肝门区胆管癌(hepatic hilar cholangiocarcinoma, HHC)是临床上致高位胆道梗阻的主要原因。肿瘤的早期诊断和手术可切除性评价是选择正确治疗方案的关键，本文回顾性分析经病理证实的30例HHC增强MRI及磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangio pancreatography, MRCP)的完整资料，旨在认识HHC的影像学诊断要点并提高MRI和MRCP术前评价肿瘤可切除性的能力。

1　材料和方法

1.1　一般资料

       收集我院自2006年6月至2009年10月间术前1周内接受增强MRI及MRCP检查并经手术病理证实的肝门区胆管癌患者30例。其中男19例，女11例，年龄38~78岁，中位年龄59岁。病程2周到半年。主要临床表现：黄疸26例，陶土样便18例，皮肤瘙痒19例，上腹胀痛11例，上腹包块9例，乏力和纳差7例，乙肝病史4例，肝内胆管结石7例。癌胚抗原升高12例，甲胎蛋白升高4例，血清总胆红素和直接胆红素均有不程度升高。

1.2　检查方法

       MRI扫描：采用GE 3.0 T超导MR全身扫描仪，线圈：8US TORSOPA；均行平扫、MRCP及三期动态增强扫描，扫描范围为膈顶部至盆腔。横断面T2WI FSE序列，TR: 4000 ms，TE: 85 ms，FOV: 40 cm，矩阵320×224，层厚8 mm，层间距2 mm，NEX 2次；T1WI SPGR序列，翻转角80°，TR: 230 ms，TE: 2.5 ms，FOV: 40 cm，矩阵288×192，层厚8 mm，层间距2 mm，NEX 0.75次；MRCP检查：行冠状位快速自旋回波(FSE)重T2WI，二维(2D)数据采集，TR: 8000~16000 ms，TE: 200~252 ms，FOV: 24~36 cm，矩阵512×192，层厚2~5 mm，层间距0 mm，连续30~60层，NEX 2次，成像时间4~6 s，图像采用最大密度投影(MIP)技术进行三维重建。三期增强扫描：采用屏气3D LAVA序列行多回合动态强化扫描，对比剂为Gd-DTPA，0.1 mmol/kg，流率2.7 ml/s，注入对比剂后20 s行动脉期扫描，45 s后行门静脉期扫描，2 min后行延迟期扫描；TR: 215 ms，TE: 1.5 ms，FOV: 40 cm，矩阵512×129，层厚8 mm，层间距2 mm，NEX 1次。

1.3　图像分析及判断标准

       由2名高年资影像诊断医师共同阅读存储于PACS系统所有病例的全部图像，讨论取得一致意见。术前评价的内容包括：肿瘤所在位置和范围，胆管及门静脉受侵犯程度，肝叶萎缩程度，淋巴结、肝内、腹膜及远处转移情况。

       术前分型采用改良Bismuth分型^[1]：Ⅰ型，肿瘤仅侵及肝总管；Ⅱ型，肿瘤侵犯肝总管及其汇合部；Ⅲ型，肿瘤侵犯肝总管、汇合部及一侧2级肝内胆管(Ⅲa型，侵犯右肝管；Ⅲb型，侵犯左肝管)；Ⅳ型，肿瘤同时侵犯肝总管和左右肝管。

       MRI术前评估参照Burke^[2]标准并加以改良，除去因全身因素患者不能耐受手术外，认为不能完全手术切除指标为下列之一者：①Bismuth Ⅳ型及受侵二级胆管远端距肝门大于2 cm；②门静脉主干受侵犯长度大于2 cm；③一侧肝叶萎缩伴对侧血管受侵；④一侧肝叶萎缩伴对侧二级胆管受侵；⑤一侧二级胆管和对侧血管受侵；⑥腹腔、门腔间隙或腹主动脉周围淋巴结转移；⑦远处脏器或腹膜转移。

1.4　统计学处理

       应用SPSS 13.0软件，统计CT/MRI分型和术中所见临床分型计数资料，用配对样本t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　MRI/MRCP表现

       所有病例均可见肝门区软组织肿块(图1、图2)，呈结节状或分叶状，最大截面直径1.0~7.0 cm不等，肿块中心位置在左右肝管汇合处13例，左肝管起始部9例，右肝管起始部5例，肝总管远端3例；MRI增强后，均表现为延迟强化；所有病例均伴有相应胆管不同程度的扩张。肿瘤对周围结构的侵犯见表1。

点击查看大图

图1  A. T2WI冠状位，左右肝管汇合处软组织肿块，局部胆管壁增厚，管腔狭窄；B.增强扫描冠状位，肿块延迟强化，门静脉主干受侵；C.增强扫描轴位，胆总管上段管壁弥漫性增厚，管腔狭窄；D. MRCP示左右肝管扩张，梗阻端位于肝总管起始处

点击查看大图

图2  A. T2WI冠状位，肝门区软组织肿块，中心位置在左右肝管汇合处，并向左右肝管浸润；B.T2WI轴位，肿瘤主要沿右肝管生长浸润，局部管腔明显狭窄；C.增强扫描冠状位，肿块轻度强化，门静脉管壁尚光滑；D. MRCP示左右肝管扩张，肝总管未见显影

