乳腺MRI是检出、诊断及鉴别诊断乳腺疾病的重要工具，只有充分了解它的适应证、优点及局限性，才能在临床运用中最大限度发挥其作用，体现其价值。本文将从以下几个方面阐明乳腺MRI随访在乳腺癌的诊断及疗效评估中的应用价值。

1　MRI随访在乳腺癌前病变及乳腺癌早期诊断中的价值（见图1）

       乳腺癌前病变的研究在乳腺癌的早期诊断和治疗中有重要意义。现在公认的乳腺癌前病变有：①小叶及导管不典型增生；②柱状上皮不典型增生；③小叶原位癌；④乳头状病变；⑤异常增生放射状瘢痕。从癌前病变转变为癌是一个较长时间的逐渐发展过程．若能在癌前病变中早期发现乳腺癌，将大大提高乳腺癌患者的预后。乳腺MRI较常规影像检查手段敏感性高，在中晚期乳腺癌诊断中的较高价值已得到公认，但其在乳腺癌前病变和乳腺癌的诊断及鉴别诊断上的价值，目前尚无定论。现通过最近病例数较大的回顾性和前瞻性研究，对其价值进行具体了解。

       Carbognin等^[1]回顾性分析106例（98例由MRI检查发现并行MR引导下真空穿刺活检，病理为浸润癌、原位癌或非典型增生）偶然发现的乳腺病变后得出结论：MR引导下真空穿刺活检可以为临床触诊阴性且仅在MRI上表现为异常的病变提供准确的活检组织（包括病变小于1 cm的病变）。Pediconi等^[2]对193例（32例穿刺病理证实为交界性病变，并均在穿刺后1~3周进行了对比增强MRI检查）病变进行前瞻性研究，得出MRI诊断细针穿刺病理证实为交界性病变中恶性病变的敏感度、特异度、准确度、阳性和阴性预测值分别为88%、92%、91%、78％和96％，认为若乳腺MRI检查未发现异常或可疑异常病变者，建议进行MRI随诊而不应采取外科手术。但Crystal等^[3]对161例进行MR引导的真空穿刺活检病理结果进行回顾性分析，将穿刺病理与手术病理对照，发现穿刺病理对于以下病变均存在低估问题：小叶内瘤变50%(4/8)、非典型顶浆腺化生100%(5/5)、非典型导管增生50%(3/6)；对良性乳头状瘤病和放射状瘢痕穿刺病理可以做出正确诊断；穿刺病理低估与非低估病变的MRI影像特征（形态、体积、和血流动力学表现）之间的差异无统计学意义。故认为：所有MR引导的真空穿刺活检结果为高危病变的患者均应该进行外科切除手术。

       Strigel等^[4]将482例中MRI检出的61例可疑病变得到的穿刺病理与手术病理、MRI表现进行对照分析后认为：乳腺癌前病变发展为恶性病变时无显著的MRI影像预测征象，又因为约31％的病例可能为浸润性癌或导管原位癌，其在穿刺病例中常误诊为癌前病变，所以凡是MR可疑并经穿刺病理证实为高危病理组织的患者（包括非典型导管增生、非典型小叶增生、小叶原位癌、放射状瘢痕等），均建议进行外科手术。

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图1  女，39岁，乳腺导管内乳头状瘤，导管上皮增生及不典型增生
Fig 1  Female, 39 years old, pathology: intraductal papilloma and atypical hyperplasia. The lesion located in the upper outer quadrant of right breast. MRI vibrant dynamic contrast shows that the lesion’s margin is spiculate and TIC is II type.

