多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是中枢神经系统常见的脱髓鞘性自身免疫性疾病。病程反复恶化与缓解，但是总的趋势为进行性加重。过去诊断多发性硬化主要依据临床表现和脑脊液检查，随着医学影像学设备的不断进步和发展，使得多发性硬化的检出和诊断准确性大大提高，MRI已成为检测多发性硬化病灶最敏感的方法^[1]。很多MRI征象也得到了更深入的理解和研究。笔者将我院经临床证实的41例脑多发性硬化病例的MRI图像进行复习和总结，就文献上提及和没有提及的MRI征象进行再认识和理解，总结如下。

1　材料与方法

       按照2010年McDonald修订版多发性硬化诊断标准^[2]，选取2009年1月至2011年3月在我院住院诊治的脑多发性硬化患者41例。其中，男18例，女23例，年龄11~52岁，病程1个月～5年。

       所有患者均行MRI平扫检查，采用美国GE公司Signa Excite HD 3.0 T高场强MR扫描仪，应用标准头部8通道线圈。MRI研究包括：轴位T1-FLAIR：TR=3196 ms，TE=7.9 ms，TI=960 ms；矢状位T1-FLAIR：TR=1750 ms，TE=8.9 ms，TI=920 ms；轴位T2-FSE：TR=5100 ms，TE=118 ms；轴位T2-FLAIR：TR=10002 ms，TE=115 ms，TI=2300 ms。其中39例患者行对比增强扫描，经静脉注射钆喷酸葡胺注射液15 ml，行轴位、矢状位及冠状位扫描。由高年资医师对图像进行系统观察。

       41例患者中有27例曾做过CT检查，并诊为脑实质不同程度的低密度病灶。

2　结果

2.1　病变部位

       41例脑多发性硬化患者病灶总数共291个。其中，位于双侧侧脑室旁白质、皮层下区以及半卵圆中心白质区者191个，位于中脑、脑桥12个，小脑半球10个；位于胼胝体8个，基底节13个，枕叶白质区33个，颞叶白质区24个。

2.2　MRI表现

       脑多发性硬化MRI表现多样，平扫及增强扫描的基本影像学表现与以往学者报道和描述的基本一致^[3,4,5]，在此不再详述。

2.3　MRI征象的再复习和理解

       (1)融冰征：78例治疗早期和缓解期患者，白质区的病灶均表现为"融冰征"（即：T1WI上病灶中心呈低信号，其外围逐渐为毛刷状稍低信号；T2WI和FLAIR病灶中心呈高信号，外围呈稍高信号）。就像一个冰孔在春暖后缓慢融化解冻一样（图1）。

       (2)膏药征：29例半卵圆中心的病灶在T2WI上表现为"膏药征"（即：病灶中心区为圆形高信号，外周布以稍高信号带，就像一贴"膏药"的形状） （图2）。膏药征与同心圆硬化并不完全相同，并不完全是同心圆样，其中央是高信号，外侧为从内向外信号逐渐变淡，中央核状的高信号不都是圆形，与外围的稍高信号缺乏明确的境界，且外围病变边缘就像是一点颜色在纸中渲染散开的表现，也不是都表现为圆形。

       (3)树征：18例位于胼胝体旁的病灶在矢状面表现为胼胝体上方线束状纵向垂直于侧脑室旁的高信号，高信号的上方冠以幔状高信号（图3），就像树冠样。其病变有"干"有"冠"，"干"垂直于胼胝体，而"冠"则基本上平行于胼胝体。

       (4)轨迹征：13例位于侧脑室枕角旁的病灶表现为一条弧线状高信号影沿侧脑室外侧伴随，其行程中穿一椭圆形结节影（图4）。

       (5)犄角征：12例病灶垂直于侧脑室壁，与侧脑室壁关系密切，无明确的分界，形如犄角（图5）。

       (6)倒逗点征：8例发生在胼胝体压部的多发性硬化，矢状位T2WI表现为"倒逗点"状高信号（图6）。

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图1  1A：轴位T1WI；双侧病灶中心为近水样低信号，从内向外信号逐渐改变，就像冰窟窿口冰融化时的改变；1B：轴位T2WI；1C：轴位FLAIR，病灶中心呈高信号，中心区信号高于外周
Fig 1  1A: Axial T1WI. The center of the lesions on both sides shows water-like signals, which changes gradually from inside to outside, just like when the ice at the entrance of ice holes is melting. 1B: Axial T2WI. 1C: Axial FLAIR. The center of the lesions shows high signals, which shows higher than the surrounding areas.

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图2  2A：轴位T1WI；2B：轴位T2WI；2C：轴位FLAIR。图2显示左侧半卵圆中心多发性硬化病灶呈椭圆形，边界清楚，中心区为圆核状长T1长T2及高FLAIR信号，核的外周环以带状稍长T1稍长T2及稍高FLAIR信号，形状类似"膏药"，以T2WI显示最佳
Fig 2  2A: Axial T1WI. 2B: Axial T2WI. 2C: Axial FLAIR. MR imagings show that the MS lesions at the center of the semi-ovales on the left are ellipse-shaped with explicit borderlines. At the center of the lesions are round nucleus-shaped long T1, long T2 and high FLAIR signals. At the outer circle of the nucleus are slight longer T1 and T2 and slight higher FLAIR signals in band shape. The whole legion looks like a "sticking-plaster", which is best presented by T2WI.

