急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)引起体内细胞因子及炎性因子释放，常常导致多器官的异常病理生理改变。由于胰腺和肝脏、胆囊在解剖位置、生理功能和血流动力学方面的特殊关系，AP常首先累及肝脏，可能会引起肝功能异常^[1]。肝脏功能受损不仅能加重AP的病情，而且能直接影响预后。AP导致肝脏损害的病理改变包括肝细胞变性、细胞内空泡形成、充血等炎性浸润^[2]。AP严重程度与肝损害发生率及肝细胞损害程度呈正相关性，重症AP患者都有可能出现不同程度的肝脏功能受损^[3]。CT、MRI等影像手段对AP严重程度的评价发挥着重要的作用。MRI具有无辐射、显示轻度急性胰腺炎较CT敏感以及MRI对比剂几乎无不良反应等优点^[4,5]，MRI在应用于AP严重程度的判断受到临床上高度重视。因此，我们用MRI对AP严重程度进行评价，并与肝功能进行相关性分析。

1　材料与方法

1.1　研究对象

       收集我院2008-2009年64例急性胰腺炎患者的磁共振影像资料，其中男30例，女34例，年龄23~76岁，平均年龄49±18岁。所有病例满足如下标准：①典型上腹部疼痛病史，血清淀粉酶、脂肪酶升高3倍以上，排除其他原因引起酶的升高；②首次发病；③无MRI扫描禁忌证，发病与MRI检查间隔时间在72小时之内；④所有病例入院前无慢性病毒性肝炎、肝硬化等肝脏疾病史。

1.2　扫描技术

       扫描机型为GE Signa Excite 1.5 T超导全身磁共振机，相控阵列线圈(phased array coil)。MRI扫描序列包括横断面脂肪抑制梯度回波T1加权(gradient-echo T1-weighted image, GRE T1WI)，横断面快速恢复快速自旋回波呼吸门控T2加权(respiratory-triggered axial fast recovery fast spin-echo T2-weighted image, FRFSE T2WI)加脂肪抑制，冠状面和横断面单次激发快速自旋回波T2加权(single shot fast spin-echo T2-weighted image, SSFSE T2WI)，单次激发快速自旋回波MR胰胆管成像(MRCP)，脂肪抑制3D FSPGR T1WI Gd-DTPA动态增强。

       横断面GRE T1WI的扫描参数为TR 150 ms，TE 2.7 ms，翻转角为80°，层厚5~8 mm，间隔0.5~1.0 mm。FRFSE T2WI的扫描参数为TR 10000~12000 ms(由呼吸频率决定)，TE 90~100 ms，层厚5 mm，间隔0.5 mm。冠状面和横断面SSFSE T2WI的参数为TR 2500~3500 ms，TE 80~100 ms，层厚5 mm，间隔0.5 mm。3D FSPGR T1WI的扫描参数为TR 6.1 ms，TE 2.1 ms，翻转角15~20°，矩阵256×128，0.5次信号平均，层厚5 mm，重叠2.5 mm，视野32 cm×24 cm，频率选择性脂肪抑制。SSFSE MRCP以胆总管下端为中心，多层多角度扫描，TR 6000 ms，TE 830~1100 ms，层厚40~50 mm。上述序列全部采用屏气扫描。

       上述序列完成后，再做Gd-DTPA动态增强成像。增强扫描包括：增强前、增强后动脉期、静脉期和平衡期。增强时动脉期的采集用GE Smart-prep 11.0软件，自动跟踪触发采集，以保证动脉期的准确时相。动态增强用对比剂为马根维显(广州先灵)，剂量0.2 mmol/kg，约20 ml。使用美国Medrad公司磁共振专用双管高压注射器经前臂静脉注射，速度3.5 ml/s，一般在5~7 s注射完毕，20 ml生理盐水灌洗。每一时相采集时间13~18 s。

1.3　图像观察

       由两位有经验的腹部放射科医师盲法阅片，判断急性胰腺炎有无坏死，并进行磁共振严重程度指数(MR severity index, MRSI)评分，对判断有分歧的病例，协商解决，最后达成一致。MRSI评分参照Balthazar标准(表1)^[6]。按照MRSI分值，将急性胰腺炎分为轻、中、重度：0~3分为轻度，4~6分为中度，7~10分为重度胰腺炎^[7]。

       在MRI上判断胰腺组织坏死的标准为：平扫表现为边界清晰的异常信号区(相对于正常胰腺组织)，并且增强扫描表现为与之相对应的无强化区域^[8,9]。

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表1  急性胰腺炎磁共振严重指数评分系统

1.4　肝功能指标观察

       入院后24小时内采集空腹静脉血，应用全自动生化分析仪(Backman CX800)测定血清肝功能指标。选取反映肝功能受损的主要指标：丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase, ALT)和血清天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase, AST)进行分析，ALT或AST指标升高(ALT>40 U/L，AST>40 U/L)认为肝功能指标异常^[10,11]。

1.5　统计学处理

       计算水肿型、坏死型AP以及轻、中、重度AP各组的ALT、AST异常发生率，用卡方检验或Fisher确切概率法进行检验水肿型和坏死型之间，以及轻、中、重度两两之间ALT、AST异常发生率的差异，P<0.05具有统计学意义。

