胰腺癌是恶性程度最高、预后最差的恶性肿瘤之一，严重威胁着患者的生命^[1,2]。通过影像学方法对胰腺癌进行客观的诊断和鉴别诊断，使患者得到及时的治疗，一直是医学影像工作者的重要研究方向^[2]。笔者联合应用多层螺旋CT(multislice computed tomography, MSCT)和MRI增强扫描对一组胰腺癌与慢性胰腺炎患者进行了影像学诊断，探讨二者联合应用在胰腺癌鉴别诊断上的价值。

1　资料与方法

1.1　一般资料

       选择2005年12月至2008年11月辽宁省肿瘤医院手术病理证实或临床随访证实的胰腺癌及慢性胰腺炎患者56例。其中，胰腺癌组患者31例，包括胰头癌22例，胰腺体部癌（包括胰腺颈部、体部、尾部癌）9例，男18例，女13例，年龄37~78岁，中位年龄62岁；慢性胰腺炎组25例，男13例，女12例，年龄19~73岁，中位年龄55岁。

1.2　检查方法

       MSCT增强扫描：采用美国GE公司Lightspeed 16层MSCT。检查前常规禁食8 h，检查前1 h内嘱患者口服温水800~1000 ml。检查时，再服300~500 ml温水以进一步充盈胃十二指肠。检查前10 min，对没有禁忌症的患者肌注654-2 20 mg，以减少胃十二指肠蠕动。完成自肝顶到胰腺平面的CT平扫后，应用高压注射器自肘静脉以3.5 ml/s的速度注入欧乃派克100 ml进行三期增强扫描。动脉期延迟20~25 s，胰腺期延迟35~45 s，门脉期延迟60~70 s。所应用的扫描参数如下：层厚0.625 mm，螺距1.375:1，管电压120 kV，管电流320 mA。

       MRI增强扫描：采用美国GE公司Signa 1.5 HD超导磁共振成像设备，使用8通道体线圈。患者检查前禁食、禁水。所有患者均行横断位呼吸触发快速自旋回波（Fast spin echo, FSE） T2WI抑脂序列扫描，扫描参数如下：TR/TE= 85.71 ms/ 87.5 ms，层厚7~8 mm，间隔1 mm，激励次数4次；二维快速扰相梯度回波序列（2D fast spoiled gradient recalled, 2D FSPGR）T1WI及抑脂T1WI扫描，扫描参数如下：TR/TE = 175~215 ms/4.2 ms，翻转角80°，层厚7 mm，间隔1 mm；2D FSPGR T1WI抑脂动态增强扫描。应用高压注射器经肘静脉以2.5 ml/s的速度注入对比剂Gd-DTPA 15 ml进行三期增强扫描：动脉期延迟20~25 s，门静脉期延迟65~75 s，延迟期延迟4 min。

1.3　图像资料收集

       收集所有患者的MSCT和MRI平扫、增强扫描影像。由两名高年资医生共同观察胰腺病变的各种影像，进而对病变的性质进行评价。

1.4　统计学处理

       对照手术病理，总结胰腺癌及慢性胰腺炎的影像学特征。采用SPSS 10.0统计学软件，统计各种影像学特征在胰腺癌组与慢性胰腺炎组的统计学差异；统计MSCT、MRI及二者组合在胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别诊断上的统计学差异。统计学方法采用χ²检验，设P<0.05为具有统计学意义。

2　结果

2.1　胰腺病变的影像学表现

       本组胰腺癌病例31例，胰头癌22例，胰腺体部癌9例；慢性胰腺炎25例（见图1、图2）。各种影像学特征显示如下：(1)胰腺体积增大：在MSCT和MRI增强扫描影像上，此征象在胰腺癌和慢性胰腺炎组均可出现。其中，胰腺癌组出现28例，占胰腺癌组的90.32%；慢性胰腺炎组出现10例，占慢性胰腺炎组的40.00%。(2)变内及病变周围囊肿：在MSCT和MRI增强扫描影像上，此征象在胰腺癌和慢性胰腺炎组均可出现。其中，胰腺癌组出现2例，为梗阻性囊肿，占胰腺癌组的6.45%；慢性胰腺癌组出现8例，均位于胰腺轮廓之外，占慢性胰腺炎组的32.00%。(3)胰腺周围组织及大血管的侵犯：在MSCT和MRI增强扫描影像上，此征象在胰腺癌和慢性胰腺炎组均可出现。其中，胰腺癌组出现25例，占胰腺癌组80.65%，表现为胰腺周围软组织影像，与胰周大血管边缘模糊；胰腺炎组出现8例，占慢性胰腺炎组的32.00%。(4)胰腺周围淋巴结肿大：在MSCT和MRI增强扫描影像上，此征象仅出现在7例胰腺癌，占胰腺癌组的22.58%；胰腺炎组未见明显周围淋巴结肿大。(5)CT影像上的钙化：胰腺癌组出现1例，占胰腺癌组的3.26%，表现为癌肿内点状钙化；慢性胰腺炎组出现13例，占慢性胰腺炎组的52.00%，表现为沿胰管走行的斑片状钙化。(6)动态增强扫描所见：结合MSCT和MRI增强扫描动脉期影像学特征，胰腺癌组29例动脉期强化不明显，占胰腺癌组的93.55%；慢性胰腺炎组11例动脉期强化不明显，占慢性胰腺炎组的44%。(7)胰、胆管扩张：在MSCT、MRI增强扫描及MRCP影像上，胰腺癌组28例出现此征象，慢性胰腺炎组17例出现此征象。就胰、胆管扩张形态而言，胰腺癌组表现为平滑型者22例，表现为不规则型者6例；慢性胰腺炎组表现为平滑型者2例，表现为不规则型者15例。

