类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis, RA）是一种常见的以关节组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性疾病。多以手足小关节起病，随后逐步累及其他多个关节并导致关节功能障碍。早期药物干预能够延缓病情进展和明显改善预后，因此疾病的早期诊断尤为重要。常规X线检查对疾病的早期改变如滑膜增生和滑膜炎等极不敏感，常常延误最佳治疗时机。MRI在显示软组织病变和骨质破坏等方面都较X线检查有明显优势。我们收集并对经临床随访确诊早期RA患者的影像学资料进行分析，旨在探讨MRI在早期RA诊断中的价值。

1　资料与方法

1.1　研究对象

       收集2008年7月～2009年10月因手／腕关节痛于上海交通大学附属仁济医院就诊的患者，共74例，其中女性58例，男性16例，年龄23~59岁，平均40.2岁。对每例患者进行随访，随访时间为1~1.5。依据美国风湿病协会（ACR）1988年制定的RA诊断标准进行评价，诊断标准包括①晨僵至少持续1h；②3个以上区域的关节炎；③手关节炎；④对称性关节炎；⑤类风湿结节；⑥血清类风湿因子阳性和⑦影像学典型RA表现，包括骨质侵蚀和关节破坏等。以上7条中满足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎。其中35例患者达到RA诊断标准，11例诊断为其他关节炎，28例尚未明确诊断。

1.2　研究方法

       使用Philips Achieva 3.0 T磁共振扫描仪。腕关节线圈。常规行冠状面和横断面扫描，以冠状面扫描为主。冠状面扫描序列和扫描参数：TSE T1WI: TR/TE=650/23 ms；；TSE T2WI：TR/TE=1797/80 ms；TSE T2WI/SPAIR：TR/TE=2017/70 ms，层厚：2 mm；层间隔：0.2 mm；横断面扫描序列和扫描参数：T1WI/FFE: TR/TE=20/4.7 ms；FOV：150 mm；矩阵：512×512；Flip angle=15° ，层厚：1 mm。MR增强扫描：静脉注入钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA，0.2 mmol/kg）后，行横断面和冠状面扫描，T1WI: TR/TE=650/23 ms。手或腕关节正位摄片，使用Philips Digital diagnost摄片机。所有X线和MRI图像由两名高年资放射科诊断医师独立阅片。

1.3　统计学方法

       使用SPSS 16.0统计软件，采用Chi-Square检验作为统计学方法。P<0.05为有统计学意义。

2　结果

       经随访确诊为早期RA的35例患者中，初诊MRI表现包括滑膜增生和滑膜炎，关节积液、腱鞘炎、骨质破坏和骨髓水肿。

       约94.3% （33例）的病例表现为滑膜增生和滑膜炎，增厚的滑膜组织呈T1W偏低信号，T2W不均匀稍高信号，注入Gd-DTPA后滑膜组织呈显著强化（图1）。关节积液呈T1W低信号，T2W高信号，注入对比剂后无强化。

       35例患者中，28例表现为腱鞘炎，其中11例同时累及多条肌腱。尺侧伸肌腱最多见，为20例，背侧伸肌腱9例，屈肌腱6例，手指伸肌腱8例。MRI上主要表现为受累肌腱腱鞘增厚和腱鞘内积液（图1）。

       MRI检出25例（71.4%）患者共27个骨质破坏灶，平片仅检出2个病灶，另有1个可疑病灶，随后经MRI证实。MRI对骨质破坏的检出率明显高于平片，χ²= 43.20，P<0.01。就部位而言，头状骨最多累及，为10个（37.04%），近节指骨基底部6个（22.2%），月骨5个（18.5%），掌骨头4个（14.8%），三角骨2个（7.4%）和钩骨1个（3.7%）。

       MRI上骨质侵蚀表现为骨皮质正常低信号中断，骨的边缘可见局灶性骨质缺损，T1WI呈低信号，T2WI呈低或稍高信号，T2W脂肪抑制图像和T1W梯度回波薄层图像上呈明显高信号，边界模糊（图2）。

       35例患者中，15例骨髓水肿均发生于骨质破坏灶边缘，表现为T1WI稍低信号、T2WI等稍低、T2W脂肪抑制图像高信号影，边界模糊（图3）。

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Fig 1  Synovitis and tenosynovitis of wrist in RA. Transverse T1-weighted spin-echo MR image of wrist in patient with early RA (A) reveals thickened synovium around the extensor digitorum (black arrow), and significant enhancement after the administration of gadolinium (B). Transverse fat-suppressed T2-weighted turbo spin-echo MR image of wrist show extensor carpi ulnaris tenosynovitis (C) and flexor tenosynovitis (D).

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Fig 2  Bone erosion of wrist in RA. (A) Plain film of wrist shows focal osteoporosis of capitatum(arrow). B, Sharply marginal erosions of the capitatum, lunate and uncinatum are shown on coronal T1-weighted spin-echo (B), T2-weighted turbo spin-echo (C) and transverse T1-weighted fast field echo (D, arrow) MR images of the same patient.
Fig 3  Bone erosion and bone marrow edema of wrist in RA. Sharply marginal erosion of the lunate is revealed on coronal T1-weighted spin-echo (A), T2-weighted turbo spin-echo (B) , fat-suppressed T2-weighted turbo spin-echo (C) and transverse fat-suppressed T2-weighted turbo spin-echo (D) MR images of a RA wrist. Note bone marrow edema surrounding the erosion on fat-suppressed T2-weighted turbo spin-echo MR images (C, D).