2　结果

2.1　AP严重程度MRI评价

       在64例AP病例中，56例为水肿型，8例为坏死型。在8例坏死型AP中，6例胰腺组织坏死面积<30%(图1)，1例在30%~50%之间，1例>50%(图2)。43例(67.2%)为轻度AP，19例(29.7%)为中度AP，2例(3.1%)为重度AP。

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图1  患者男，54岁，坏死型AP，胰头区域坏死，坏死面积<30%。坏死区域在T1WI(1A)呈低信号，在T2WI(1B)呈高信号，增强T1WI(1C)显示坏死区域未见强化(箭头所示)

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图2  患者女，52岁，坏死型AP。胰腺体尾部坏死合并出血，坏死面积>50%。T1WI(2A)和T2WI(2B)显示胰腺体尾部信号不均匀，增强T1WI(2C)显示胰腺体尾部未强化区域代表胰腺组织坏死(箭头所示)

2.2　AP的严重程度与肝功能损害的相关性

       在56例水肿型AP中，34例(60.7%)发现ALT或AST异常升高，其中ALT升高为31例(55.4%)，AST升高为34例(60.7%)。8例坏死型AP都出现ALT、AST升高(100%)。坏死型AP肝功能指标ALT、AST升高发生率高于水肿型AP，差异具有统计学意义(分别为P=0.014，P=0.027)。

       在43例轻度AP中，23例(53.5%)发现ALT或AST升高，其中ALT升高为21例(48.8%)，AST升高为23例(53.5%)；在19例中度急性胰腺炎中，15例(78.9%)发现ALT或AST升高，其中ALT升高为14例(73.7%)，AST升高为15例(78.9%)；2例重度AP均有ALT、AST升高(100%)。虽然肝功能指标ALT、AST升高发生率在重度AP最高，其次为中度AP，轻度AP最低，但是经统计学处理，ALT、AST升高发生率在轻度与中度(P=0.069>0.05, P=0.058>0.05)、中度与重度(P=0.571>0.05, P=0.648>0.05)、轻度与重度(P=0.256>0.05, P=0.303>0.05)之间差异无统计学意义。

3　讨论

       AP肝脏损害发病机制较复杂，病因众多。AP肝脏损害主要病理学特征为散在的肝细胞变性、坏死^[2]。肝脏是胰腺血液回流的第一站，AP释放大量的炎性因子和酶对肝脏的损害发生一定的作用，Chen^[12]等实验表明胰酶可能通过影响肝脏的微循环而对肝脏功能产生影响。此外，一些导致胰腺炎的病因本身对肝脏也有损害作用^[13]。

       肝脏是含酶丰富的器官，当肝脏发生病变，可引起血清酶活性的改变。常规生化检查通常测定血清中的ALT、AST及其他肝酶来判断肝脏病情，其中ALT、AST是临床中应用最广泛的反应肝脏损害的指标^[10,11]。ALT主要存在肝细胞胞浆内，而AST主要存在肝细胞线粒体内，只有少数存在肝细胞胞浆内。当肝细胞变性、细胞膜通透性增加时，从细胞内主要溢出的是ALT；当肝细胞严重变性、坏死时，线粒体内AST便释放出来。因此，在本次研究中，我们只选取ALT、AST指标来进行分析。

       AP严重程度与肝脏损害发生率及肝细胞的受损程度呈正相关性^[3]，因此，AP严重程度的判断对肝脏损害的发生具有预测作用。AP严重程度的判断包括CT、MRI、APACHE以及Ranson等评分系统^[4,5,14]。影像学方法在AP严重程度及其预后的判断发挥着重要的作用，CT曾被认为是判断AP严重程度的金标准，但是，CT具有辐射性以及碘离子对比剂可能加重AP的病情。相对于CT，MRI具有无辐射、优越的软组织分辨力、MR对比剂几乎无不良反应，以及对轻度AP的评估较CT敏感的优点^[4,5]。因此，MRI在AP严重程度及其预后的判断应用越来越广泛。

       在本研究中，我们用MRI对64例AP分别按照传统病理标准(水肿型、坏死型)和Balthalzar评分标准(MRSI)进行严重程度的判断，并与反映肝功能受损的指标ALT、AST进行相关性分析。以传统病理标准，笔者发现坏死型AP ALT、AST升高发生率均显著高于水肿型AP。因此，笔者认为坏死型AP发生肝脏损伤的可能性最大。

       按照MRSI评分标准，笔者发现重度AP(MRSI：7~10分)ALT、AST升高发生率为100%，高于中度AP(MRSI：4~6分)73.7%(ALT)、78.9%(AST)的升高发生率和轻度AP(MRSI：0~3分)48.8%(ALT)、53.5%(AST)的升高发生率。虽然MRSI分值越大，ALT、AST升高发生率越高，但是，轻、中、重度AP之间ALT、AST升高发生率差异无统计学意义。因此，以MRSI评分标准，将AP分为轻、中、重度尚不能预测AP发生肝脏功能受损。事实上，多数国内外学者认为MRSI评分可以作为预测AP发生局部并发症的指标，而不能作为预测AP发生系统并发症的指标^[15]。我们的研究结果与文献报道一致。

       AP发生肝功能异常临床较为多见，不仅可加重患者病情，而且能直接影响预后。通过MRI对AP严重程度进行评价，可以在一定程度上预测AP发生肝脏受损。