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图1A  CT平扫，胰腺体尾部密度稍低；
图1B  CT增强，增强后相对弱强化，体尾部密度稍低；
图1C  MR增强，胰腺体部稍增大，信号不均
Fig 1A:  There was a low-density mass in the tail of pancreas by plain CT scan.
Fig 1B:  The low-density segment in the tail of pancreas was poorly-enhanced by enhanced CT.
Fig 1C:  There was a heterogeneous poorly-enhanced mass by enhance MRI.

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图2A  CT平扫，胰腺体尾部见低密度灶及点状钙化灶；
图2B、2C  CT增强，胰腺体尾部见低密度灶，内可见结节状、点状钙化灶，增强后病灶无明显强化
Fig 2A:  There was a low-density mass with dots of the calcification in the tail of pancreas by plain CT scan.
Fig 2B, 2C::  The low-density segment in the tail of pancreas was not enhanced by enhanced CT.

2.2　胰腺癌与慢性胰腺炎鉴别的影像学特征

       本组病例共56例，选择胰腺体积、周围囊肿、周围侵犯、周围淋巴结肿大、内部钙化、动脉期强化特征和胰胆管扩张作为鉴别胰腺癌和慢性胰腺炎的影像学特征。依据这些影像学特征对胰腺癌与慢性胰腺炎进行鉴别诊断，结果见表1。

       根据表1，胰腺体积增大、病变内及病变周围囊肿、胰腺周围组织及大血管的侵犯、胰腺周围淋巴结肿大、病变内有无钙化、动脉期强化特征、胰、胆管形态学变化等特征，在胰腺癌组与慢性胰腺炎组间存在明显统计学差异(P均<0.05)。

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表1  胰腺病变影像学特征与病变性质的关系
Table1  Relationships between the image characteristic and the pathologic findings of pancreatic changes

2.3　MSCT、MR对胰腺癌和慢性胰腺炎鉴别诊断比较

       根据MSCT及MRI平扫、MRCP以及MSCT、MRI动态增强扫描征象对胰腺癌和慢性胰腺炎进行鉴别诊断，对照临床结果，评价各种影像学技术在胰腺癌和慢性胰腺炎鉴别诊断的准确度，见表2。

       根据表2，应用MSCT和MRI综合鉴别诊断胰腺癌和慢性胰腺炎，其诊断准确度均优于单独使用MSCT或MRI(χ²分别为5.606和8.449 ；P值分别为0.018和0.004，均<0.05)；而MSCT增强扫描和MRI增强扫描在胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别诊断上，诊断准确度未见明显差异(χ²=2.476；P>0.05)。

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表2  MSCT、MRI在胰腺癌和慢性胰腺炎鉴别诊断上的比较
Table 2  Comparison of MSCT & MRI techniques in identifying pancreatic carcinoma from chronic pancreatitis

3　讨论

       胰腺癌在临床上多表现为胰腺肿块，同时可伴有胰腺轮廓、密度、胰管的改变及邻近组织、器官的受侵^[1]。由于胰腺癌与慢性胰腺炎临床症状具有重叠性，在病理上亦均存在纤维化和囊性变，因此二者间的鉴别一直是影像医学的重要课题^[1,2]。近年来，MSCT和高场强MRI广泛应用于临床，在胰腺疾病的诊断上发挥着越来越重要的作用。

3.1　胰腺癌与慢性胰腺炎鉴别的影像学特征

       胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别可分为直接征象、间接征象和强化模式征象^[3]。本研究表明，胰腺体积增大的程度、病变内钙化的分布和形态是鉴别二者的重要征象，与国外报道一致^[4]。病理学研究表明，胰腺癌因病变区癌细胞的增殖和浸润，造成病变区局限性增大；而慢性胰腺炎常因纤维化而表现为体积的缩小，即使因炎症浸润而表现体积增大，也多表现为弥漫性增大^[3]。同时，慢性胰腺炎的胰管内常因碳酸盐沉积而形成胰管结石和胰体钙化。鉴于MSCT与MRI在显示胰腺体积增大上价值相当，而MSCT在钙化的显示上优于MRI，因此，MSCT可作为评价二者鉴别直接征象的首选方法。