2　MRI随访在诊断复发性乳腺癌中的价值（图2）

       乳腺癌术后治疗后有不同程度的复发风险，术后定期随访是早期检出肿瘤局部复发和远处转移的关键。下文将通过对10年来的具有代表性文献的回顾，来准确定位MRI随访在诊断复发性乳腺癌中的应用价值。

       早在1990年，Moore等^[5]对35例乳腺癌术后放疗后行MRI检查的患者进行研究后认为MRI对于鉴别诊断乳腺癌术后肿瘤复发和放射性瘢痕是可行的，较临床查体能提供更多更好信息，以便采取合理的治疗措施。1993年，Heywang-Kobrunner等^[6]对62例患者的77个（17个有组织病理结果、60个经临床或乳腺X线摄影随访至少24月）病灶进行研究发现：术后放疗后9个月内，MRI无法鉴别术后纤维化和肿瘤复发，因两者都明显强化；术后放疗后第10~18个月，纤维化的强化程度明显减低，而所有复发肿瘤均表现为弥漫或局限性强化，MRI均能正确诊断。因此，Heywang-Kobrunner等认为乳腺癌术后放疗后9个月内的随访不建议进行MRI检查；在第9~18个月时，建议进行MRI随访（仍有1/3的病例不能鉴别是复发或是纤维化）；18个月后，MRI基本全部正确鉴别纤维化和肿瘤复发，应作为常规随诊手段。

       1995年，Bone等^[7]对83例乳房局部切术后假体再造并行MRI随访的乳腺癌患者进行回顾性分析，将MRI结果和体格检查、乳房X线摄影及组织病理学进行对照研究发现：随访中检出复发肿瘤，MRI要优于临床触诊和乳房X线摄影，尤其是复发灶贴近胸壁的患者；MRI发现多灶乳腺癌较敏感，但当复发肿瘤过小或某些特殊病理类型会给MRI诊断带来困难，导致病变漏诊。同年，Gilles等^[8]对61例进行MRI检查的乳腺癌术后患者进行研究后得出结论：MRI是诊断乳腺癌术后肿瘤复发惟一可靠的方法。

       1998年，Viewheg等^[9]对207例乳腺局部术后放疗后随访中进行MRI检查（40例在放疗后0~12月、167例在12月后）的患者进行研究发现：在放疗后的一年内，MRI检查不能提高鉴别肿瘤复发和术后纤维化的准确性，因为在此时间窗内术后复发和放疗后改变均表现为明显强化，甚至部分为早期强化或环形强化，所以两者之间的鉴别几乎不可能。12个月之后，术后改变的强化程度明显降低，MRI诊断肿瘤复发的准确性明显提高，从而能在较早期阶段发现肿瘤复发。Muuller等^[10]的研究也得出了相似的结论：在放疗结束后的1年时间内，MRI可以一定程度提高诊断乳腺癌复发的准确性，但在1年之后的随访中，MRI诊断肿瘤复发的敏感度几乎达100%，特异度上升至>90%。

       2002年，Aichinger等^[11]对40例乳腺癌术后随访患者进行研究，所有患者经临床触诊、乳腺X线摄影和超声检查均无特异性改变，均在放疗后1年或以上进行MRI检查。MRI检出复发性乳腺癌的准确性为95%，敏感度100%，特异度88.8%，假阳性5%，阴性预测值为100%。从而得出结论：动态增强MRI能较准确诊断肿瘤术后复发，其较高阴性预测值在乳腺癌术后治疗后随访中具有较高价值。2006年，Preda等^[12]对93例乳腺癌保乳术后放疗后患者进行随访研究，X线和（或）超声检查怀疑有肿瘤复发的患者，进行MRI检查，将MR诊断结果与病理学结果(29例)或随访36月（64例）进行对照。结果为：MRI鉴别肿瘤复发与术后放疗后瘢痕的敏感度90%、特异度91.6%、阳性预测值56.3%、阴性预测值98.7%；MRI检出乳腺恶性病变的总敏感度、特异度、阳性和阴性预测值分别为93.8%, 90%, 62.5％和98.8%。故Preda认为：对于鉴别保乳术后放疗后局部肿瘤复发和术后放疗后改变，MRI是一种很敏感的检查方法，其较高的阴性预测值可以避免不必要的穿刺活检和外科手术。