点击查看表格

表1  30例患者MRI/MRCP征象

2.2　术前MRI评估及手术所见

       本组患者17例行肿瘤全切术，13例行胆肠吻合引流术或支架植入术。本组术前影像分型和术中所见临床分型计数资料结果差异性无统计学意义(P>0.05)(见表2)。本组MRI/MRCP评价肿瘤是否可切除与手术评价结果比较见表3，可得出MRI/MRCP评价肿瘤是否可切除的敏感度、特异度及准确度分别为82.4%、84.6%及83.3%。

点击查看表格

表2  CT/MRI分型和术中所见临床分型比较(例)

点击查看表格

表3  CT/MRI评价可切除与手术评价结果比较(例)

3　讨论

       肝门胆管癌为起源于胆管上皮的恶性肿瘤，位于左右肝管或/和肝总管近段1 cm以内，占肝外胆管癌的50%~60%^[3,4]。该病病因不明，生物学上大多认为缺乏血供，因此多数肿瘤生长较慢，以局部浸润生长为主，常向腔内或腔外浸润，或向对侧肝管或汇合处浸润生长，并可沿淋巴管、血管、神经周围间隙侵犯，预后差。影像学术前准确评价肝门胆管癌及周围结构侵犯情况对于能否手术及手术方式选择有重要意义。

3.1　胆管受侵犯评价

       肝门胆管癌常沿胆管长轴方向生长，准确评估沿长轴方向上胆管侵犯范围对可切除性评价有重要意义。在MRI断面成像和MRCP图像上，胆管受侵常表现为管腔狭窄、中断和管壁不规则增厚，伴梗阻部位以上胆管扩张，常呈"软藤"样改变，增强扫描可显示腔内软组织结节和管壁异常强化。MRCP可直观、清晰地显示胆道的形态变化、梗阻的部位，并可测量扩张或狭窄胆管的长度、管腔的直径。MRCP结合横断面和冠状面增强扫描影像，可清晰显示肝门区肿块的形态、大小、边界及邻近组织受侵情况，参照受侵管壁各期信号或密度的改变，能较准确测量病变管壁的厚度和长度，有利于评价胆管受侵的程度^[5]。本组MRI及MRCP评价胆管受侵程度的阳性值稍高，可能与胆管同时存在炎性水肿，MRI平扫及增强扫描常高估肿瘤的浸润范围有关^[6]。

3.2　血管受侵犯评价

       肝门胆管癌沿胆管浸润生长的同时向邻近组织扩散，胆管周围血管受侵的程度与治疗方案的选择和预后密切相关。门静脉受侵表现为血管受压移位，管壁局部轮廓不规则，管腔狭窄、闭塞。肝动脉受侵常表现为管壁轮廓不规则呈螺旋状。血管一侧壁变扁平或不光滑也提示肿瘤侵犯。本研究中，MRI动态增强不能兼做MRA检查，故未收集相关MRA资料。但MRI冠状面成像也可以同时显示门静脉和胆管的冠状解剖，结合MRCP可综合评价胆管和门静脉受侵程度。本组病例中，肿瘤多表现为延迟强化，笔者体会增强延迟期MR图像结合MRI冠状位、矢状位，为观察肿瘤的大小、范围及其与周围脉管的关系最佳。

3.3　肝内转移和肝叶萎缩程度评价

       肝内转移情况及肝叶萎缩程度也是术前必须考虑的因素。增强MRI通常能显示超出胆管生长并侵入邻近肝实质的肿块和肝内的转移病灶。肝内转移灶常表现为肝实质内单发或多发类圆形的不均匀低密度或呈稍长T1、稍长T2信号，增强表现为不规则环状强化。MRI脂肪抑制成像序列可降低肝门区及肝实质内脂肪的信号，有利于肝门胆管癌的诊断和判断肝内有无转移灶。由于长时间严重的胆管阻塞或(和)门静脉血流受阻，出现相应肝叶萎缩，其余肝叶或肝段代偿性增生，表现为肝叶比例失调、形态不规则，这是评价肿瘤能否切除及制定手术方案时需要考虑的重要因素之一，因为只残留萎缩的肝组织的肝脏切除是不可行的^[7]。

3.4　淋巴结转移评价

       MRI脂肪抑制结合增强扫描延迟成像可更好地显示淋巴结。MRI对转移淋巴结的判断通常依据其大小、信号的改变，对明显增大、坏死、强化的淋巴结诊断敏感性较高，尤其当增大的淋巴结呈融合状或(和)呈不均匀强化时，转移的可能性较大，而对直径≤1 cm且信号均匀的淋巴结则难以判断是否为转移。

       由于肝门区复杂的解剖结构、胆管癌沿胆管表面扩散和易侵犯周围组织的特点，单纯一种影像学方法有时较难准确评估血管和胆管潜在受侵的范围，常导致低估肿瘤浸润的程度。本研究表明，将MRI增强扫描及MRCP结合起来，可较为客观有效地评价肝门胆管癌可切除性。