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图3  矢状位T2WI显示侧脑室体部上方脑实质内呈"树状"分布的高信号，"树干"与侧脑室壁垂直，"树冠"为散在的相互融合的病变
Fig 3  Sagittal T2WI shows high signals distributed in the shape of a "tree" in the brain parenchyma above the body of the lateral ventricle. The trunk of the "tree" is vertical to the wall of the lateral ventricle, and the crown of the "tree" consists of scattered lesions which are merged into each other.

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图4  横断面T2WI表现为右侧侧脑室枕角旁条状高信号，其贯穿一椭圆形结节，类似于一个小行星运行过程中的"轨迹征"
Fig 4  Axial section T2WI shows strip-shaped high signals beside the cornu occipital of the right lateral ventricle. It penetrates through an ellipse nodule. The sign looks like the "trajectory" along which an asteroid moves.

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图5  发生在胼胝体的多发性硬化，矢状位T2WI见病灶垂直于侧脑室壁，形成典型的"犄角征"
Fig 5  MS at corpus callosum. Sagittal T2WI shows that the lesion is vertical to the wall of lateral ventricle, which forms a typical "horn sign".

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图6  发生在胼胝体压部的多发性硬化，矢状位T2WI表现为"倒逗点"状高信号
Fig 6  MS at the splenium of corpus callosum. Sagittal T2WI shows high signals in the shape of "upside-down comma".

3　讨论

       多发性硬化主要见于双侧侧脑室旁白质、皮层下区以及半卵圆中心白质区。多发性硬化脑内病灶以白质受累为主，也可累及皮质^[6]。病理变化主要是髓鞘破坏，灶周可见淋巴细胞浸润和胶质增生^[7]。关于脑的常规MRI表现已有很多研究。"直角脱髓鞘征"是多发性硬化的特征性征象，两侧侧脑室旁为白质通道面积最大、髓鞘最密集的区域^[8]，发生在侧脑室周围的病灶多与侧脑室壁垂直^[9]，像手指一样平行脑室周围静脉放射的方向。脑室旁白质内的深髓静脉走行方向是直线性，与脑室壁相垂直，其静脉回流入室管膜下静脉。多发性硬化髓鞘破坏正是围绕着这些深髓静脉。病理学家将这种围绕静脉血管出现的脱髓鞘改变称为"Dawson's fingers"^[10]。

       MRI的信号变化能反映多发性硬化的病理变化。多发性硬化早期病理主要表现为髓鞘崩解炎性反应，此时T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈高信号，境界不清，为伴有结构损害的血管源性水肿；后期病理表现为胶质增生、瘢痕形成，此时T1WI呈较低信号，边界较清晰，提示轴索破坏，T2WI信号增高，边界清晰。

       本研究还发现了多发性硬化其他几个征象，在不同的病理阶段和病变范围表现并不完全一致。而这些征象对多发性硬化的诊断很有帮助，认识这些征象有助于提高对多发性硬化的诊断。笔者试根据病变的影像学特征对其再认识、再研究。

       (1)融冰征：这种征象主要见于多发性硬化治疗早期和缓解期，最常见。T1WI上病灶中心呈低信号，其外围信号渐变，比中心稍高，但仍为低信号；T2WI和FLAIR上病灶中心呈高信号，外围呈稍高信号，边缘模糊，就像冰窟窿口部的冰融化时的改变，融化的部分为水样，没有完全融化的则为冰激凌样松散。因此将其命名为"融冰征"。这种征象在横断面和矢状面都能见到，表现一致。融冰征也可见于颅内吸收期血肿，为其特征性表现，但是信号与多发性硬化不同。

       (2)膏药征：在T2WI上显示最清楚，T2WI呈高信号，但增高程度不同，分内外两部分，内部病灶呈高信号，周围呈带状中等程度高信号，越往周围信号越淡，即与内部病灶有信号上的差异，就象一贴"膏药"的形状。病灶在T1WI上呈低信号而中心信号更低，这种表现在组织学上是"层状"脱髓鞘，与病灶中心轴索缺失有关，或是由于胶质增生引起^[11]。膏药征与同心圆征可能是多发性硬化病灶不同病理阶段和进程的不同表现。本组病例描述成膏药征，是依据这组病例的表现而形容。可能是两种发病阶段的各自表现，提示多发性硬化的不同时间窗。笔者认为此征象可能比同心圆硬化病变更进展。两种征象的病变转归如何还待于更深入的病理和随访研究。

       (3)树征：见于矢状面T2WI，表现为胼胝体上方线束状纵向垂直于侧脑室旁的高信号，类似于"树干"；这种高信号的上方冠以幔状高信号，类似于"冠"。故称为"树征"。主要位于胼胝体旁。

       (4)轨迹征：主要见于侧脑室枕角旁，病灶表现为一条弧线状高信号影，沿着侧脑室外侧走行，其行程过程中会穿过一椭圆形结节影。其表现类似于一颗小行星的运行轨迹，其轨迹的影像越往远处越淡，很有特征性。可能代表病变沿着枕角旁结构蔓延，其发展模式与发生在侧脑室旁的病变不同。

       (5)犄角征：主要见于胼胝体部位的病灶，矢状位T2WI显示最佳，病灶形态类似于"犄角"，垂直于侧脑室壁，与侧脑室壁关系密切，分界不清，形成典型的"犄角征"。

       (6)倒逗点征：见于矢状位T2WI，表现为胼胝体压部"倒逗点"状高信号，提示病变有沿着胼胝体向前发展的倾向。

       对这些多发性硬化的MRI征象进行再复习再研究可能会对多发性硬化的不同病程和诊断时间窗及治疗时间窗的优化有较大帮助，应该引起我们的关注。