       2008年，Guerra等^[13]对878例进行保乳手术的导管原位癌患者进行前瞻性研究后得出结论：保乳术后进行放射治疗患者的平均肿瘤复发时间是无放射治疗者的2倍多。放疗后的患者较常出现纤维瘢痕，临床触诊及乳房X线摄影对其很难做出正确诊断，导管原位癌保乳术后的患者应该进行MRI随访。但Elmore等^[14]对141例乳腺癌术后放化疗后的患者进行回顾性分析后认为：必须通过前瞻性的研究来决定哪些患者可以真正的从MRI监测中获益。缺乏标准的指南可能导致MRI的过度或不恰当的应用、不必要的随访和低的临床效益。

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图2  女，59岁，左乳癌改良根治5年左胸壁复发。MR：左胸壁皮肤增厚，VIBRANT动态增强呈结节样异常强化
Fig 2  Female, 59 years old, post-operation recurrence in the chest wall in the fifth year. MRI vibrant dynamic contrast shows that the lesions are multiple irregular nodes.

3　乳腺癌术后MRI随访与其他随访手段的价值比较

       MRI在乳腺癌术后随访中对发现肿瘤复发具有较高价值，其与其他随访手段，如临床检查、乳腺X线摄影、超声检查及PET等的价值比较如何呢？笔者对1998年以来比较经典的相关文献进行回顾。

       1998年，Drew等^[15]对105例[9例病理组织学证实为术后肿瘤复发，96例随访（中位时间341天）证实无肿瘤复发]保乳术后患者进行随访对照研究：临床触诊、乳腺X线摄影、超声及MRI等检出乳腺癌术后肿瘤复发的敏感度分别为89%、67%、100%和100%，特异度分别为76%、85%、67％和93%。Drew等认为MRI可以用来确诊或排除临床触诊及乳腺X线摄影所怀疑的肿瘤复发。同年，Kramer等也进行了类似的研究（共33例）^[16]，以上四种随访手段的敏感度分别为51%、67%、85％和91%，所有的多灶、复发乳腺癌均由MRI单独检出。但考虑到超声检查方便快捷、检出术后复发敏感度也较高，Kramer等认为超声应列为乳腺癌保乳术后的常规随访手段；对于致密型乳腺，MRI是乳腺X线摄影和超声的最好的补充手段，检出乳腺癌术后肿瘤复发具有较高的敏感性。8年后，Yilmaz等^[17]对27例乳腺癌改良根治术后放疗后患者随访研究，对比观察临床触诊、US及MRI诊断肿瘤局部复发的敏感性和特异性分别为70％和35.2%、90％和88.2%、100%和100%。故该作者也认为US和MRI较临床触诊能更好的发现乳腺癌术后局部肿瘤复发。考虑到US较MRI经济、方便，US应列为随访监测乳腺癌术后肿瘤复发的常规检查手段，若US可疑肿瘤复发，难以确诊时，进一步MRI检查，将有助于提高诊断特异度、更准确显示病灶形态和范围、更好的指导临床治疗模式的选择。

       2006年，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）的专家组^[18]对1999年版有关乳腺癌术后随访的指南进行更新，认为病史采集、体格检查和乳腺X线摄影是乳腺癌术后随访的最基本手段，乳腺MRI不推荐作为常规随访手段。指南规定：对每一个随访患者，都要有内科医生进行详细的病史采集和体格检查；在随访的前3年内，应每3 ～6个月进行一次体格检查，在随访的第4~5年，应每6~12月进行一次；对于保乳手术的患者，必须在术后第1年之内（或术后放疗后6个月）进行一次乳腺X线摄影，此后，患者一般要进行每年一次的乳腺X线摄影检查。2008年，Bahri^[19]等回顾性分析了476例乳腺癌保乳术后（切缘阴性）放射治疗后随访（中位随访时间5.4年）的患者后认为：MRI可以早期发现肿瘤复发并给复发者带来较好的生活质量，但同时MRI检查也显著增加患者的检查费用，且并不大可能提高患者的总生存率。