       在间接征象评价上，本研究表明，胰腺病变及其周围囊肿、胰腺周围组织及大血管的侵犯、胰腺周围淋巴结肿大、胰胆管形态学的变化，是二者间鉴别的重要征象，与国外报道一致^[4]。鉴于胰腺癌具有围管性浸润和嗜神经生长两大组织病理学特点，因此，趋于侵犯胆总管、胰管，形成其形态学的变化；趋于侵犯周围大血管，形成血管的包绕、狭窄，甚至截断；因浸润范围的增大而趋于造成引流淋巴结的转移，形成周围肿大淋巴结^[2,3]。在以上间接征象评价中，MRCP在胰胆管的扩张评价中，颇具价值。MRCP作为重T2W水成像，因其具有安全无损、扫描时间短、成功率高、无需对比剂等优势，已经广泛替代诊断性ERCP检查^[5]。本研究表明，胆胰管完全性梗阻，末端呈平滑型改变，多见于胰腺癌（22/24），而胰管不规则扩张则多见于慢性胰腺炎（15/21），此征象对胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别诊断具有重要价值。鉴于MRCP在胰胆管显示上的突出价值，我们认为，MRI可作为评价二者鉴别间接征象的首选方法。

       在强化模式征象评价上，本研究表明，胰腺癌组与慢性胰腺炎组在动脉期强化特征上，具有明显统计学差异(P<0.05 )。慢性胰腺炎因其具有硬变及纤维化等病理生理特点，注射对比剂后动脉期多明显强化；而胰腺癌因其乏血供的特点，注射对比剂后动脉期多呈不明显强化。由于MSCT和MRI在胰腺病变的动脉期扫描上所选择的时间均为延迟20~25 s，我们认为，MSCT和MRI二者在强化模式评价上均可作为首选方法^[5]。

3.2　联合应用MSCT和MRI在鉴别胰腺癌与慢性胰腺炎上的临床应用价值

       长期以来，胰腺癌和慢性胰腺炎鉴别的主要方法是影像学方法^[5,6]。螺旋CT因其扫描速度快、密度分辨率高且可作动脉期、门脉期及延迟期动态增强扫描的优点，在胰腺癌的诊断中应用相当广泛，被认为二者鉴别的最优方法。低场强MRI因其较长的扫描时间、较差的空间分辨力，在胰腺病变的诊断上应用长期受限制。近年来，随着MRI技术的进步，特别是高场强MRI的出现，使得MRI不仅具有组织分辨率高、多参数、多方位成像的优势，其扫描时间已明显缩短，在动脉期、门脉期及延迟期动态增强扫描上也能够与MSCT相媲美^[1,3]。加之MRCP在显示胰胆管扩张领域独特的临床应用价值，MRI对胰腺癌等胰胆管梗阻性病变的诊断、急性胰腺炎严重程度的评估等^[7]更显突出价值。因此，MSCT和MRI增强扫描的联合应用日益受到胰腺病变诊治临床专家学者的重视和推崇。

       本研究联合应用MSCT和MRI增强扫描对胰腺癌和慢性胰腺炎进行鉴别诊断，结果表明，应用MSCT增强扫描对胰腺癌的诊断准确度约77.42%(24/31)，对慢性胰腺炎的诊断准确度约80.00%(20/25)；应用MRI增强扫描胰腺癌的诊断准确度约83.87%(26/31)，对慢性胰腺炎的诊断准确度约88.00%(22/25)，二者在胰腺癌和慢性胰腺炎的鉴别诊断上，诊断准确度未见明显差异(P<0.05)。尽管高场强MRI在显示病变内钙化等方面不如MSCT，但是在MRI抑脂T1WI像上，当正常胰腺组织仍呈高信号时，胰腺癌组织则呈明显低信号，优于MSCT平扫。而在以往MSCT最为优势的增强扫描时相选择上，MRI动态增强扫描时，由于胰腺癌为乏血供组织，而正常胰腺为富血供组织，故动脉期扫描时，正常胰腺组织强化明显，而胰腺癌灶不强化或强化程度轻微，二者强化差别与MSCT增强扫描相似^[3,6]。加之MRCP在评价胰胆管梗阻类型上独有的价值，笔者认为，MRI增强扫描可作为鉴别诊断胰腺癌和慢性胰腺炎的首选方法。

       本研究同时表明，联合应用MSCT和MRI影像学方法综合鉴别诊断胰腺癌和慢性胰腺炎，其诊断准确度均优于任何以上单一影像学技术。MSCT在二者鉴别上的优势在于胰腺形态、钙化、新鲜出血的显示；而MRI的优势在体现在胰腺病变的信号差别、胰胆管的显示，MSCT和MRI所体现的病变信息具有拟和性。