3　讨论

       近年来，随着RA临床治疗的新进展，如抗肿瘤坏死因子ɑ药物的早期应用，疾病的早期诊断逐渐成为放射科医生的重点。目前临床上RA的诊断主要依靠病史、临床体征、实验室检查和影像学检查。根据美国风湿病协会（American College of Rheumatology, ACR） 1988年制定的RA诊断标准，X线平片是评价RA的基础检查方法。平片能够显示病变晚期的骨质侵蚀和关节破坏，却无法显示早期滑膜炎症和骨髓水肿。MRI具有优越的软组织分辨率，能够任意方位成像以显示关节的整体结构，在显示病变早期的滑膜炎症、腱鞘炎、骨髓水肿、软骨和骨的破坏方面都具有明显优势，Gd-DTPA增强扫描还能够显示增生的滑膜组织并对滑膜组织的类型进行评估^[1]。因此在诊断早期RA方面，MRI较X线检查具有无可比拟的优势^[1,2]。

       滑膜增生和滑膜炎作为RA的基本病理改变，在疾病早期诊断中有非常重要的价值。有学者^[2]认为若临床怀疑早期RA，但MRI上小关节无明确滑膜炎证据，则RA诊断依据不足。根据RA的影像学诊断标准，滑膜炎所致小关节尤其是近侧指间关节旁软组织梭形肿胀是RA的典型早期X线表现。但X线的软组织分辨率较差，无法直接显示增厚的滑膜组织，只有当炎症导致明显软组织肿胀时才有阳性表现。Lindegaard等^[3]的研究结果显示，在MRI显示滑膜增生的病例中，有51％的患者临床体检和X线检查为阴性。本组病例中，94.3％的患者在初诊MRI图像上表现为滑膜增生和滑膜炎。此外，静脉注入Gd-DTPA后，增厚的滑膜呈快速显著强化，能够更清晰地显示滑膜增生的程度和范围，并与关节液等邻近组织结构进行区分^[1,2,3,4]。

       对35例早期RA患者的MR图像进行分析后，我们发现腱鞘炎也是RA较为常见的早期表现之一，这与文献中报道一致^[1,2,4]。就本组病例而言，以尺侧伸肌腱腱鞘受累最多见，并可同时累及多个腱鞘。MRI表现为腱鞘明显增厚且显著强化或腱鞘内积液，MR增强检查能够显示增厚的滑膜，而T2W脂肪抑制图像对腱鞘积液较为敏感。文献报道^[2]，手腕关节肌腱也可受累，表现为肌腱变性、肌腱炎甚至肌腱断裂等，MRI呈肌腱信号不均匀增高或连续性部分或完全中断，但本组资料中未见明确肌腱炎病例。

       随着病变的进一步发展，滑膜组织侵入骨质即发生骨质破坏。当骨质破坏发生时，关节功能的损害已经不可避免。研究表明^[4]，血管翳和关节软骨界面产生的胶原酶是骨质侵蚀的重要原因，还与类风湿因子、C反应蛋白和血管内皮生长因子的血清水平相关。常规X线检查只能在骨质侵蚀达到一定程度时才能够显示，MRI的诊断敏感性较高，较常规X线检查和CT更早地检出骨质破坏^[5]。Klarlund等^[6]报道，CT或MRI可分别显示X线不能显示的腕关节侵蚀病变，41例RA患者中，MRI共检出261个骨质侵蚀灶，而传统X线片仅显示了85个病灶，证明了MRI的高敏感性。柴维敏等^[7]认为MRI对RA患者骨质破坏的检出率明显优于传统X线检查，并且MRI可以检出更小的骨质破坏病变。本组资料中，约71.4％的早期RA患者存在不同程度的骨质破坏，MRI共检出27个骨质破坏灶，明显优于平片，与文献报道相一致。骨质破坏MRI表现为局部骨皮质信号中断和骨质缺损，T1WI上呈低信号，T2WI上呈低或稍高信号，注入对比剂后由于缺损区血管翳结构的存在可见强化，薄层3D梯度回波序列图像上显示更为清晰。就手腕关节而言，头状骨、三角骨、月骨、第二掌骨和第三掌骨的桡侧、第五掌骨的外侧是最常见的部位^{[1,2,4,5,8,9,10]}，本组中以头状骨最多累及，这可能与腕关节病例较多有关。还有学者认为并非所有MRI显示骨质侵蚀的病灶均为真正的骨质破坏，不匹配的比率可达10%～15%，这可能是骨髓水肿、部分容积效应、阅片者的误差甚至正常变异等因素所致^[3,8]。

       骨髓水肿也是早期RA表现之一，提示骨髓炎症的存在，可能与骨邻近的滑膜炎相关^[2,6]。T2W脂肪抑制图像显示骨髓水肿最为敏感，表现为边缘模糊的高信号影。骨髓水肿可单独发生，也可发生于骨质破坏灶的边缘，本组病例中所有骨髓水肿均为后者，可能与病例数较少有关。McQueen等^[11]进行MR动态增强扫描，结果显示骨髓水肿是骨质侵蚀的前奏，并且对预后影响很大，若疾病早期骨髓水肿被很好的治疗，则不会有后遗症，若水肿持续存在，则骨小梁发生破坏，进一步发生骨侵蚀。

       综上所述，MRI不仅较传统X线平片更早、更多地检出滑膜、腱鞘和骨的改变，更以其高敏感性、优良的软组织对比及断层成像的特点有助于RA的早期诊断和治疗。随着风湿病学临床试验结果测量（OMERACT）即类风湿性关节炎MRI半定量评分系统的进一步发展，MRI还能够对疾病的状态、药物治疗疗效以及疾病的未来进展进行很好的评估^[12,13,14]。尽管MRI的检查费用较高，但作为一种敏感性和特异性相对较高的无创检查方法在RA的早期诊断中有很高的应用价值。