       但Pan等^[20]对2010年以前在MEDLINE（联机医学文献分析与检索系统）和EMBASE(医学文摘资料库)中有关US, CT, MRI或PET等随访监测乳腺癌术后疗后肿瘤局部复发的42篇文章进行Meta分析（文章入选标准：有组织学和／或至少6个月的临床和影像学随访）：US和MRI的特异度最高，分别为0.962和0.929；MRI和PET敏感度最高，分别为0.9500和0.9530；US，MRI和PET的曲线下面积分别为0.9251, 0.9718和0.9604，US分别与MRI和PET的曲线下面积之间的差异均具有统计学意义(P<0.05)，但MRI和PET的曲线下面积之间的差异无统计学意义，因而作者得出结论：MRI可能是监测并早期发现乳腺癌术后局部复发的最有效的检查手段。当MRI对病变不能定性或由于某种原因不能进行MRI检查者，FDG-PET是有益的补充。

4　MRI在不同类别乳腺癌诊断中的应用（图3）

       乳腺癌种类繁多，最常见也是比例最多的是非特殊性浸润性导管癌，约占所有乳腺癌的75%，MRI诊断该类型乳腺癌的准确性很高，已被诸多研究报道证实。但MRI在某些特殊类型的乳腺癌诊断及术前评价中的应用，报道相对较少。

       炎性乳腺癌占所有乳腺癌的1%～4%，具有早期转移倾向，预后差，尽管检查手段和诊断水平不断提高，鉴别诊断炎性乳腺癌和急性乳腺炎仍是很大挑战，因为两者在临床和影像表现上具有较多的重叠。两者典型的临床表现是乳房增大、红肿、压痛、皮温升高。两者均无特殊的传统影像学表现，在X线上表现为局限或弥漫不对称，在超声上显示为边界不清的局部低回声肿物。一些报道认为MRI有利于两者的鉴别，但另外一些文献却认为两者之间有较多形态学和血流动力学表现的重叠^[21,22]。一项回顾性大宗病例报道，对48例炎性乳腺癌和42例急性乳腺炎进行对比性研究，发现两者在增强MRI上的征象具有较多重叠，但之间的血流动力学差异具有统计学意义，尽管如此，最终准确鉴别两者还是有很大难度。目前达成共识：对于正在按急性乳腺炎治疗但不能除外合并有乳腺癌的病例，MRI随访很有必要。

       Bresser等^[23]对8篇有关隐性乳腺癌的回顾性研究进行了归纳总结：对于隐性乳腺癌患者，应常规进行乳腺MRI检查，大约2/3的患者可以找到原发灶，进而改变其局部治疗。

       目前证据不支持所有诊断为乳腺癌的患者术前常规进行MRI检查。然而在以下人群中进行MRI检查，目前来讲是有益的。新近诊断为乳腺小叶癌的患者：一些研究表明，对于该亚型，术前MRI是有益的。Mann等^[24]报道，约28％的小叶癌患者术前MRI改变了原手术方式，在没有增加乳房切除率的前提下降低了乳腺的再切除率。

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图3  女，45岁，乳腺呈多量腺体型，右乳外上象限见一不规则形肿物，边缘可见多发毛刺，伴局部腺体结构扭曲及乳头凹陷。术后病理：乳腺浸润性小叶癌
Fig 3  Female, 45 years old, pathology: breast invasive lobular carcinoma. The lesion locates in the upper outer quadrant of right bteast, with spiculated margin, MRI vibrant dynamic contrast shows that the lesion's TIC is II.

