女性盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction, PFD)是指盆底支持组织因损伤或退化等原因所致松弛而引发的疾病，主要表现为压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)和盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse, POP)，常见于多次经产的妇女。随着社会发展及女性平均寿命延长，PFD逐渐成为影响中老年妇女生活质量的疾病，广泛引起社会及医学领域的重视。MRI作为一种无创、无放射性、软组织分辨率高的检查方法，可以对女性盆底功能状态及盆腔器官的脱垂做出更全面、直观的影像学诊断，为术前准备及术后随访提供更多的客观依据。国外已有较为广泛的认识^[1,2]，并开始应用于临床，而国内这方面的工作开展的还不普遍，有必要提高对相应的MRI检查方法的认识，同时对其评价方法与临床传统评价方法之间的关系及异同进行探讨。

1　材料与方法

1.1　一般资料

       本组研究收集自2007年10月到2008年10月期间，我院妇科临床诊断盆底器官脱垂的患者24例(年龄49~78岁，平均年龄65岁，平均体重62.6 kg，平均身高160 cm)，均进行了盆底功能MRI检查，其中22例在盆底修复术后复诊，进行同样的MRI检查。因此，共计有46例进行盆底动态MRI检查资料纳入本研究分析，并与临床评价方法进行对比。

1.2　临床诊断方法及标准

       妇产科临床是在体检中应用ICS(International Continence Society)推荐的POP-Q(pelvic organ orolapse quantification)标准^[3]对盆腔脏器的脱垂及其程度进行诊断，此分期系统是分别利用阴道前壁、宫颈/阴道顶端、阴道后壁上的3个解剖指示点与处女膜平面的关系来界定盆腔器官的脱垂程度，通常选取阴道前壁的最远端(Ba点)、宫颈或阴道顶端(C点)和阴道后壁的最远端(Bp点)作为测量一端的指示点，这三点与处女膜平面的距离作为测量值，位于处女膜平面以上用负数表示，反之用正数表示。本组患者在平静状态及行最大幅度Valsalva动作时，记录上述各点的测量数值。

1.3　盆底功能评价的动态MRI检查方法

       应用GE Signa EXCITE 1.5T HD MRI成像系统，TORSO相控阵线圈，在患者进行常规盆腔MRI检查后，进行单次激发的快速自旋回波(single-shot fast spin echo, SSFSE)序列成像，具体成像参数为TR 4000 ms，TE 60 ms，FOV 28 cm，层厚6 mm，间距1 mm，矩阵256×128，带宽32 kHz。应让患者在检查前10分钟内排空膀胱，穿着较为宽松的裤子进行检查。检查时采用仰卧位，屈膝并尽可能外翻，尽量模拟膀胱截石位。取正中矢状位进行SSFSE成像，平静状态下成像1次，嘱咐患者做最大幅度Valsalva动作时屏气，成像2~4次。

1.4　MRI影像测量及诊断方法

       盆腔脏器脱垂的MRI诊断参照美国UCLA的标准^[1]：以正中矢状位图像划线测量：PCL线是耻骨联合下缘到末端尾椎1~2间隙的连线；H线是耻骨联合到直肠后壁耻骨直肠肌附着点的连线；M线是直肠后壁耻骨直肠肌附着点到PCL线的垂线(见图1)。分别观察测量盆腔器官最远端点到H线的距离。测量结果按Pannu提出HMO分度系统^[2]，对盆底器官脱垂程度做出诊断，盆腔器官最远断点在H线以上为0度，盆腔器官最远端点在H线以下2 cm以内为1度，2~4 cm为2度，大于4 cm为3度，器官完全在H线以下为4度。

       动态MRI对盆腔器官脱垂的分期的判断：膀胱、尿道脱垂视为盆腔前部器官脱垂，表示阴道前壁松弛，与POP-Q的Ba点进行相关性分析；子宫及阴道穹窿脱垂视为盆腔中部器官脱垂，表示阴道顶壁松弛，与C点进行相关性分析；直肠脱垂视为盆腔后部器官脱垂，表示阴道后壁松弛，与Bp点进行相关性分析；小肠及腹膜膨出视其与阴道的相关位置判定其归属。将Valsalva动作下，脱垂器官最远端点到H线的距离与相应的POP-Q指示点到处女膜平面的距离进行Spearman相关性分析。

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图1  女性，69岁，盆底动态MRI矢状位T2加权像显示正常盆底表现，1线代表PCL线，2线代表H线，3线代表M线

1.5　统计学分析

       应用SPSS 17.0进行数据分析处理。对临床诊断与动态MRI检查诊断盆底器官脱垂的一致性进行Kappa检验。对盆腔前、中、后三部分脱垂情况的影像数据与临床POP-Q的测量值的相关性进行Spearman分析。P<0.05为有统计学意义。

2　结果

       在46个动态MRI检查中，动态MRI诊断0度(无盆底器官脱垂)16例，1度脱垂3例，2度脱垂5例，3度脱垂19例，4度脱垂1例(见图2,图3,图4)。与临床POP-Q评价方法的诊断一致性检验见表1。

