患者　女，40岁，7个月前行"子宫肌瘤、附件囊肿切除"手术，术后感腰部不适。3个月前无诱因出现阵发性腰痛，伴右下肢放射痛，休息后无缓解；初始服止痛药，疼痛可稍缓解，后病情渐近加重，自觉右腿发软，几乎不能站立，感觉减退。体检右下肢肌张力增高，肌力Ⅳ级，L1平面以下深感觉及浅感觉减退，腱反射亢进，病理征阳性，左下肢体检正常。实验室检查：白细胞5.54×10⁶/L，中性粒细胞3.59×10⁶/L，淋巴细胞1.44×10⁶/L，嗜酸性粒细胞0.21×10⁶/L，嗜碱性粒细胞0.02×10⁶/L，红细胞4.21×10⁶/L，血小板124.00 g/L；肝、肾功能正常；未做脑脊液检查。X线检查示双肺、心、膈未见明显异常；腰椎MRI示平L1椎体水平椎管内髓外硬膜下见一类圆形等T1、等T2信号影，以宽基底与椎管前脊膜相连，相应脊髓受压变扁(图1、图2)。增强扫描病灶不均匀明显强化，其内有信号减低区，可见"脊膜尾征"，大小约为1.0 cm×1.5 cm×1.8 cm(图3,图4,图5)。拟诊为髓外硬膜下脊膜瘤。骨科遂行手术治疗。术后病理结果：肿块位于脊髓圆锥腹侧，并且与脊髓圆锥、马尾神经粘连严重，大小约为1.2 cm×1.5 cm，质地硬，色灰白，血供不丰富；分块切除肿瘤，因粘连严重，少许残留。镜下：纤维组织增生伴坏死，可见真菌菌丝及孢子，大量嗜酸性细胞、浆细胞及灶性泡沫样组织细胞浸润(图6)，诊断为髓外硬膜下真菌性肉芽肿。

       遂行手术治疗，术后右腿可以缓慢行走，但3周后病情加重，双腿几乎不能站立。体检：双下肢肌张力增高，肌力均为Ⅳ级，均有L1平面以下深、浅感觉明显减退，腱反射亢进，病理征阳性。复查腰椎MRI，显示椎管内L1~4平面纵行片状不规则等T1、长T2混杂信号；Gd-DTPA增强病变不均匀强化，界限不清(图7、图8)；L1、2骨性椎管开放、棘突缺如。诊断为髓外硬膜内真菌性肉芽肿术后复发。

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图1、2  腰椎矢状位T1WI、T2WI，平L1水平椎管内髓外硬膜下一类圆形等T1、等T2信号影，以宽基底与椎管前脊膜相连，相应脊髓受压变扁；
图3~5  分别为腰椎轴位、冠状位、矢状位Gd-DTPA增强扫描，病灶大小约1.0 cm×1.5 cm×1.8 cm；不均匀明显强化，其内有信号减低区，可见"脊膜尾征"；
图6  手术后病理切片，镜下见纤维组织增生伴坏死，可见真菌菌丝及孢子，同时有大量嗜酸性细胞、浆细胞及灶性泡沫样组织细胞浸润

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图7、8  术后腰椎矢状位T1WI、Gd-DTPA增强图像，椎管内L1~4平面见纵行片状不规则等T1、长T2混杂信号；Gd-DTPA增强明显不均匀强化，界限不清

讨论

       当机体免疫力降低时，肺部通常易发生真菌感染，身体深部组织和脏器真菌感染相对少见；发生于椎管内髓外硬膜下真菌性肉芽肿极其少见。本例临床症状主要为椎管内占位表现，表现为深、浅感觉减退，以及下肢无力等运动障碍，且呈进行性加重趋势。本例患者发病可能与"子宫肌瘤、附件囊肿切除"手术，以及术后患者长期使用广谱抗生素，致机体抵抗力降低，致病菌——真菌经血行迁徙到椎管内有关。回顾分析本例影像学表现，腰椎MRI可以清晰显示椎管内病变，虽有占位效应，但与常见的神经源性肿瘤仍有一定区别，如占位效应轻、边缘欠光滑、增强病变中央不均匀强化等征象尚具备炎性肉芽肿的影像表现。概因本病十分少见，对其缺乏影像学认识，且出现"脊膜尾征"而将之误诊为髓外硬膜下脊膜瘤。值得注意的是本病另一典型表现为真菌肉芽肿不适宜手术治疗，手术虽然得到了病理诊断，但也为本病的扩散蔓延提供了条件。因此加强对本病的临床及影像学认识，采取针对性保守治疗，不失为另外一种治疗方法。当然，本病最终确诊仍须依靠病理。