5　MRI随访在乳腺癌新辅助化疗疗效中的应用价值（图4）

       乳腺癌新辅助化疗使更多乳腺癌患者获得保乳手术的机会，然而，传统的影像学方法因不能准确的显示化疗后是否有肿瘤残存以及残存病灶的范围，导致在术前不能准确的制定手术计划，术后局部复发率较高。动态对比增强乳腺MRI检查已经显示出能更好的显示化疗后病灶残存情况的潜力。Garimella等^[25]对186例乳腺癌新辅助化疗后进行外科手术（68例为保乳手术）的患者进行随访研究（中位随访时间为30月）后得出结论：对于乳腺癌新辅助化疗后的患者，依据术前MRI检查进行保乳手术方案的制定，可以减少术后复发率。

       新辅助化疗和术后辅助化疗一样对乳腺癌的治疗有重要意义，许多研究表明，新辅助化疗后能否达到病理完全缓解（pathological complete response，PCR）是患者长期无病生存和总生存率的关键预后因素。然而，事实上，只有较少数患者能够达到PCR，大部分新辅助化疗后的患者仅能达到部分病理缓解。Nagashima等^[26]认为肿瘤的体积缩减率是预测新辅助化疗后未取得PCR患者术后早期预后的重要因素，而MRI是准确评价新辅助化疗前后体积变化的最准确的影像检查手段。

       乳腺MRI不仅能通过准确显示肿瘤体积的变化来预测和评价疗效，而且可以通过灌注加权成像、扩散加权成像以及波谱成像等多种功能成像技术，对乳腺癌新辅助化疗疗效进行早期评价和疗效预测，这已经被许多研究证实^{[27,28,29,30,31]}。

       综上所述，MRI随访在乳腺癌的诊断、术前手术方案的制定、术后肿瘤复发的检出以及乳腺新辅助化疗的疗效评价等等方面均具有重要价值。但MRI在具体的临床应用时，必须满足以下相关技术要求，才能真正有效的发挥其价值。

       附：MRI检查的相关技术要求及注意事项：MRI检查应该在传统乳腺影像检查经验丰富和具有穿刺引导设备的医疗机构进行。为了保证足够的时间、空间分辨率，建议MRI扫描议场强必须在1.0 T以上，必须采用乳腺专用线圈。扫描层厚和空间分辨率应在3 mm和1 mm以下。对比剂剂量一般为0.1 ml/kg。扫描序列通常包括平扫自旋回波T1WI、T2WI或（T2WI/FS），T1WI多期动态增强扫描（必须包括增强前蒙片），增强时采用脂肪抑制技术可以明显提高病变的显示率。如果增强时没有应用脂肪抑制技术，必须对图像进行减影后处理。检查最好在月经周期的第6~13天进行，此时正常腺体背景的强化程度最低，能最佳显示病变及病变强化特征。激素替代治疗造成正常乳腺腺体明显强化，因而导致诊断病变的特异度降低，绝经后接受周期性激素替代治疗（HRT）的妇女，最好在检查前4周停用HRT。

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图4  女，51岁，右侧乳腺癌新辅助化疗4周期。图4A~4C：VIBRANT多期动态增强三个时间点MR评价肿物大小变化情况，图4A显示第1周期化疗药物用后第3天肿物大小为3.1 cm×2.9 cm×2.8 cm，图4B显示第2周期化疗药物用后第2天肿物大小为2.0 cm×1.9 cm×1.5 cm，图4C显示第3周期化疗药物用后第1天肿物大小为1.8 cm×1.6 cm×1.5 cm
Fig 4  Female, 51 years old, invasive ductal carcinoma, with 4 circle neoadjuvant chemotherapy, has undergone 3 times MRI scan. Fig 4A-4C: VIBRANT MR imagings show that the volumes of the reast cancer at three scans points: the 3rd day post one circle chemotherapy/ the 2nd day post two circles chemotherapy/ the 1st day post three circles chemotherapy. Fig 4D: one circle/TIC: type III/peak: 2; Fig 4E: two circles/TIC: type III/peak: 3; Fig 4F: three circles/TIC: type III/peak: 3