       本组病例中能够进行临床POP-Q测量，并与相应的动态MRI测量结果对比的，反映盆腔脏器脱垂程度的数据见图5,图6,图7。其Spearman相关性分析结果如下：对盆底前部器官脱垂两种方法的测量值的相关性较好，r=0.650(P<0.01)；中部脱垂两种方法的测量值的相关性次之，r=0.520(P<0.01)；后部器官两种方法的脱垂测量值的相关性较差，r=0.290(P<0.05)。

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图2  女性，75岁，子宫切除术后，盆底动态MRI矢状位T2加权像显示膀胱、尿道脱垂3度，小肠脱垂1度

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图3  女性，68岁，盆底动态MRI矢状位T2加权像显示膀胱脱垂3度，子宫脱垂3度，直肠脱垂1度

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图4  女性，54岁，子宫切除术后，盆底动态MRI矢状位T2加权像显示直肠脱垂3度

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图5  本组病例中，盆底动态MRI(dMRI)测量值与POP-Q在阴道前壁测量值的对应关系，Spearman秩和相关性分析相关系数为0.650

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图6  本组病例中，盆底动态MRI(dMRI)测量值与POP-Q在阴道顶壁测量值的对应关系，Spearman秩和相关性分析相关系数为0.520

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图7  本组病例中，盆底动态MRI(dMRI)测量值与POP-Q在阴道后壁测量值的对应关系，Spearman秩和相关性分析相关系数为0.290

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表1  盆腔器官脱垂诊断一致性的Kappa检验

3　讨论

       长期以来，评价PFD的主要方法是依靠病史和体格检查。辅助性的检查方法包括：B超、尿动力学检查、膀胱造影、肛门直肠排便造影和MRI检查。盆腔B超在诊断膀胱颈下移而引起的尿失禁方面具有优势，但对盆腔深部组织的分辨率不足，不能对阴道穹窿脱垂、直肠膨出、小肠膨出等进行诊断。尿动力学检查、膀胱造影、肛门直肠排便造影可提供功能性诊断，但均为侵入性检查，每一项检查只能反映一个盆腔脏器的脱垂情况，且造影检查具有放射性，所以在临床应用上仅作为可以选择的辅助检查。MRI在无创、无放射性、全面、快速、组织分辨率高等方面具有明显优势^[1]，在动态MRI检查同时，可以并行常规盆腔MRI检查，全面了解盆腔情况，包括有无其他病变，为术前准备提供更多的信息和帮助。

       1991年Yang^[4]和Kruyt^[5]最先报道了运用动态MRI观察盆腔器官与耻尾联线、耻骨联合和骶骨的相对关系。其后针对PFD的MRI研究越来越多，参考线的选取也不尽相同^[6]，尚有些争议。为使PFD患者的盆底MRI检查结果便于比较，Pannu^[2,7]提出HMO分度系统，统一了动态MRI对盆腔器官脱垂的诊断标准，而且对盆底松弛状态也有明确的判别方法。随着临床应用的发展，目前国内还没有我们自己的标准，有研究显示不同人种之间PFD的发生率有所不同，所以欧美的相关评价体系是否适合于亚裔人种，尚需要进一步探讨。

       动态MRI和POP-Q对盆腔三部分器官脱垂测量相关性由前部向后部依次减低，说明两种方法还是有很大差异。POP-Q是应用临床妇产科查体所能测量到的解剖参照点来进行的，对于除阴道、宫颈、子宫外的盆腔脏器的脱垂情况是间接反映出来的。而盆底动态MRI检查方法，需要相应的MRI特异性的评价体系，通过MRI显示的解剖指示点来反映盆底的情况，可以直观地看到所有盆腔脏器的脱垂情况。本组病例中对于盆底后壁情况的判断相关性较低，考虑可能与检查的体位相关。患者仰卧时由于含水膀胱脱垂，压迫阴道后壁，从而妨碍后部器官脱垂；而在进行POP-Q检查时，患者是处于半卧位的截石位，对后壁的影响小些。因此盆底动态MRI对盆腔后部器官脱垂的评价是否较POP-Q法欠敏感还有待进一步研究。另外，在部分病例中，直肠等后部器官常因含气，其信号对比不及含液体信号的膀胱对比清晰，可能影响判读和测量。

       为了更好地完成盆底动态MRI检查，需要受检者充分配合。检查前应充分与患者交流，让其明确检查的方法，同时有冠心病等禁忌证不宜做Valsalva动作的患者，应拒绝其动态MRI检查。部分患者习惯胸式呼吸、或由于紧张等原因，不能完全配合检查，需要嘱其放松，让患者依照平时排便的感觉来增加腹部压力，以替代Valsalva运动。另外，在既往的MRI评价盆腔器官脱垂的研究中，关于是否有必要使用阴道内或/和直肠内对比剂观点不一，在本组研究中，我们未使用任何对比剂，而与临床检查结果的一致性较好，考虑到患者检查的舒适性，在能够满足诊断要求的情况下，不使用对比剂更好。

       总之，盆底动态MRI检查能够更加直观、全面地显示盆腔脏器与盆底平面的关系，可以在一次检查中同时评价盆底功能障碍的患者尿道/膀胱，女性生殖系统，直肠等前、中、后三部分的脱垂情况，对于临床盆底功能障碍及其严重程度的诊断、指导手术方式的制定、以及术后治疗效果的评价均有广阔的临床应用前景。