，均赋分NI-RADS 2a，加上放疗后常存在有黏膜炎症反应，导致PET较高的假阳性；而鼻咽癌放化疗后肿瘤坏死、纤维化，细胞密度下降，伴不同程度炎症反应，导致水分子扩散不受限，ADC值升高，表现为DWI低信号、ADC图高信号，是预期治疗后改变的特征性表现，非常有助于区分良、恶性病变^{[8, 9 ,12, 20]}；且鉴于鼻咽部存在磁场不均匀性，有时造成DWI图像变形、伪影，可导致信号强度不对称表现，本研究为NI-RADS MRI局灶性黏膜异常词典的改良建议，要求黏膜局灶性扩散受限必须有与其相匹配的常规MRI表现方可赋分2a，否则赋分1。NI-RADS MRI与改良NI-RADS MRI 2a分类的阳性预测值较高，加上这两者1分类的阴性预测值均为100.0%（20/20、27/27），具有较高的临床应用价值，有助于减少不必要的活检及相关损伤，其有效性仍需在今后的研究、临床工作中进一步验证。

       DWI在头颈部肿瘤放化疗后的临床应用场景中有重要意义，它能够提供肿瘤代谢、分子和病理生理方面的相关信息，有助于对治疗后组织生物学特征、疗效评价的评估，减少分歧、提高一致性，增加放射科医生对头颈部肿瘤治疗后成像的诊断信心^{[13, 25, 30]}。本研究结果显示，NI-RADS MRI结合定性DWI标准后，观察者间、观察者内一致性均得到提升，与ELSHOLTZ等^[16]研究结果相一致，该研究表明DWI虽不是NI-RADS的标准，但显示出改善NI-RADS可靠性的潜力，建议可将DWI作为提高NI-RADS可靠性的附加标准。

       有3例患者治疗前肿瘤累及单侧鼻咽部，完成放疗后由于肿瘤完全消退，表现为健侧鼻咽黏膜不均匀增厚且扩散受限，这是一种少见的预期治疗后改变，根据NI-RADS MRI词典，赋分NI-RADS 1，均随访12个月以上确诊无肿瘤复发，我们将其命名为“假性局灶性黏膜异常”，值得注意，以免误判。鼻咽癌放化疗后的影像学随访，常规回阅治疗前MRI片，明确肿瘤范围，对正确诊断、准确NI-RADS赋分非常有帮助，否则易误诊、错误赋分。

3.3 本研究的局限性

       本研究存在一些不足之处：（1）本研究作为本团队此前研究的持续改进项目^[27]，以完善、拓展基于MRI的NI-RADS应用场景，因此本研究仅以早期局部肿瘤复发的EMLRNPC患者作为研究对象，造成样本数量相对较少，今后将增加头颈部肿瘤类型、扩大样本数，推进、验证基于MRI的NI-RADS的全面应用场景；（2）由于回顾性分析的本质，本研究未入组2015年2月至2023年2月期间全部的良、恶性局灶性黏膜异常病例，而只选取了数量相对匹配的良、恶性局灶性黏膜异常病例入组，不可避免地造成入组病例的选择偏差，但本研究的MRI数据由2名头颈部影像医生独立评价，最终分类基本反映了对照双盲法研究的结果，该结果的有效性、普遍性需要进一步验证。

4 结论

       总之，NI-RADS MRI和附加定性DWI标准的改良NI-RADS MRI对EMLRNPC与MPTC均具有较高的诊断价值，改良NI-RADS MRI分类的诊断效能、一致性更高。应用NI-RADS MRI与改良NI-RADS MRI，有助于检出早期单纯黏膜型鼻咽癌局部肿瘤复发，使患者获益，得到理想的治疗效果，具有重要的临床应用价值。